При выборе Стартовой Адекватной Терапии в расчет принимаются:
• Особенности пациента: локализация, степень тяжести инфекции, врачебный прогноз вероятности ухудшения и летального исхода.
•Локальные данные чувствительности к антибиотикам и эпидемиологические показатели: перекрытие спектра
вероятных патогенов (по имеющимся локальным данным).
•Дозирование и продолжительность стартовой антибактериальной терапии: обеспечение достаточной
концентрации препарата в месте инфекции и хорошая переносимость пациентом.
• Комбинированная или монотерапия: выбранный стартовый
антибиотик должен быть достаточен по спектру, не вести к росту резистентности и иметь потенциал синергидного действия на случай необходимости.
Каким пациентам Эмпирическая
Терапия Широкого Спектра может дать преимущества?
Пациенты с жизнеопасными инфекциями,
например, с такими, как:
•Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП)
•Госпитальная пневмония (ГП)
•Инфекции кровотока
•Внегоспитальная пневмония тяжелого течения
•Менингит
Стартовая “неадекватная терапия” у
критических пациентов с тяжелыми инфекциями
Заблуждение
•Есть время начать с одного режима терапии, а затем, при необходимости, сменить на более широкий по спектру (эскалация).
Факт
•К росту летальности приводит неадекватность стартовой антибактериальной терапии.
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.
Неадекватная Стартовая Терапия ВАП
Kollef 98 |
|
|
73% |
|
Luna 97 |
|
|
68% |
|
Alvarez-Lerma 96 |
|
34% |
|
|
Rello 97 |
24% |
|
|
|
0 |
20 |
40 |
60 |
80 |
|
% пациентов, получивших Неадекватную Стартовую |
|
||
|
|
Терапию |
|
|
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.
Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.
Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.
Летальность, ассоциированная с Неадекватной Стартовой Терапией у критических пациентов с тяжелыми инфекциями в ОРИТ
Alvarez-Lerma,1996
Rello, 1997
Kollef, 1999
Kollef, 1998
Ibrahim, 2000
Luna, 1997
Адекватная стартовая терапия
Неадекватная стартовая терапия
Летальность*
0% |
20% |
40% |
60% |
80% |
100% |
*Летальность, упомянутая как общая или связанная с инфекцией
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146-155.
Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474
Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.
У больных ВАП отмечается дополнительная заболеваемость и летальность
ВАП приводит:
•к 32.3% повышению относительного риска смертности
•к значительному увеличению сроков госпитализации (19 или 14 дней, p<0.001)
•к тенденции более длительного пребывания в ОРИТ по поводу инфекций, вызванных патогенами высокого риска (9.1 или 2.9 дней)
Heyland DK. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249-1256.
Внастоящее время - в Эру Резистентности
-препараты не следует удерживать в статусе “резервных”
•Имея дело с тяжелым пациентом, начинайте с адекватного стартового эмпирического режима терапии (например, с имипенема).
•Используйте полученные микробиологические данные и клинический ответ пациента в качестве основания для фокусировки терапии (де-эскалация), укорочения курса терапии или ее окончания.
ВЫВОДЫ
Стартовая неадекватная терапия:
• приводит к росту летальности у пациентов с тяжелыми инфекциями.
Адекватная стартовая терапия:
•означает начало лечения с антибиотика широкого спектра, с последующей фокусировкой на основании клиничских и микробиологических данных. Не следует удерживать в резерве антибиотики широкого спектра.
•Должна базироваться на стратификации больных, локальных данных по эпидемиологии и антибиотикочувствительности.
•Означает адекватность препарата, режима дозирования и продолжительности лечения.
Антимикробная терапия
Практика - ренессанс «старых» антибиотиков
•Ни одного антибиотика среди 89 одобренных новых лекарственных средств (2002 г)
•Среди 506 новых лекарств, разрабатываемых крупнейшими компаниями, только 6 антибиотиков (2004 г)
•Ренессанс «старых» антибиотиков: полимиксины, фосфомицин, фузидин, хлорамфеникол, нетилмицин, ко- тримоксазол, рифампицин
ИНФУЗИОННАЯ
ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
Назаров И.П. Проф., академик РАЕН
Красноярский государственный медицинский Университет
2010 г