ДЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ (обязательно

контроль осмолярности . т.к. перепады осмолярности наиболее опасны для больного).

-осм. До 310 мосм/л – манит, гдицерин, альгурин (10% р-р альбумина + 20% р-р глицерина - 1:1);

-осм. 330-340 мосм/л – манитол 0,5-1,5 г/кг, глицерин 10% - 0,5 г/кг, глимарит (100 г глицерина + 100 г монита + Н2О до 1 литра).

Снижение ликворного давления (препараты снижающие ликворопродукцию, дренирование боковых желудочков мозга).

Удаление органики.

Адекватная гемостатическая терапия (антикоагулянтная терапия при тромбозах, обязательна санация ликворных путей).

3. Профилактика дислокации мозга: управление перфузионным давлением, ЦВД, в/черепным Р, адекватный газообмен.

•4. Улучшение мозгового кровообращения: обеспечение адекватного PaO2 и PaCO2, применение гемодиллюции, управляемая гипокоагуляция, использование препаратов улучшающих мозговой кровоток.

•5. Снижение потребности мозга в О2: адекватная Седация во время ИВЛ, гипотермия, ГБО, использование антигипоксантов, нейровегетативный блок.

•6. Адекватная коррекция ВЭБ с позиции осмолярности.

•7. Борьба с нейроинфекцией: а/б, ликвородренаж, ликворосорбция.

•8. Коррекция эндотоксикоза.

МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

1.Активация двигательной активности (центральные нейромедиаторы) – L-DOFA (в отличие от допамина – проникает через ГЭБ)

2-10 мг\кг\сут.

2.Стимуляция окислительно-восстановительного потенциала мозга (антигипоксанты)

- пирацетам - 30-100 мг\кг\сут,

- ГОМК - до 100 мг\кг\сут, - гутимин - 10-15 мг\кг\сут,

- цитохром – С 2-8 мг\кг (п\пок – кровоизлияние в мозг) Применяются с первых часов п\реаним. Болезни при

наличии стабильной гемодинамики.

3. Подавление САС: пирроксан 0,4-0,6 мг/кг, дроперидол, галоперидол пантогам (п/показания – тенденция к вялой коме и неустойчивая гемодинамика).

4.Блокада ПОЛ и протеолиза: токоферол до 20мг/кг, барбитураты до 15 мг/кг, унитиол, супероксилдисмутаза 10-40 мг/кг, антиоксиданты (клофелин, даларгин, мексидол, цитофлавин, кортексин и др.)

Применять с первых часов.

5.Активация синтеза протеина: ретаболил, нерабол 0,1 мг/кг (с первых часов) – обязательно д.б. адекватное поступление аминокислот. Противопоказания: декортикационная и децеребрационная ригидность, подозрение на кровоизлияние.

6.Подавление мозгового эндотелиоза: солкосерил 2-10 мл, актовегин (обязательно учитывать что бы ИКП обеспечивался на должном уровне). Противопоказания – подозрение на кровоизлияние.

7.Подавление активности парасимпатического звена ЦНС: амизил 0,02-0,08 мг/кг. Противопоказания – глубокая кома, нестабильная гемодинамика.

8.Коррекция аммиачной энцефалопатии: глютаминовая кислота до 50 мг/кг. Противопоказания: децеребрационная ригидность, печеночная, почечная недостаточность, в/чер. кровоизлияния.

Стартовый протокол лечения постреанимационной болезни мозга

1.Адекватная респираторная поддержка: min PIP, PEEP – 0 или не >3-5 см H2O, I : E – 1 : 1,5, 1 : 2, плато не применять, PaCO2 – 35 mmHg, PaO2 > 150-120 mmHg в течение первых 2-3 часов, гипервентиляция противопоказана в течение 10-12 часов.

2.Контролируемая артериальная гипертензия

(первые 5-10 мин.). САД 180-200 mmHg. Далее 130-150%

кнорме.

3.Барбитураты (первые 2-3 часа) тиопентал, фенобарбитал в дозе 10-30 мг/кг (методом титрования на фоне допамина).

4.Иммобилизация мозга (первые 2-3 суток) морфин 0,02-0,2 мг/кг/час, промедол 0,05-0,5 мг/кг/час (в среднем 1- 4 мг/час), до уровня миоза – показатель эффективности.

5.Тотальная миорелаксация (недеполязующие миорелаксанты).

6.Управляемая гемодилюция, и гипокоагуляция (Ht – 25-30%, свертываемость крови в 1,5-2 раза > нормы).

7.Коррекция судорожной готовности (по ЭЭГ) – фенитоин 3-4 мг/кг/мин., седуксен, оксибутират, тиопентал

8.Краниоцеребральная гипотермия, первые 10-12 часов, t – 32-34 гр C (внутрений слуховой проход).

9.Контроль и коррекция внутричерепной гипертензии.

ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ (лечение по стадиям)

I стадия первичной гипоперфузии мозга.

-восстановление сердечного ритма,

-стабилизация АД, улучшение микроциркуляции.

1.Гепарин – 150 ед/кг болюс, затем 5-7 ед/кг/час в/в. Фраксипарин – 150 – 200 ед/кг болюс, поддерживающая доза 5 ед/кг/час.

Контроль по фактору Виллебранта (n - 100-120), если

>200 – терапия не эффективна.

2.Метод управляемой нормотензии. АД сист. до

140-150 mmHg (если нет угрозы паренхиматозного кровотечения, если есть то 120-130 Hg).

Допамин – 5-10 мкг/кг/мин + Норадреналин 0,1-0,2 мкг/ кг/мин.

3. Иммобилизация мозга (для повышения усвоения О2) Морфин (4 мг/час в течение первых суток) – снижает ВЧД, главный

показатель эффективности – сужение зрачка. У детей 1-1,5 мг/кг/сут. Барбитураты стартовая доза 5-10 мг/кг, затем 1-2 мг/кг/час.

4. ИВЛ (обязательна, до стабилизации неврологического статуса) в данной стадии отека мозга нет – нужна нормовентиляция (контроль по

газовому составу крови), PaCO2 - 30-35 mmHg.

5. Гипотермия ниже 32-34 гр С для мозга опасна, следовательно температура в наружном слуховом проходе не ниже 32-34 гр С (первые 10-

12 часов).

6. Подавление эндотелиоза – актовегин 400 мл 10%

р-ра/сут. т.е. 40 г для взрослого человека (малые дозы не эффективны).

7. Интракаротидное введение охлажденных растворов (20 гр. С) - реополиглюкин 10 мл/кг.

8. Антиоксиданты:

-Супероксиддесмутаза (человеческая – 1,5 тыс $, бычья (осотоин) только в/м – выраженные аллергические реакции. Способ введения – тест-доза 0,1 мг/кг в мягкие ткани плеча, если нет аллергич. реакций то 0,25 мг/кг каждые 12 часов, желательно

впервые 3 суток, позже нет смысла. Хороший уборщик водородных радикалов. (С-Пб)

-Фридокс (тириозар), в/в, можно при геморрагических инсультах, 1-1,5 мг/кг – детям, взрослым до 100 мг/сут не более.

Если этих препаратов нет!

-Цитохром С (цитомак), в/в, но лучше в/м (аллергия), доза 5- 10 мг/кг каждые 8 часов (восстанавливает клеточное дыхание) на 2-3 сутки эффективность резко падает.

-Унитиол 5-10 мл/кажд. 8 часов, детям – 0,2-0,5 мл/кг.

-Vit E (токоферол) эффективная доза - 6 г. Масляный раствор ?

-Эмоксипин

- Мексидол – синтетический антигипоксант с

антиоксидантными свойствами, мембраностабилизатор, церебропротектор, адаптоген, повышает активность СОД.

Максимальная эффективность первые 3-4 дня. Показания: ишемия, гипоксия головного мозга,

нарушение мозгового кровообращения, ЧМТ, стрессовые ситуации, интоксикация (алкогольный делирий), эпилепсия, острые гнойно-воспалительные процессы брюшной полости (деструктивный панкреатит, перитонит).

Острое нарушение мозгового кровообращения: 200 - 400 мг х 2 р/сут – 10-15 дней (важно на

догоспитальном этапе); 200 мг х 1 р/сут – 10-15 дней;

Далее таблетированную форму - 0,25-0,5 г/сут в 2-3 приема, 4-6 недель.