•Парез взора (невозможность осуществлять

сочетанные движения глазных яблок в стороны, вверх или вниз) м.б. связан с повреждением иннервационных систем глазодвигательных нервов с вышележащими отделами мозга.

•При выраженном угнетении сознания может наблюдаться еще один патологический глазодвигательный феномен – «плавающий» (блуждающий) взор. Плавающий взор позволяет судить об относительной сохранности структур среднего мозга и покрышки полушарий - иногда наблюдается при обширных поражениях лобной и затылочной долей.

•Уменьшение выраженности этого феномена говорит об эффективности реанимационных мероприятий, его усиление – весьма плохой прогностический признак.

Различное стояние глазных яблок

1. Центральное положение (оценивается величина зрачка) ОЦ – «+», ОВ – «+» - это двустороннее поражение мозга.

2. Глазные яблок ушли вправо и не возвращаются в исходное положение

ОЦ – «+», ОВ – «+» - это поражение лобной доли.

3. Глазные яблоки ушли вправо или влево, но ОЦ и ОВ рефлексы – отр. – это поражение моста мозга.

4.Глазные яблоки расположены центрально, но смотрят вниз

–это средне-мозговой синдром (учитывается величина зрачков). Проверяется вертикальный рефлекс (сгибание головы к груди), при отсутствии движения глазных яблок – это органическое поражение головного мозга, а если движения глазных яблок сохранены – это гипоксическое поражение.

5. При вертикальном рефлексе появляется нистагм – повреждена покрышка.

6. При вертикальном рефлексе не содружественная реакция движения зрачков – структурное поражение ствола мозга.

В случаях, когда полностью исключается травма шейного отдела позвоночника, о степени угнетения функции ствола мозга можно судить путем исследования окулоцефалического (ОЦ) и окуловестибулярного (ОВ) рефлексов.

Окулоцефалический рефлекс в норме заключается в

том, что при повороте головы в сторону взор уклоняется в противоположную сторону. Нарушения функции ствола характеризуются феноменом «глаза куклы»

-при повороте головы в любую сторону взор остается -фиксированным по средней линии.

Различают – вертикальный и горизонтальный рефлексы.

Окуловестибулярный рефлекс

(предварительно убедиться в целостности барабанной перепонки).

Голову приподнимают под углом 20-30 град. (для достижения более быстрого эффекта). Шприцем через катетер в наружный слуховой проход вводят 10-15 мл воды (15-20 град С.). В норме это вызывает появление нистагма, направленным в сторону

раздражения.

При отклонении глазного яблока с одной стороны – поражение мозга с противоположной стороны (подтверждение

топики).

Во время исследования данных рефлексов исключить: антибиотики, барбитураты, релаксанты, депрессанты, ГОМК

(ложное исчезновение рефлекса).

Если эти рефлексы положительные, то это подкорковая кома, но ствол живой. Если отрицательные – плохой прогностический

признак.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Проверяются реакции на болевые раздражения (интенсивное надавливание на ногтевое ложе, грудину).

Выделяют 3 главных вида реакций:

1. Декортикационная ригидность – когда превалирует тонус сгибателей рук и разгибателей ног (т.е. верх – «+», низ – «-»),

руки сжаты, а ноги разогнуты (больной препятствует разгибанию рук) – чаще подкорковая кома.

Декортикационная ригидность это с точки зрения двигательных реакций, прогноз может быть благоприятным. 2. Децеребрационная ригидность (более тяжелая степень двигательных расстройств). Превалирует тонус разгибателей как верхних, так и нижних конечностей.

3. Опистотонус (клонические судороги) больной изгибается особенно при нанесении раздражения.

-Апаллика – больной без коры (Апаллический синдром).

-Полная мышечная атония – поражен ствол мозга (но мозг не должен быть загружен лекарствами).

ВКЛИНЕНИЕ МОЗГА

(встречается довольно часто, не только в большое затылочное отверстие)

1. Транстенториальное (центральное), межуточный мозг смещается в заднюю черепную ямку (диффузное поражение мозга чаще после реанимационных мероприятий).

Причины: 1) резкое прогрессирование отека мозга;

2)гидроцефалия,

3)двусторонние процессы полушарий,

4)односторонний процесс лобной доли,

5)осложнения дегидратационной терапии и люмбальных пункций.

СТАДИИ: 1) Диэнцефальная.

-тахипноэ (не связанное с инфекцией легких) на ИВЛ определить не возможно,

-глазные яблоки занимают центральное положение, ФР – «+»,

-рефлексы «куклы» с обеих сторон,

-декортикационная ригидность.

• 2) Синдром поражения среднего

мозга

• - выраженное тахипноэ,

• - зрачки умеренно расширены, ФР – отр.,

• - рефлексы «куклы» резко угнетены или

отсутствуют,

•- децеребрационная ригидность.

•При 1 и 2 стадиях возможен благоприятный исход.

3) Стадия продолговатого мозга.

•- брадипноэ – остановка дыхания,

•- фиксированные зрачки, мидриаз, ФР – отр.,

•- рефлекс «куклы» - отр,

•- мышечная атония.

2. Боковое вклинение мозга

(вклинение 3 пары ЧМН на уровне боковых отделов, чаще при ЧМТ).

1.Ранняя стадия:

-тахипноэ,

-внезапная анизокория, ФР – отр.,

-рефлекс «куклы» - «+»,

-двигательная реакция на болевые раздражители

–контрлатеральная декортикационная ригидность.

2.Поздняя стадия:

-дыхательная недостаточность прогрессирует,

-мидриаз, ФР - «-»,

-рефлекс «куклы» на стороне поражения

выпадает, - декортикационная ригидность – далее

децеребрационная ригидность и смерть.

Качественная оценка нарушения

сознания (по Jennett)

1.ОГЛУШЕНИЕ (сомноленция) – угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и

снижения собственной психической активности.

2. СОПОР – глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и др. раздражители. Возможно выведение больного из этого состояния на короткое время.

3. КОМА – полное выключение сознания. Характерна не разбудимость – невозможность выведения больного из этого состояния с появлением каких-либо признаков психической

активности.

Кома умеренная (кома I) – сохранена реакция больного на болевые раздражения. В ответ на них могут появиться сгибательные и разгибательные движения дистонического характера. Защитные двигательные реакции не координированы. На боль больной не открывает глаза. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны. Повышены рефл. орального автоматизма и пат-е стопные рефл.

Кома глубокая (кома II) – Характеризуется отсутствием каких-либо реакций на любые внешние раздражения, разнообразными изменениями мышечного тонуса (от горметонии до диффузной гипотонии с диссоциацией по оси менингеальных симптомов в виде исчезновения ригидности затылка при остающемся симптоме Кернига), снижением или отсутствием рефлексов без двустороннего мидриаза, сохранением спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.

Кома терминальная (кома III) - определяется двусторонним фиксированным мидриазом, диффузной мышечной атонией, выраженными нарушениями витальных функций, расстройствами ритма и частоты дыхания, апноэ, резчайшей тахикардией, АД – критическое или не определяется.