Дефекты оказания помощи раненым

на этапах медицинской эвакуации.

Выделяют три группы дефектов: организационные, диагностические и лечебно-тактические.

Основными дефектами на догоспитальном этапе являются: отсутствие транспортной иммобилизации, неправильное наложение жгута, передозировка наркотических анальгетиков, отказ от введения антибиотиков, отсутствие информации о выполненных мероприятиях.

Основные дефекты на этапе квалифицированной помощи: нерациональная общая терапия (отсутствие предоперационной подготовки, восполнения кровопотери, коррекция нарушений гомеостаза); чрезмерная ПХО, неадекватное дренирование раны; глухой шов раны с оставлением салфеток в ране; декомпрессивная чрезкожная лампасная фасциотомия; отказ от подкожной декомпрессивной фасциотомии при нарастающем отеке сегмента конечности; необоснованные оперативные вмешательства и расширение показаний к внутреннему остеосинтезу; неполноценная иммобилизация конечности; нерациональная антибиотикотерапия.

ПХО сводится к рассечению, в достаточном объеме, поврежденных тканей и струйному (под давлением) промыванию раны с удалением инородных тел. Чрезмерная ПХО, также как и ее полное отсутствие, вредна с той точки зрения, потому что происходит удаление свободных костных отломков, которые потом могут быть гистобластическим потенциалом для консолидации огнестрельного перелома. Исследованиями кафедры ВТО доказано, что чрезмерная хирургическая обработка способствовала увеличению риска инфекционных осложнений при диафизарных переломах костей предплечья с 14% до 21%.

Микробный фактор имеет решающее значение в развитие воспалительного процесса.

Бактеpиологическое исследование отделяемого из свищевых ходов и гнойных pан, у больных с огнестpельным остеомиелитом в клинике ВТО показало, что монокультуpа в отделяемом отмечена у 62,3%. Наиболее часто встречался стафилококк – 67,5%, из них золотистый у 52,9%, эпидермальный – 4,6%, в 21,4% выделена синегнойная палочка, в 11,4% – протей, энтеробактерии встречались у 10% исследуемых.

Более чем у одной трети пострадавших в раневом отделяемом обнаружена полимикробная флора (37,7%). Наиболее частое сочетание микроорганизмов – стафилококк и синегнойная палочка (23,8%).

5 группа Неспорообразующие анаэробные бактерии и грамположительные палочки - 5,7% - пептострептококки - 2,6%

В патогенезе огнестрельного остеомиелита можно выделить три

звена: первичный некроз костных отломков, нарушение кровоснабжения, вторичный некроз кости

Снижение резистентности организма. Нарушение реологии и свертываемости

крови.

Микробный фактор

Остеомиелит

Огнестрельный остеомиелит является следствием огнестрельного перелома, осложнением и продолжением раневого процесса. Инфекция при огнестрельном остеомиелите развивается в отломках и в костных осколках. Костный мозг инфицируется, но на протяжении раневого канала. В большинстве случаев нагноение ограничивается зоной раневого канала. Образуется соединительная капсула, защищающая здоровый костный мозг от дальнейшего проникновения инфекции. В редких случаях, при далеко идущих трещинах, возникает возможность распространения гнойного процесса и образования абсцессов, гнойных затеков вдали от раневого канала.

Морфологическим субстратом хронического огнестрельного остеомиелита, являются секвестры, остеомиелитическая костная полость и инородные тела.

секвестр – это уже погибшая костная ткань, омываемая гноем, которая никогда не будет включена в состав костной мозоли

Различают два типа секвестров:

- образовавшиеся из свободнолежащих костных осколков некростов.

- отделившиеся от живых костных отломков в результате

длительно существующего нагноения. Они могут быть ограниченными или тотальными.

Первыми проявлениями и признаками огнестрельного

остеомиелита является отсутствие тенденции к заживлению гнойно-некротической костной раны и продолжающееся гноетечение к исходу третьей недели после ранения, рентгенологически определяемые периостальные образования и уплотнение тени костных отломков.

Выделяют две стадии в течении огнестрельного остеомиелита: острую и хроническую

Острый огнестрельный остеомиелит - это бурно начинающийся, с флегмоной костного мозга процесс, приводящий к сепсису. Развивается через 2-3 недели после ранения.