- •СОСТОЯНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ,
- •ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ (определение)
- •РАБОЧЕЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Д К А (American diabetes association, 2001)
- •КОММЕНТАРИИ К РАБОЧЕМУ ОПРЕДЕЛЕНИЮ Д К А
- •ДОСТАТОЧНЫЕ ПРИЗНАКИ ДКА
- •ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ (ДКА)
- •ГИПЕРГЛИКЕМИЯ
- •КЕТОЗ
- •ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ДИСБАЛАНС
- •ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ ПЛАЗМЫ
- •ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ
- •НЕЙРОН,
- •ЦЕРЕБРОТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ АММИАКА
- •ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ КДА
- •ЭКСТРЕННАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ
- •…ОПАСНО ПРИМЕНЯТЬ БОЛЬШИЕ ОБЪЕМЫ ЗАКИСЛЕННЫХ РАСТВОРОВ!
- ••Применение коллоидных плазмозаменителей не рекомендуется:
- •ОБЪЕМ ПЛАНОВОЙ ИНФУЗИИ
- •Схема применения инсулина при лечении ДКА у взрослых
- •Схема применения инсулина при лечении ДКА у
- •СИНЕРГИСТЫ И АНТАГОНИСТЫ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ИНСУЛИНА
- •ГЛЮКОЗА
- •pH , PaCO2 , AB
- •ПРЯМАЯ КОРРЕКЦИЯ КИСЛОТНОСТИ ПЛАЗМЫ:
- •ГИПЕРОСМОЛЯЛЬНОЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)
- •ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГГС
- •ПУСКОВЫЕ МОМЕНТЫ ЛАКТАТ- АЦИДОЗА
- •ФАКТОРЫ РИСКА ЛАКТАТ-АЦИДОЗА
- •СТРАТЕГИЯ ТЕРАПИИ ПРИ ЛАКТАТ-АЦИДОЗЕ:
- •ГИПОГЛИКЕМИЯ
- •Благодарю за внимание. Вопросы?
Схема применения инсулина при лечении ДКА у взрослых
(Царенко С.В., Цисарук Е.С., 2008)
• 1. Гликемия >30ммоль/л. Болюс 0,15ед/кг (!?).
Инфузия 0,1ед/кг·ч.
• 2.Гликемия 14ммоль/л. Инфузия 0,05ед/кг·ч.
•Удовлетворительный темп снижения гликемии 3-5ммоль/ч.
•Нецелесообразно снижение гликемии ниже 8- 12ммоль/л.
Схема применения инсулина при лечении ДКА у
детей
(Американское общество эндокринологов, 1988г. Модификация: Шмаков А.Н. и соавт., 1999)
Не вводить инсулин болюсом!
Гликемия (ммоль/л) |
Инсулин (ед/кг·ч) |
> 24 |
0,1 |
22-24 |
0,075 |
18-21 |
0,06 |
12-17 |
0,05 |
< 12 |
0,025 |
Не снижать гликемию быстрее 2,5ммоль/л в час!
СИНЕРГИСТЫ И АНТАГОНИСТЫ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ИНСУЛИНА
СИНЕРГИСТЫ: |
АНТАГОНИСТЫ: |
||
• |
Ингибиторы АПФ |
• |
Кортикостероиды |
• |
Аспирин |
• |
Диуретики (сульфонамиды) |
• |
Стероидные анаболики |
• |
Гепарин |
• |
Трентал |
• |
Барбитураты |
• |
Соматостатин |
• |
Никотиновая кислота |
• |
Сульфаниламиды |
• |
Симпатомиметики |
•ß-блокаторы
•Этанол
ГЛЮКОЗА
• ОБОСНОВАНИЕ:
а) профилактика неконтролируемого дефицита глюкозы в инсулиннезависимых зонах: нейронах, миокарде, печени при экстренной инсулинотерапии;
б) необходимость коррекции калия.
•СПОСОБ: Начало инфузии при гликемии 18ммоль/л
(NB! у детей при любом уровне гликемии)
•Дозировка глюкозы в первые сутки 2,5-3г/кг (0,1-0,125г/кг·ч).
Обеспечение калием: 2ммоль К+/5г глюкозы.
• NB! Используется концентрат глюкозы (40%),
не используются 10-5% растворы!
pH , PaCO2 , AB
Метаболический ацидоз, компенсаторный респираторный алкалоз
ПРЯМАЯ КОРРЕКЦИЯ КИСЛОТНОСТИ ПЛАЗМЫ:
•При pH<7,1 (6,8): Натрия бикарбонат 8,4% (1мл=1ммоль): V(mmol)=0,2 ∙BE∙M(kg).
Для детей коэффициенты внелегочной воды: 0,4 до года; 0,3 до 5 лет.
•ТНАМ 3,66%: V=BE∙M. Повторное введение через 72 часа.
ГИПЕРОСМОЛЯЛЬНОЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС)
•Гиперосмоляльное гипергликемическое состояние – форма декомпенсации сахарного диабета, которая сопровождается значительной гипергликемией и гиперосмоляльностью плазмы крови без существенного повышения уровня кетоновых тел.
(Kitabchi A.T. et al., 2001)
ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГГС
•1. Не применяется глюкоза в инфузии.
•2. Болюс инсулина при гликемии ≥ 31ммоль/л 0,15ед/кг. При гликемии 19-30ммоль/л – инфузия 0,1ед/кг·ч.
При гликемии 18ммоль/л - 0,05ед/кг·ч.
•3. NB! Темп инфузии инсулина для взрослых
не более 2ед/ч. Это составляет около 0,03ед/кг∙ч!
•4. У детей при гликемии ≥31ммоль/л болюс инсулина 0,1ед/кг;
далее лечение по схеме для ДКА (без глюкозы в инфузии).
ПУСКОВЫЕ МОМЕНТЫ ЛАКТАТ- АЦИДОЗА
гипоксия
гиповолемия СД ЛАКТАТ
воспаление
Лактат-ацидоз – следствие гипоперфузии и (или) тканевой гипоксии при сепсисе, шоке, ПОН.
Сахарный диабет провоцирует тяжелое течение этих состояний.
ФАКТОРЫ РИСКА ЛАКТАТ-АЦИДОЗА
•1. Пожилой возраст
•2. Интеркуррентные заболевания (сепсис, заболевания органов дыхания, ХПН)
•3. Бесконтрольное применение сульфонамидов (фуросемид), сульфаниламидов, ацетилсалициловой кислоты, парацетамола, бигуанидинов
АНТИДОТ СУЛЬФОНАМИДОВ, ПАРАЦЕТАМОЛА И
САЛИЦИЛАТОВ - АЦЕТИЛЦИСТЕИН