Этиотропная противовирусная терапия
•У больных ЦП в исходе ХГВ назначать ПВТ требуется при любом определяемом уровне виремии независимо от активности АлАТ.
•Основными препаратами в лечении компенсированного и декомпенсированного ЦП в исходе ХГВ являются энтекавир (0,5- 1,0 мг\сут), телбивудин (600 мг\сут) тенофовир (300 мг/сут) пожизненно.
Этиотропная противовирусная терапия ЦП в исходе ХГС
•В настоящее время Экспертная комиссия рекомендует использовать только безинтерфероновые ПППД- терапии (и без рибавирина) пангенотипичные схемы для ранее нелеченных лиц с наличием или без признаков цирроза
•«софосбувир / велпатасвир» или «глекапревир / пибрентасвир» для лиц с генотипом 1a, 1b, 2, 3, 4, 5 и 6. В случаях ВГС генотип 3 - «софосбувир / велпатасвир / воксилапревир».
•продолжительность курса терапии для «софосбувир / велпатасвир» - 12 недель, и 8 или 12 недель по схеме «глекапревир / пибрентасвир» для лиц с признаками или без признаков цирроза соответственно. EASL, 2018
|
Для людей с декомпенсированным |
|
циррозом |
• |
Экспертная комиссия рекомендует использовать |
|
софосбувир / ledipasvir или sofosbuvir / |
|
velpatasvir с рибавирином в течение 12 недель |
|
или без рибавирина в течение 24 недель для тех, |
|
кто не может его терпеть. |
• |
Glecaprevir / pibrentasvir и sofosbuvir / |
|
velpatasvir / voxilaprevir не рекомендуются, |
|
потому что люди с декомпенсированным |
|
заболеванием печени не должны использовать |
|
ингибиторы протеазы HCV. |
EASL, 2018
Гепаторенальный синдром (ГРС)
•Гепаторенальный синдром (ГРС) - это осложнение, развивающееся у больных с асцитом, ассоциированным с циррозом печени
•По своей сути ГС– это острая почечная недостаточность гемадинамической природы, вызванная выраженной почечной вазоконстрикцией
Гепаторенальный синдром
•развивается примерно в 18 - 39% случаев в течение 1 - 5 лет после выявления асцита
•смертность больных с ГРС через 12 дней достигает 50%, а через 3 месяца – почти 90%.
.
EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatore-nal syndrome in cirrhosis // J Hepatol. 2010. Vol. 53. № 3.P. 397-417.
может протекать по 2 вариантам. 
• 1 вариант развивается менее чем за 2 недели.
•СК увеличивается в 2 и более раза, превышая 0,226 ммоль\л, или клубочковая фильтрация уменьшается на 50% от исходной до суточного уровня менее 20 мл\ мин.
•Имеется артериальная гипотензия.
•прогрессирует олигурия на фоне быстрого роста концентрации креатинина.
•В некоторых случаях ГРС развивается спонтанно, в других - вслед за осложнениями, такими как СБП, кровотечение, хирургическое вмешательство или удаление большого количества асцитической жидкости без введения альбумина.
•
EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatore-nal syndrome in cirrhosis // J Hepatol. 2010. Vol. 5 № 3.P. 397-417.
Второй вариант ГРС
•отличается стабильно умеренным повышением концентрации креатинина.
•Развивается обычно на фоне рефрактерного асцита.
•Сывороточный креатинин составляет 0,133-0,226 ммоль\л.
•Имеются умеренная артериальная гипотензии.
•Прогноз плохой особенно при 1 варианте течения ГРС, при котором медиана выживаемости составляет менее месяца.
•Медикаментозная терапия-системные вазоконстрикторы и плазмозаменители
•Терлипрессин в комбинации с альбумином следует считать препаратами первой линии.
•Альтернативное направление – назначение комбинации октреотида и мидодрина.
Hiremath S.B., Srinivas L.D. Survival benefits of terlipres-sin and non-responder state in hepatorenalsyndrome:a meta-analysis // Indian J. Pharmacol. 2013. Vol. 45.№ 1. P. 54-60.
Терлипрессин рекомендуется назначать 
•в дозе 1–2 мг (каждые 4–6 часов) внутривенно струйно, лечение должно продолжаться до тех пор, пока не нормализуется уровень креатинина
вплазме (менее 130 мкмоль/л), на что в среднем требуется 10 дней.
•Если креатинин не снижается более чем на 25%
втечение 3 дней, введение терлипрессина прекращается.
•Рецидивы ГРС 1-го типа после отмены терлипрессина достаточно редки, в то же время его повторное назначение является эффективным.
Hiremath S.B., Srinivas L.D. Survival benefits of terlipres-sin and non- responder state in hepatorenalsyndrome:a meta-analysis // Indian J. Pharmacol. 2013. Vol. 45.№ 1. P. 54-60.
ТЕРАПИЯ ГРС
•В отсутствие терлипрессина возможно использование Мидодрина (агонист α-адреноре- цепторов) ) совместно с октреотидом (аналогом соматостатина и ингибитором глюкагона) и раствором альбумина
•Раствор альбумина назначают в первый день из расчета 1 г/кг массы тела, в последующие дни — по 20–40 г
•мидодрин — по 2,5–7,5 мг (максимальная доза 12,5 мг) 2 раза в сутки внутрь,
•октреотид по 100 мг (максимальная доза 200 мг) 2 раза в сутки подкожно.