- •Кубанский государственный медицинский университет
- •Краснодар-2024
- •Оглавление
- •Список сокращений
- •Предисловие
- •Введение
- •Патогенетическая классификация шока
- •Эпидемиология шока
- •Патогенез и фазы течения шока
- •Диагностика шока
- •«Окна» шока
- •Оценка гемодинамического профиля
- •Мониторинг
- •Клинические исследования:
- •Инструментальные исследования:
- •Уровень сознания (шкала ком Глазго);
- •Кожные покровы: цвет, внешний вид, температура
- •Система дыхания: частота дыхательных движений (чдд), оценка паттерна дыхания
- •Кровообращение: пульс, ад
- •Препульмональная термодилюция
- •Транспульмональная термодилюция
- •Рентгенографические исследования
- •Комплексная оценка гемодинамики
- •Показатели транспорта кислорода и его утилизации (метаболические маркеры)
- •Лабораторные исследования
- •Контроль лактата и метаболизма кислорода
- •Контроль артериального давления
- •Оценка гемодинамики и газообмена
- •Принципы интенсивной терапии шока Инфузионная нагрузка
- •Вазопрессорная и инотропная поддержка
- •Инотропные и вазиконстрикторные препараты
- •Фазовое течение шока, принципы мониторинга и ит
- •Рефрактерный шок: понятие и эпидемиология
- •Дистрибутивный шок Септический шок
- •Клинические варианты сш
- •Гемодинамика при сш
- •Анафилактический шок
- •Варианты течения аш
- •Экстренная диагностика
- •Отсроченная диагностика
- •Дифференциальный диагноз:
- •Неотложное лечение анафилаксии
- •Медикаментозная терапия анафилаксии (первая линия)
- •Медикаментозная терапия анафилаксии (вторая линия)
- •Эндокринный шок
- •Гиповолемический шок
- •Гиповолемический геморрагический шок
- •Пермиссивная гипотензия
- •Принципы восполнения оцк
- •Протокол массивной трансфузии
- •Переливание аутологичных эритроцитов
- •Ингибиторы фибринолиза
- •Нормотермия
- •Гипокальциемия и ее коррекция
- •Коррекция коагулопатии
- •Гиповолемический негеморрагический шок
- •Терапия гиповолемического шока
- •Ожоговый шок
- •Кардиогенный шок
- •Дифференциальная диагностика
- •Мониторинг
- •Интенсивная терапия кардиогенного шока
- •Обструктивный шок
- •Тромбоэмболия легочной артерии (тэла)
- •Тампонада сердца
- •Пневмоторакс
- •Особенности циркуляторного шока у детей
- •Клиника сердечной недостаточности у детей
- •Интенсивная терапия острой сердечной недостаточности у детей
- •Критические нарушения сердечного ритма у детей
- •Особенности разных видов циркуляторного шока у детей Гиповолемический шок у детей
- •Септический шок у детей
- •Анафилактический шок у детей
- •Нейрогенный дистрибутивный шок у детей
- •Обструктивый шок у детей
- •Интенсивная терапия шока у детей
- •1. Не более 2 ммоль/л
- •2. Компьютерная томография с контрастированием.
- •Литература
- •Основная литература, рекомендуемая для самостоятельного изучения
- •Дополнительная литература, рекомендуемая для самостоятельного изучения
Введение
Циркуляторный шок - жизнеугрожающая генерализованная форма острой циркуляторной недостаточности, сопровождающаяся неадекватной утилизацией кислорода клетками (дизоксией) [001]. Обычно шок сопровождается снижением системной доставки кислорода. Хотя при некоторых видах шока доставка может быть нормальной или немного повышенной, наблюдается нарушение транспорта и утилизации кислорода на тканевом уровне. Наиболее распространенным вариантом шока является дистрибутивный (распределительный) шок.
Среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) шок фиксируется примерно у 1/3 пациентов, при этом усредненная летальность составляет порядка 50% [002].
В патогенезе и клинической оценке форму шока важно определить гемодинамический профиль пациента: преднагрузку (отражается в показателе давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА)), производительность сердца (отражается в величине сердечного выброса (СВ), также часто называемого минутным объемом крови), и постнагрузку (отражается величиной общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС)).
Ведение пациента с шоком требует персонализированной оценки и подходов к лечению шока с точки зрения фаз шока. Также практическое значение имеют рекомендации Европейского общества интенсивной терапии по диагностике и ведению пациентов с шоком [002].
Таблица 1. Рекомендации Европейского общества интенсивной терапии по диагностике и ведению пациентов с шоком
№ |
Рекомендация |
УД |
|
|
Шок — угрожающая жизни генерализованная форма острой недостаточности кровообращения, ассоциирующаяся с неадекватным потреблением кислорода клетками |
- |
|
|
Результатом шока является дизоксия, сопровождающаяся повышением концентрации лактата (как правило, более 2 ммоль/л) |
- |
|
|
Шок может быть обусловлен одним или комбинацией факторов. Три варианта шока сопровождаются низким СВ (гиповолемический, кардиогенный и обструктивный) и один является гиперкинетическим (дистрибутивный шок) |
- |
|
|
Шок ассоциируется с признаками неадекватной перфузии тканей при физикальном обследовании. Для клинической оценки органной перфузии, как правило, используют три органные системы («окна шока») — кожный покров (кровоток), почки (диурез) и ЦНС (ментальный статус) |
- |
|
|
У пациентов с подозрением на шок или с установленным диагнозом шока рекомендуется частая оценка ЧСС, АД, температуры тела и физикальных параметров (признаки гипоперфузии, диурез и ментальный статус) |
- |
|
|
При диагностике шока не рекомендуется использовать какой-либо изолированный показатель (переменную) |
- |
|
|
Рекомендуется приложить все усилия для выявления причины шока и обеспечения оптимальной этиотропной и поддерживающей терапии |
- |
|
|
Рекомендуется не использовать артериальную гипотензию (снижение систолического АД <90 мм рт.ст. или АД ср. <65 мм рт.ст. или снижение АД ≥40 мм рт.ст. от исходного значения) в качестве обязательного критерия шока |
1B
|
|
|
Для более раннего распознавания прогрессирующего шока и начала лечения рекомендуется проводить скрининг пациентов, имеющих факторы риска |
1С
|
|
|
Во всех случаях, когда имеется подозрение на шок, рекомендуется в динамике оценивать концентрацию лактата (мониторинг ответа на терапию) |
1С
|
|
|
Оценка состояния регионарного кровотока или микроциркуляции рекомендуется только с научными целями |
2С |
Прим.: АД ср. — среднее артериальное давление; ЦНС — центральная нервна система; УД – уровень доказательности