(Ув. Х320) (по данным [4])
Диффузный интеркапиллярный гломерулосклероз (рис.3) развивается у 90% больных СД 1 типа. Характеризуется диффузным увеличением мезангиального матрикса, умеренной пролиферацией мезангиальных клеток и неравномерным утолщением БМК. При прогрессировании заболевания утолщенная БМК и увеличенный в объеме мезангиум приводят к сдавлению капилляров, постепенно облитерируя весь клубочек. На этой стадии нередко можно обнаружить перигломерулярный фиброз. Диффузный гломерулосклероз развивается, как правило, не ранее чем через 10 лет от начала заболевания.
Рис. 3. Диффузный интеркапиллярный гломерулосклероз (Ув.х320) (по данным [4])
Экссудативные изменения (рис.4) характеризуются, как правило, двумя морфологическими вариантами:
отложением эозинофильных гомогенных округлых масс между слоями базальной мембраны капсулы Боумена
( интрамембранозная «капсулярная капля»);
отложением эозинофильных масс. Содержащих фибриновые волокна и липидные включения, в виде полумесяца или « шапочки» в пространстве капсулы, прилежащих к капиллярным петлям клубочка («фибриновая шапочка»).
Рис. 4. Экссудативные изменения клубочка. Фибриновая «шапочка».
(Ув.Х320) (по данным [4])
Экссудативные изменения хотя и можно достаточно часто обнаружить при сахарном диабете, однако они не патогномоничны для диабета и могут встречаться при других заболеваниях почек.
Диагностика ДН
Обязательные методы исследования:
исследование МАУ трехкратно;
определение уровня протеинурии ( в общем анализе мочи или в суточной моче);
исследование мочевого осадка ( эритроциты, лейкоциты);
определение уровня креатинину и мочевины сыворотки крови;
определение СКФ.
Надежным тестом развития ДН является определение МАУ от 30 до 300 мг в сутки в утренней порции мочи, которое проводится с помощью радиоиммунного анализа, иммунными или турбиметрическими методами. Экспресс-диагностику осуществляют с помощью тест-полосок для мочи. В начале проводят исследование в разовой порции мочи. Если выявляется МАУ, превышающая 20 мг/л, исследуют суточную мочу. При концентрации альбумина более 30 мг в сутки необходимо повторное исследование через 6 и 12 нед. Если данные подтверждаются при каждом исследовании, можно заподозрить начальные стадии ДН.
Категории больных, которым необходимо проводить ежегодный скрининг ДН, перечислены в табл. 4.
Таблица 4
Больные сахарны диабетом, нуждающиеся в проведении ежегодного скрининга на мау
Категории больных |
Начало скринирования |
Больные СД 1типа, заболевшие в раннем возрасте |
Ежегодно с возраста 10-12 лет
|
Больные СД 1 типа, заболевшие в пубертатном возрасте (10-15 лет) |
1 раз в год через 5 лет с при с момента диагностики болезни |
Для получения реальных результатов альбуминурии следует учитывать следующие правила:
проводить исследования мочи на фоне компенсации углеводного обмена;
исследовать мочу не реже 3 раз в течение месяца;
исключить высокобелковую диету в день сбора мочи;
избегать тяжелых физических нагрузок в день сбора мочи;
не применять мочегонные препараты в день сбора мочи;
исключить инфекцию мочевыводящих путей и /или другие заболевания почек;
учитывать уровень диастолического АД;
исключить сердечную недостаточность;
не исследовать мочу на фоне лихорадки.
Последовательность лабораторных исследований для выявления ДН представлена на схеме 1.
Тест на протеинурию
Ретест на протеинурию
( 3 раза в течение месяца)
да
нет
Тест на
МАУ
нет
да
Диабетическая нефропатия, стадия
протеинурии
да
нет
Ретест на МАУ
( 3 раза в течение месяца)
да
Ежегодный
скрининг на МАУ
нет
да
Диабетическая нефропатия, стадия
микроальбуминурии
ЛЕЧЕНИЕ
Схема 1. Скрининг диабетической нефропатии
Ранним маркером ДН, уступающим все же МАУ в надежности, является нарушенная внутрипочечная гемодинамика, в частности гиперфильтрация. Она диагностируется на основании повышения СКФ более 140 мл/мин (проба Реберга). Проба Реберга может быть неинформативной в дебюте диабета, при его декомпенсации, при использовании высокобелковой диеты.
Лечение и профилактика диабетической нефропатии
Стратегию в лечении диабетической нефропатии можно условно подразделить на 3 этапа:
Первичная профилактика ДН – направлена на предупреждение развития патологии почек у больных с нормоальбуминурией.
Вторичная профилактика ДН – лечение больных с МАУ для предупреждения развития выраженной протеинурической стадии ДН.
Третичная профилактика – включает лечебные мероприятия у больных сахарным диабетом с протеинурией и имеет целью затормозить снижение фильтрационной функции почек и прогрессирование ХПН.
Стратегия лечения диабетической нефропатии представлена в таблице 5.
Таблица 5
Стратегия лечения ДН
Механизм развития ДН |
Лечебные мероприятия |
Гипергликемия |
Тщательный контроль гликемии |
Артериальная гипертензия |
Антигипертензивные препараты |
Внутриклубочковая гипертензия |
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ІАПФ), блокаторы ренинангиотензина, блокаторы кальциевых каналов |
Гиперлипидемия |
Антилипидемические препараты |
Оксидативный стресс |
Антиоксиданты |
Повышение полиолового обмена |
Ингибиторы альдоредуктазы |
Целью первичной профилактики является предупреждение появления МАУ у больных СД с нормоальбуминурией, но относящихся к группе высокого риска развития МАУ. Необходимо проводить воздействие на модифицируемые (т.е. поддающиеся лечению) факторы риска, такие как уровень компенсации углеводного обмена, состояние внутрипочечной гемодинамики (гиперфильтрация, функциональный почечный резерв), нарушения липидного обмена, курение.
Так, при нормальной экскреции альбумина с мочой необходимо:
-тщательная коррекция углеводного обмена (гликолизированный гемоглобин не выше 7-7,5%);
- артериальное давление не выше 110/70 мм рт.ст.
- холестерин ниже 4,5 ммоль/л;
- триглицериды ниже 1,7 ммоль/л.
Исходя из главенствующей роли нарушений внутрипочечной гемодинамики в развитии ДН, наиболее оптимальными патогенетическими средствами, препятствующими быстрому прогрессированию ДН, являются препараты, способные устранить внутриклубочковую гипертензию. Это ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Эти препараты назначают при наличии признаков внутриклубочковой гипертензии даже при нормальном уровне АД.
Основными принципами вторичной профилактики ДН (при микроальбуминурии) являются:
1. идеальная (оптимальная) компенсация углеводного обмена - поддержание HBA1c< 7%;
2. диета с ограничением животного белка (до 0,9-1,2 г/кг в сутки) и соли;
3. коррекция артериального давления (при повышенном АД – среднетерапевтические дозы, при нормальном АД – в минимальных дозах):
ИАПФ пролонгированного действия 1 раз в день вечером (обладают антигипертензивным антипротеинурическим и нефропротекторным действиями и на стадии микроальбуминурии позволяют предупредить протеинурию почти у 55% больных СД);
Избегать назначения тиазидовых диуретиков и неселективных β-адреноблокатров (повышают инсулинорезистентность и уровень триглицеридов, большинство – снижают сердечный выброс и тем самым ухудшают почечную гемодинамику);
Наряду с ИАПФ с целью нефропротекции назначают и селективные антагонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, физиотенз)
- коррекция внутрипочечной гемодинамики:
ИАПФ, даже при нормальном АД
Антагонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, физиотенз).
4. ацетилсалициловая кислота, постоянно, на ночь: детям старше 12 лет – 325 мг 1 раз в 3 дни или 100 мг;
5. Сулодекcид (повышает уровень гепарансульфата в мембранах почечных клубочков, восстанавливает селективную проницаемость почечного фильтра и предупреждает развитие склеротических процессов в ткани почек) внутримышечно 1 раз в течение 5 дней, 2 дня перерыв, всего 3 недели или 10 дней в/м, затем 2 недели в капсулах.
Основными принципами третичной профилактики ДН (при наличии протеинурии) являются:
- идеальная (оптимальная) компенсация углеводного обмена (см. выше);
- коррекция артериального давления в постоянном режиме (см. выше) – препараты выбора ИАПФ, на этой стадии предупреждают развитие хронической почечной недостаточности у 50-55% больных СД; при необходимости комбинируют с препаратами других групп: петлевые диуретики, блокаторы кальциевых каналов, препараты центрального действия ( моксонидин);
- диета с ограничением животного белка (до 0,8-0,9 г/кг в сутки), желательно замещение животного жира растительным; разрешено расширение углеводного рациона для покрытия энергозатрат;
- коррекция липидного обмена при повышении холестерина > 6,5 ммоль/л и триглицеридов > 2,2 ммоль/л присоединение гиполипидемических препаратов (предпочтение – никотиновой кислоте);
- Сулодексид – в/м 1 раз в сутки 10 дней, после чего – по 2-3 капсулы 2 раза в сутки – 14 дней;
- ибустрин (ингибитор синтеза тромбоксана Н2) – увеличивает СКФ и уменьшает суточную протеинурию – 1т 2 раза ( 400 мг/сут) – 3 мес.
На стадии ХПН потребность в инсулине резко снижается, так как при выраженном поражении почек снижается активность почечной инсулиназы, участвующей в деградации инсулина. Поэтому экзогенно введенный инсулин медленно метаболизируется, долго циркулирует в крови, вызывая гипогликемии. Все изменения дозы инсулина производятся только при обязательном контроле сахара крови.
Принципы лечения больных с ДН на стадии ХПН аналогичны таковым при лечении ХПН у больных с заболеваниями почек.
Критерии эффективности лечения ДН представлены в табл. 6
Таблица 6