6.2. Методы исследования надпочечников

Для оценки уровня глюкокортикоидов исследуют уровень кортизола в сыворотке и АКТГ в плазме крови в 8 ч утра. Также возможно исследо­вание уровня свободного кортизола в слюне и суточной моче. При по­дозрении на гиперкортицизм исследование уровня кортизола и АКТГ проводят в 8:00 и 20:00. Для диагностики нарушений стероидогенеза (врожденной дисфункции коры надпочечников) определяют различные промежуточные продукты синтеза глюкокортикоидов (17-окс и прогесте­рон, андростендион, андростендиол и др.). Для этого применяют метод тандемной масс-спектрометрии.

Нормальные значения кортизола — 83—580 нмоль/л, АКТГ — менее 46 пг/мл в утренние часы. В вечерние часы уровень АКТГ и кортизола должны быть по крайней мере в 2 раза ниже утренних показателей.

Секрецию минералокортикоидов оценивают по уровню альдостерона и активности ренина плазмы. Забор крови для исследования минералокортикоидов производят утром в 8:00-9:00 натощак, лежа, после ночного сна пациент не должен принимать вертикальное положение до момента забора крови или лежать в течение 2 ч перед процедурой забора крови. При невозможности забора крови лежа применяют другие нормативы для оценки активности ренина.

Нормальные значения в горизонтальном положении: альдостерон — 15—150 пг/мл, активность ренина плазмы — 0,2—1,9 нг/ (мл. ч), 0,8- 5,0 нг/ (мл .ч); в вертикальном положении: альдостерон — 35-350 мг/мл, активность ренина плазмы — 0,8-5,0 мг/ (мл.ч). Косвенно по уровню калия и натрия.

Андрогенную функцию надпочечников оценивают по уровню те­стостерона и дегидроэпиандростерона-сульфата. Их значения зависят от возраста и стадии полового созревания.

В целях визуализации надпочечников в первую очередь проводят УЗИ. В норме надпочечники не визуализируются или видны в виде по­лоски. Методом УЗИ можно выявить их гиперплазию (при врожденной дисфункции коры надпочечников), опухоли, кисты, гематомы. Мини­мальный размер образования, выявляемого при УЗИ составляет 1-2 см

КТ надпочечников позволяет оценить их положение, контуры, форму структуру¸ плотность размеры дополнительные образования и увеличенные лимфатические узлы. С высокой степенью вероятности КТ позволяет дифференцировать характер новообразования (аденома киста феохромоцитома, адренокортикальный рак, метастазы и т.д.).

МРТ Надпочечников хорошо выявляет мельчайшие очаговые образования поэтому она показана при поиске небольших гормон продуцирующих опухолей надпочечников. Информативность КТ и МРТ надпочечников диагностики опухолей повышается при проведении внутривенного контрастного усиления.

Проба сметопироном. Метопирон является специфиче­ским ингибитором 11-гидроксилазы. При подавлении 11-гидроксилазы уменьшается синтез кортизола, что ведет к устранению тормозящего влия­ния коры надпочечников на секрецию АКТГ гипофизом. Вследствие этого увеличивается секреция АКТГ, который в свою очередь стимулирует кору надпочечников; однако в ней синтез кортизола прекращается на уровне 11-дезоксикортизола и его содержание в крови и моче значительно по­вышается. Секреция гидрокортизона, наоборот, резко падает. С мочой 11-дезоксикортизол секретируется в виде тетрагидропроизводных (THS). Следовательно, вскоре после введения метопирона в моче опре­деляется повышенное количество тетрагидрокортизола при резко снижен­ном содержании гидрокортизона. Экскреция суммарных 17-ОКС повы­шается.

Метопирон дают взрослым по 500—750 мг каждые~4 часа, для детей старшего возраста разовая доза составляет 500 мг, для детей младшего возраста — 250 мг внутрь. Некоторые авторы рекомендуют давать метопирон каждые 4 часа в течение 2 сут. Применялиметопи­рон внутривенно: детям старшего возраста 2 г/сут, детям младшего воз­раста — 1 г/сут, а затем —из расчета 3 г на 1,73 м² поверхности тела. 17-ОКС мочи и крови определяются до введения и в день введения метопирона. Уровень 17-ОКС у здоровых людей повышается в 3—5 раз.

У многих больных продукция АКТГ может быть частично нарушена, т. е. она адекватна в обычном состоянии, но не повышается при стрессе, что может вести к надпочечниковому кризу при тяжелой травме или опе­рации. При этом тест с АКТГ может быть нормальным, и только прямой гипофизарный тест, т. е. проба с метопироном, выявляет эту недостаточ­ность.

При недостаточности передней доли гипофиза после введения метопи­рона не происходит достаточного повышения секреции АКТГ после сни­жения уровня гидрокортизона, не наступает значительного повышения

11-дезоксикортизола в моче и крови. При приеме метопирона внутрь воз­можны желудочно-кишечные расстройства, при попадании его под кожу — инфильтраты. Методы определения суммарных 17-КС и их фракций в суточной моче, а также нормы их у детей приведены выше.

Проба с дексаметазоном широко применяется в диагностических и дифференциально-диагностических целях при различных формах гиперкортицизма. Эта проба также проводится в двух вариантах.

«Малый» дексаметазоновыйтест: После определения фонового уровня кортизола в крови назначают на 2-3 дня дексаметазон внутрь в суточной дозе 20 мкг/кг, разделенной на 4 приема. На 2-3 сутки утром определяют содержание кортизола в крови. У здоровых он снижается в 2 и более раза.

«Большой дексаметазоновый» тест (проводят только при отрицательном «малом» тесте):Техника проведения та же,что и при выполнении «малого» теста, но дозу дексаметазона увеличивают до 80 мкг/кг/сут. У здоровых уровень кортизола с мочой снижается в ходе пробы в 2 и более раза.

Применяют для дифференциальной диагностики болезни Иценко-Кушинга (положительный тест) и синдрома гиперкортицизма вследствие гиперплазии или опухоли коры надпочечников (отрицательный тест). Информативность пробы такая же, как и «малого» дексаметазонового теста.

Проба с АКТГ. Кроме тестов с нагрузкой глюкортикоидами, для дифферен­циальной диагностики используют пробу с введением АКТГ (синактен-депо). При кортикостероме АКТГ не повышает секреции кортизола. Повышение его уровня в крови после введения АКТГ наблюдается при болезни Иценко — Кушинга.

Проба с кортиколиберином. Концентрация АКТГ существенно возрастает при гиперплазии коры надпочечников; исходно низкие уровни АКТГ при опухолях коры надпочечников не возрастают; исходно высокие концентрации АКТГ при эктопиче­ском АКТГ-синдроме также не изменяются.

Дополнительные исследования. Обзорный снимок брюшной полости иногда да­ет определенную информацию о состоянии надпочечников. С его помощью удается выявить кальцификацию тканей в области расположения надпочечников (что может указывать на их туберкулезное поражение), организовавшуюся гематому и т.д. На рентгенограмме можно обнаружить мягко-тканную тень опухоли (при больших ее размерах), смещение ночки книзу также косвенно указывает на наличие образования внадпочечнике.

Уровни кортизола, 11-дезоксикортикозола (11-ДОК) и АКТГ в крови (РИА)(Тиц Н.У., 1997; собственные данные)*

Возраст	Кортизол, нмоль/л	АКТГ, пмоль/л	11-ДОК,нмоль/л
Пуповинная кровь	138-469	11-125	9-16
1 сут.		2,2-41
1-7 сут.	55-304	5,7-13,6	0,4-4,0
1-12 мес.	80-630	5,7-13,6	<0,3-4,5
1-16 лет	83-580	0-9,2	0,6-4,5
Взрослые	138-635	0-260-26	0,3-4,6

*максимальные уровни кортизола и АКТГ определяются в 6-8 ч, минимальные- после 18ч. В вечерние часы уровни кортизола и АКТГ не должны превышать 50% от утренних уровней

Экскреция свободного кортизола с мочой (ТИЦ Н.У., 1997)

Возраст		Свободный кортизол, мкг/сут. (ВЭЖХ)
2-6 лет		1-21
12-16 лет		2-38
Взрослые	М	<50
	Ж

Уровни дегидроэпиандростерона и его сульфата в крови (РИА)

(Тиц Н.У., 1997)

Возраст	Неконъюгированый ДЭА,нмоль/л		ДЭА-сульфат , мкмоль/л
	мальчики	девочки	мальчики	девочки
1-5 дней			2,9-10,9	0,6-6,7
До 30 дней	1,7-20,3
1-6 мес.	0,9-13,4
1 мес. -5 лет			0,03-1,1	0,1-1,5
6-12 мес.	0,6-3,3
1-6 лет	<0,7-4,5
6-8 лет	<0,7-9,5
6-9 лет			0,07-3,9	0,07-3,8
8-10 лет	1,1-12,0
10-11 лет			0,4-3,1	0,4-7,0

Уровни электролитов в сыворотке и плазме крови и экскреция их с мочой у детей (Игнатова М.С., Вельтищев Ю. Е., 1989)

Химический элемент	Возраст	Уровни
		В крови,ммоль/л	в моче,ммоль/сут.
Натрий	0-6 мес.	135-155	1-7
	6-12 мес.	133-142	8-32
	1-2 года	-	17-47
	2-3 года	125-143	24-32
	4-14 лет	137-147	35-131
Калий	0-1 мес.	4,66-6,66	2-24
	2-12 мес.	4,15-5,76	17-31
	1-5 лет	4,15-5,76	18-57
	6-14 лет	3,69-5,12	39-101
Хлор	0-14 лет	96-107	141-282

Классификация заболеваний надпочечников у детей

А. Заболевания коркового слоя надпочечников.

1.Гиперкортицизм:

1) болезнь Иценко-Кушинга;

2) кортикостерома;

3) андростерома;

4) кортикоандростерома;

5) кортикоэстрома;

6) гиперальдостеронизм (синдром Конна):

а) альдостерома; б) гиперплазия клубочковой зоны коры надпо­чечников.

2.Гипокортицизм:

1) острая недостаточность коры надпочечников;

2) хрониче­ская недостаточность коры надпочечников (аддисонова болезнь);

3) кальцификация надпочечников;

4) гипоальдостеронизм.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (врожденный адреногени­тальный синдром).

3. Заболевания мозгового слоя коры надпочечников: