6 курс / Эндокринология / Эндокринология_И_И_Дедов,_Г_А_Мельниченко,
.pdf
Гипогликемический синдром - симптомокомплекс, развивающийся вследствие дисбаланса в системе поддержания уровня глюкозы в крови с развитием гипогликемии. Гипогликемией принято считать снижение концентрации глюкозы в крови ниже 2,2-2,5 ммоль/л, при этом уровень гликемии не всегда коррелирует с выраженностью клинической картины. Чаще всего гипогликемические расстройства развиваются при лечении СД, однако эти состояния к гипогликемическому синдрому не относятся и рассматриваются отдельно (см. раздел 7.7.3).
Этиология
В 85-90% случаев - солитарная доброкачественная опухоль. В 1015% случаев опухоли множественные, и крайне редко (1%) опухоли расположены вне ПЖЖ (ворота селезенки,
печень, стенка 12ПК). Примерно 10% инсулином встречается в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий типа 1 (см. раздел 10.2).
Патогенез
Основа патогенеза гипогликемического синдрома при инсулиноме - автономная, т.е.
независимая от уровня гликемии, гиперпродукция опухолью инсулина. У здорового человека длительное голодание приводит к снижению уровня глюкозы в крови до нижнего диапазона нормы. При этом отмечается значительное снижение уровня инсулина в крови вплоть до следовых концентраций. У больных с инсулиномой гликогенолиз подавлен опухолевым инсулином и, когда прекращается поступление глюкозы из ЖКТ в кровяное русло, создаются условия для развития гипогликемического приступа. В ответ на гипогликемию происходит выброс контринсулярных гормонов (катехоламины, кортизол, гормон роста),
вызывающих адренергические симптомы. Явления нейрогликопении вызваны снижением в
321
крови уровня основного энергетического субстрата для головного мозга. Хроническая гипогликемия приводит к дистрофическим изменениям в ЦНС.
Эпидемиология
Инсулинома - редкое заболевание, частота новых случаев составляет 1 на 1 млн человек в год.
Наиболее часто инсулинома диагностируется в возрасте 25-55 лет. У детей наблюдается лишь
5% общего числа инсулином.
Клинические проявления
•Адренергические симптомы: дрожь, тахикардия, холодный пот, голод, страх, парестезии.
•Нейрогликопенические симптомы: астения, речевые, зрительные, поведенческие нарушения,
амнезия, снижение концентрации внимания, головная боль, сомноленция, судороги, параличи,
кома.
Набор и выраженность перечисленных симптомов в отдельно взятом случае значительно варьируют. Это могут быть только адренергические или только нейрогликопенические симптомы, причем четкая зависимость их выраженности и последовательности развития по мере утяжеления гипогликемии отсутствует. Быстрое и значительное падение уровня гликемии сопровождается гипогликемическим шоком. Он характеризуется выраженной адренергической клинической картиной и прогрессирующим нарушением сознания. Длительная гипогликемия и/или ее частые эпизоды приводят к необратимым изменениям в ЦНС, прежде всего в коре больших полушарий, проявления которых значительно варьируют - от делириозных и галлюцинаторно-параноидных эпизодов до типичных эпилептических припадков, неизбежным исходом которых бывает стойкое слабоумие.
Чаще всего приступы развиваются в ранние утренние часы, что связано с длительным перерывом в приеме пищи. Обычно больные просыпаются утром с трудом; сознание к ним возвращается медленно, длительное время они дезориентированы, суетливы, действуют «как во сне», односложно или невпопад отвечают на вопросы. Приступ чаще всего заканчивается глубоким расстройством сознания, который купируется внутривенным введением глюкозы.
Распространенное представление о повышенном аппетите у больных с инсулиномой не всегда соответствует действительности. Обычно сами больные обнаруживают быстрый и выраженный эффект от приема пищи для предупреждения или купирования едва начавшегося приступа.
Именно поэтому пациенты носят с собой мучное или сладости в качестве «лекарства», хотя особой потребности в пище не ощущают. У большинства пациентов с инсулиномой за время заболевания увеличивается масса тела, нередко значительно (до 15-40 кг).
Диагностика
322
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• Проба с трехдневным голоданием, цель которой - провокация патогномоничной для
инсулиномы триады Уиппла:
-возникновение приступов гипогликемии натощак;
-падение уровня глюкозы в крови ниже 2,5 ммоль/л во время приступа;
-купирование приступа внутривенным введением глюкозы. Время начала голодания отмечается как время последнего приема пищи; допускается только питье воды. На протяжении пробы периодически проводится исследование содержания глюкозы в крови, инсулина и С-
пептида. Более достоверно определение глюкозы в лабораторных условиях по сравнению с экспресс-методом при помощи глюкометра. В начале теста пробы крови берутся каждые 6 ч, а
при снижении уровня глюкозы ниже 3 ммоль/л этот интервал сокращается. Голодание прекращается в том случае, если уровень глюкозы падает ниже 2,5 ммоль/л и при этом имеются симптомы гипогликемии, которые в дальнейшем купируются внутривенным введением глюкозы. Прекращение теста только при низком уровне глюкозы в крови при отсутствии гипогликемических симптомов неправомерно и снижает диагностическую ценность пробы.
Если у пациента в течение 72 ч отсутствуют симптомы гипогликемии и снижение гликемии ниже 2,5 ммоль/л, проба прекращается и ее результаты расцениваются как отрицательные. В
большинстве случаев у больных с инсулиномой триада Уиппла развивается через 12-18 ч от начала теста (рис. 9.3).
Рис. 9.3. Содержание глюкозы и инсулина в крови во время пробы с трехдневным голоданием:
а - в норме; б - у пациента с инсулиномой. В норме после 12 ч от начала голодания произошло
323
значительное снижение уровня инсулина, а уровень глюкозы увеличился до 3,4 ммоль/л. При инсулиноме спустя 15-18 ч от начала голодания гликемия снизилась до 2 ммоль/л, однако уровень инсулина продолжал нарастать на всем протяжении пробы, несмотря на развитие гипогликемического состояния
• Топическая диагностика инсулиномы проводится только при положительной пробе с голоданием. Наибольшей ценностью обладают эндоскопическое и интраоперационное УЗИ;
при необходимости проводится ангиография с селективным заборов крови из вен портальной системы (см. раздел 9.2).
Дифференциальная диагностика
Тощаковая гипогликемия в большинстве случаев обусловлена органической патологией, тогда как постпрандиальная - функциональными расстройствами работы вегетативной нервной системы и ЖКТ.
• Диффузная гиперплазия β-клеток островков ПЖЖ (незидиобластоз и микроаденоматоз островков Лангерганса) - диффузная или диссеминированная пролиферация островковых клеток с элементами трансформации протокового эпителия в р-клетки неизвестной этиологии.
Встречается казуистически редко. Клинически протекает так же, как инсулинома. Диагноз ставится на этапе топической диагностики. Лечение подразумевает резекцию большей части
(90%) ПЖЖ.
• Токсическая гипогликемия (инсулин, препараты сульфонилмочевины, алкоголь, пентамидин ,
хинин, салицилаты и др.) Для артифициальной гипогликемии, вызванной введением инсулина,
характерен низкий уровень С-пептида. Наиболее сложна диагностика артифициального гипогликемического синдрома, вызванного приемом препаратов сульфонилмочевины,
поскольку в данном случае будет определяться высокий уровень С-пептида. При этом может помочь определение метаболитов препаратов сульфонилмочевины в моче.
•Тяжелая органная недостаточность (печеночная, сердечная, почечная, сепсис).
•Крупные не-β-клеточные опухоли (печени, коры надпочечников, мезенхимомы).
•Постпрандиальный гипогликемический синдром: состояние после операций на ЖКТ
(демпинг-синдром); идиопатическая постпрандиальная гипогликемия развивается без каких-
либо видимых причин; наиболее сложна для диагностики и лечения.
Лечение
Хирургическое: энуклеация опухоли, резекция части поджелудочной железы вместе с опухолью. При неоперабельных злокачественных инсулиномах для предотвращения (урежения
и |
снижения |
выраженности) |
гипогликемических |
состояний |
в |
ряде |
случаев |
|
|
|
|
|
|
|
324 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
эффективен диазоксид При неоперабельных метастатических инсулиномах применяется химиотерапия стрептозотоцином^, который обладает селективной токсичностью по отношению к р-клеткам ПЖЖ.
Прогноз
Наиболее благоприятен в случае успешного удаления солитарной доброкачественной инсулиномы небольшого размера; наихудший при злокачественных инсулиномах.
9.4. ГАСТРИНОМА
Гастринома - гастринпродуцирующая опухоль, клинически проявляющаяся триадой, описанной в 1955 г. Р. Золлингером и Е. Эллисоном: выраженная гиперсекреция соляной кислоты париетальными клетками желудка, рецидивирующие пептические язвы, неинсулин-
продуцирующая опухоль ПЖЖ (табл. 9.4).
Таблица 9.4. Гастринома
Этиология
Гастринома в 90% случаев злокачественная метастатическая опухоль, чаще (80%) расположена в ПЖЖ, значительно реже - в стенке 12ПК (15%) и антральном отделе желудка, крайне редко
(5%) - в других органах (сальник, яичники, билиарная система). В 25% случаев гастринома
325
встречается в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий типа 1 (см. раздел
10.2.1).
Патогенез
В основе патогенеза синдрома Золлингера-Эллисона лежит неконтролируемая продукция гастрина опухолью. Гипергастринемия приводит к гиперстимуляции и гиперплазии париетальных клеток, значительному увеличению продукции соляной кислоты, что обусловливает формирование пептических язв, инактивацию панкреатических ферментов и повреждение слизистой оболочки кишечника с последующей диареей.
Эпидемиология
Гастринома - редкое заболевание, встречается не более чем у 1% больных с пептическими язвами. Частота новых случаев составляет 0,5 на 1 млн населения в год, чаще (60%) страдают мужчины.
Клинические проявления
•Рецидивирующая пептическая язва, рефрактерная к обычной терапии.
•Диарея и стеаторея (50%).
•Метастазы злокачественной гастриномы в печень и другие органы (60%).
Диагностика
•Повышенный как минимум в 3 раза (норма <60 пг/мл) уровень гастрина, который должен исследоваться в разные дни.
•Повышение базального уровня секреции соляной кислоты при интактном желудке более 15
ммоль/ч, а при резецированном - более 5 ммоль/ч.
• Топическая диагностика опухоли (см. раздел 9.2).
Дифференциальная диагностика
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, симптоматические язвы.
Лечение
При солитарной доброкачественной гастриноме показана энуклеация опухоли. При гастриномах, встречающихся спорадически, максимально возможная вероятность проведения радикальной операции составляет около 30%. При неоперабельных опухолях или невозможности их визуализации вмешательство с целью панкреатодуоденальной резекции или
326
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
гастрэктомии не производится - пациенту показана только медикаментозная терапия. Препарат выбора антипролиферативной терапии при злокачественных гастриномах - октреотид. Для симптоматической терапии при язвах и диарее весьма эффективны ингибиторы H+, К+-АТФазы
(омепразол).
Прогноз
Пятилетняя выживаемость среди пациентов с радикально резецированными гастриномами составляет 90%, среди всех больных с гастриномами - 60-75%; 10-летняя выживаемость - 50%.
При обнаружении метастазов 5-летняя выживаемость снижается до 20%. Причиной смерти в
60% случаев служит опухолевая прогрессия.
9.5. ГЛЮКАГОНОМА
Глюкагонома - казуистически редкая островково-клеточная опухоль, в избытке продуцирующая глюкагон (табл. 9.5).
Таблица 9.5. Глюкагонома
Этиология
Глюкагонома в 70% случаев - злокачественная (в 80% случаев на момент диагностики определяются метастазы) опухоль чаще всего локализуется в хвосте ПЖЖ и на момент диагностики, как правило, превышает в диаметре 50 мм (не представляет проблем с топической диагностикой). Мультицентрические опухоли обнаруживаются в 10-12% случаев.
Патогенез
В основе лежит гиперпродукция глюкагона и опухолевая прогрессия. С избытком глюкагона связаны нарушения углеводного обмена (усиление печеночного глюконеогенеза и гликолиза), а
327
с нарушением обмена аминокислот - изменения со стороны кожи. Встречается в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий типа 1.
Эпидемиология
Встречается казуистически редко.
Клинические проявления
•Некролитическая мигрирующая эритема со вторичным буллезным дерматитом (90%).
•Нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет (90%).
•Анемия, потеря массы тела, анорексия.
•Тромбоэмболические осложнения с образованием венозных тромбов (20%) и легочной эмболией (12%).
•Метастазы в печень и другие органы брюшной полости.
Диагностика
•Высокий уровень глюкагона в крови (у 80% пациентов превышает норму в 5-10 раз). Уровень глюкагона более 1000 пг/мл (норма <200 пг/мл) считается патогномоничным для глюкагономы.
•Гипоаминоацидемия (80%).
•Топическая диагностика опухоли и ее метастазов (см. раздел 9.2).
Дифференциальная диагностика
•Сахарный диабет, кожные изменения другой этиологии, метастазы в печень другой опухоли.
•Уровень глюкагона в крови может быть повышен (как правило, умеренно) при хронической почечной и печеночной недостаточности, остром панкреатите, сепсисе, акромегалии, синдроме Кушинга, длительном голодании.
Лечение
На момент диагностики развернутого глюкагонома-синдрома радикальное оперативное вмешательство, как правило, уже невозможно. Для антипролиферативной терапии и подавления продукции глюкагона наиболее эффективен октреотид (длительно действующий аналог соматостатина).
Прогноз
В большинстве случаев неблагоприятный.
328
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9.6. ВИПома
ВИПома, или синдром Вернера-Моррисона [синонимы:WDHH-синдром (watery diarrhea, hypokalemia, hypochlorhydria - водная диарея, гипокалиемия, гипохлоргидрия), синдром панкреатической холеры], обусловлена гиперсекрецией ВИП (табл. 9.6).
Таблица 9.6. ВИПома
Этиология
Злокачественная опухоль ПЖЖ (90%) или ганглионейробластома (10%). ВИПомы, как правило,
солитарные, крупные опухоли, чаще располагающиеся в хвосте ПЖЖ. На момент диагностики в 60-80% случаев они уже имеют метастазы.
Патогенез
Гиперпродукция ВИП, опухолевая прогрессия. ВИП стимулирует интестинальную секрецию электролитов и жидкости, имеет вазодилататорный эффект, ингибирует секрецию соляной кислоты в желудке.
Эпидемиология
Встречается казуистически редко.
Клинические проявления
• Тяжелая секреторная диарея, которая может иметь угрожающий для жизни характер
(панкреатическая холера). Объем стула менее 700 г в день практически исключает диагноз ВИПомы.
• Симптомы дегидратации.
329
Диагностика
•Высокий уровень ВИП в крови, гипокалиемия, гипоили ахлоргидрия.
•Топическая диагностика опухоли (см. раздел 9.2).
Дифференциальная диагностика
Дифференцируют от других причин секреторной диареи (кишечные инфекции, виллезная аденома, медуллярный рак щитовидной железы, системный мастоцитоз и др.).
Лечение
Радикальное оперативное лечение, как правило, невозможно. Препаратом выбора противоопухолевой терапии, который, в то же время эффективно купирует диарею, служит октреотид.
Прогноз
Вбольшинстве случаев неблагоприятный.
9.7.КАРЦИНОИДНЫЙ СИНДРОМ
Карциноидный синдром - симптомокомплекс, связанный с ростом и гормонопродукцией опухолей, происходящих из энтерохромаффинных клеток. Под карциноидом в настоящее время понимают опухоль, вызывающую карциноидный синдром (табл. 9.7).
Этиология
Гистологически, а также по набору продуцируемых гормонов и по степени злокачественности карциноидные опухоли значительно варьируют в зависимости от локализации. Различают карциноидные опухоли из переднего, среднего и заднего отделов первичной эмбриональной кишки (табл. 9.8). На карциноид кишечника приходится 90% случаев всех карциноидных опухолей. Наиболее часто кишечный карциноид локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, червеобразном отростке, прямой кишке.
Таблица 9.7. Карциноидный синдром
330
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/