![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
6 курс / Эндокринология / Эндокринология_И_И_Дедов,_Г_А_Мельниченко,
.pdf![](/html/65070/203/html_guZ3lgCmLw.zSmk/htmlconvd-WUJelN191x1.jpg)
Большая часть случаев вторичной аменореи связана с гиперпролактинемией (15-30%) (табл. 5.3), гиперандрогенией различного генеза, синдромом ПИЯ (10%).
Патогенез
При первичной аменорее нарушение может локализоваться на любом уровне репродуктивной системы (гипоталамус, гипофиз, яичники, матка, влагалище). Под вторичной аменореей подразумеваются нормальная матка и проходимые половые пути, а также работа яичников,
обеспечивавшая в прошлом достаточную эстрогенизацию для появления менструального цикла.
Эпидемиология
Распространенность первичной аменореи составляет 0,5-1,2%, вторичной - около 5%.
Распространенность синдрома Тернера - 1 случай на 2500 девочек, ПИЯ - 0,1% женщин моложе
30 лет и 1% женщин моложе 40 лет. В структуре ПИЯ 60% приходится на генетические нарушения (ломкая Х-хромосома, мутация гена рецептора ФСГ или ЛГ), 20% - на аутоиммунный оофорит.
Таблица 5.2. Некоторые заболевания, протекающие с первичной аменореей
Применяется: +/- - есть/нет (присутствует/отсутствует);↑, ↓ - повышение/понижение уровня гормона.
Таблица 5.3. Некоторые заболевания, протекающие со вторичной аменореей
191
![](/html/65070/203/html_guZ3lgCmLw.zSmk/htmlconvd-WUJelN192x1.jpg)
Клинические проявления
•Отсутствие менструаций, бесплодие. Последнее определяется как ненаступление беременности на протяжении одного года регулярной половой жизни (в среднем 2 раза в неделю) без контрацепции. Вероятность спонтанного наступления беременности при ПИЯ составляет 5%.
•Симптомы, обусловленные дефицитом эстрогенов, при первичной аменорее отсутствуют и встречаются у 75% женщин со вторичной аменореей. К ним относятся приливы жара, ночная потливость, перепады настроения, диспареуния, снижение либидо.
•Специфические проявления отдельных заболеваний, приведших к аменорее (характерный внешний вид при синдроме Тернера, галакторея при гиперпролактинемии, гирсутизм и т.д.).
Диагностика
• Гормональное исследование (рис. 5.3). Диагноз первичного гипогонадизма подтверждается двукратным выявлением повышенного уровня ФСГ (>40 мЕд/л). Кроме того, при этом повышен уровень ЛГ и снижен уровень эстрадиола. Для вторичного гипогонадизма характерен низкий уровень гонадотропинов и эстрадиола. Всем пациенткам со вторичной аменореей показано определение уровня пролактина и ТТГ, по показаниям - ДЭА, тестостерона и 17-
гидроксипрогестерона.
•Кариотипирование показано всем женщинам с первичной аменореей.
•УЗИ малого таза и гинекологическое обследование.
192
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
![](/html/65070/203/html_guZ3lgCmLw.zSmk/htmlconvd-WUJelN193x1.jpg)
•При ПИЯ показан скрининг сопутствующих аутоиммунных заболеваний, в первую очередь определение уровня ТТГ.
•Диагностика осложнений гипогонадизма, к которым относятся остеопороз (костная денситометрия), урогенитальные нарушения.
•По показаниям - МРТ гипофиза (гиперпролактинемия, гормонально-неактивные аденомы).
Рис. 5.3. Алгоритм обследования женщин с аменореей
Дифференциальная диагностика
Проводится с многочисленными заболеваниями, приводящими к аменорее.
Лечение
• Заместительная терапия эстрогенами (за исключением случаев отсутствия матки - в
комбинации с гестагенами) показана при первичном и вторичном гипогонадизме. Она проводится минимум до возраста, соответствующего естественному наступлению менопаузы
(около 50 лет).
• Специфическая терапия заболеваний, обусловивших аменорею (дофаминомиметики при гиперпролактинемии, хирургическое лечение при гормонально-неактивных аденомах гипофиза,
антиандрогенная терапия и т.д.).
•При выявлении Y-хромосомы (синдром тестикулярной феминизации) показана двусторонняя гонадэктомия с целью предупреждения развития гонадобластомы.
•Лечение осложнений гипогонадизма (остеопороз, урогенитальные расстройства).
193
• Вспомогательные репродуктивные технологии (экстракорпоральное оплодотворение) при многих заболеваниях, протекающих с первичной и вторичной аменореей, позволяют планировать беременность.
Прогноз
Зависит от заболевания, приведшего к аменорее. Смертность среди женщин с гипогонадизмом различного генеза существенно выше, чем в общей популяции. Дефицит эстрогенов сопровождается повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза
5.4. ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Постменопаузальный (климактерический) период - физиологический период жизни,
обусловленный возрастными инволютивными изменениями репродуктивной системы. В нем выделяют следующие этапы: пременопауза - период, предшествующий менопаузе (около 2-5
лет), менопауза - последнее менструальное кровотечение (констатируется через 1 год после полного прекращения менструаций), постменопауза - период жизни, наступающий спустя год после менопаузы (табл. 5.4).
Этиология и патогенез
Одной из возможных причин снижения функции яичников в пременопаузе бывает уменьшение количества рецепторов к гонадотропинам, в результате чего происходит постепенное снижение продукции эстрадиола, прогестерона, андростендиона и тестостерона; яичники уменьшаются в
2-3 раза. Выпадение трофических эффектов эстрадиола на мочеполовую систему и кости приводит к развитию осложнений, к которым относится атрофический вагинит, мочепузырные расстройства и остеопороз. С наступлением менопаузы развиваются атерогенные изменения липидного спектра, способствующие развитию атеросклероза.
Таблица 5.4. Климактерический синдром
194
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
![](/html/65070/203/html_guZ3lgCmLw.zSmk/htmlconvd-WUJelN195x1.jpg)
Эпидемиология
Как правило, менопауза наступает в возрасте 45-55 лет (чаще в 50-52 года). У курящих менопауза наступает в среднем на 2 года раньше.
Клинические проявления
•Нарушения менструального цикла у 90% женщин начинаются уже примерно за 4 года до менопаузы.
•Приливы жара (у 40% женщин) часто сочетаются с повышенной потливостью и покраснением кожи; в большинстве случаев заканчиваются спустя 5 лет после менопаузы.
•Мочепузырные расстройства (50%) вследствие атрофии уретры и шейки мочевого пузыря проявляются недержанием мочи (при кашле, смехе, быстрой ходьбе), частыми циститами и пиелонефритами.
•Сексуальные расстройства (40%): снижение либидо, сухость влагалища, диспареуния.
•Эмоциональные расстройства (25-50%): раздражительность, перепады настроения, депрессия,
фобии.
• Остеопороз, сопровождающийся повышенным риском переломов костей.
195
•Осложнения атеросклероза, в первую очередь ИБС.
•Деменция; у женщин болезнь Альцгеймера развивается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин, и в ее патогенезе придается значение дефициту эстрогенов.
•Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца в 2-3 раза чаще встречаются в постменопаузе,
чем в пременопаузе.
Диагностика
Прекращение менструаций у женщин в возрасте около 50 лет само по себе свидетельствует о наступлении менопаузы. В ряде случаев факт ее наступления нужно подтверждать при гормональном исследовании, которое выявляет повышенный уровень ФСГ. Степень повышения уровня ФСГ не коррелирует с выраженностью постменопаузальных симптомов и осложнений. Если женщине планируется назначение заместительной гормональной терапии эстрогенами, предварительно необходимо провести следующие обследования: маммография,
УЗИ малого таза, мазок из шейки матки на атипию, оценка факторов риска развития сердечно-
сосудистых заболеваний и тромбоэмболических осложнений.
Дифференциальная диагностика
Другие причины урогенитальных заболеваний, остеопороза, приливов, эмоциональных расстройств.
Лечение
Заместительная терапия эстрогенами может назначаться с целью купирования симптомов
(приливы, урогенитальные симптомы, атрофический вагинит), а также с целью предотвращения отдаленных осложнений, характерных для климактерического синдрома (остеопороз, атрофия влагалища). Эстрогены (при наличии матки - в комбинации с прогестинами) могут назначаться в виде таблеток, накожных пластырей и вагинальных свечей. При помощи эстрогенов обычно достаточно легко купируются такие симптомы, как приливы, сухость влагалища и урогенитальные расстройства. В то же время единое мнение о целесообразности длительной заместительной терапии эстрогенами в постменопаузе отсутствует. Обычно ее рекомендуется продолжать около 5 лет. Противопоказания к заместительной гормональной терапии:
вагинальные кровотечения, тромбоз глубоких вен, рак эндометрия и молочной железы;
относительные противопоказания: рак эндометрия в отдаленном анамнезе, семейный анамнез тромбоэмболий, ИБС, тяжелые заболевания печени, гипертриглицеридемия. В качестве альтернативы эстрогенам и при противопоказаниях для купирования выраженных постменопаузальных симптомов может назначаться симптоматическая терапия. При вазомоторных симптомах: пароксетин, флуоксетин, габапентин; при урогенитальных
196
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
симптомах - вагинальные лубриканты. Выраженные депрессивные расстройства и остеопороз
(см. раздел 8.6).требуют самостоятельного лечения.
Прогноз
Заместительная терапия эстрогенами в постменопаузе позволяет снизить риск переломов костей на 30-50%, болезни Альцгеймера, а также рака толстой и прямой кишки на 20%.
Существуют данные о некотором повышении риска рака молочной железы, образования желчных камней (в 2 раза) и тромбоэмболий (в 3 раза). Данные об изменении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений противоречивы.
5.5. СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Синдром поликистозных яичников (СПЯ) - гетерогенный клинический синдром,
характеризующийся гиперандрогенией и овуляторной дисфункцией (табл. 5.5). Впервые СПЯ описан Д. Штейном и Д. Левенталем в 1935 г. Под гиперандрогенией подразумевается реакция сально-волосяного комплекса кожи на эффекты андрогенов. Эта реакция включает избыточный рост волос на андрогензависимых зонах (гирсутизм), акне и избыточное выпадение волос по мужскому типу (андрогенная алопеция). Клинические признаки гиперандрогении еще не свидетельствуют о том, что у пациентки есть избыточная продукция андрогенов надпочечниками или яичниками, они могут развиваться вследствие особенностей или изменения чувствительности органов-мишеней к андрогенам. Чувствительность кожи и других органов-
мишеней к андрогенам во многом определяется индивидуальными и этническими особенностями. Значительный избыток андрогенов в женском организме клинически проявляется вирилизацией: сочетанием гиперандрогении с облысением по мужскому типу,
понижением голоса, гипертрофией скелетной мускулатуры и, что наиболее специфично, -
клиторомегалией. Истинная вирилизация обычно свидетельствует о выраженном избытке андрогенов (вирилизирующие опухоли яичников или надпочечников, текоматоз яичников).
СПЯ - не только репродуктивное, но и метаболическое расстройство.
Таблица 5.5. Синдром поликистозных яичников
197
![](/html/65070/203/html_guZ3lgCmLw.zSmk/htmlconvd-WUJelN198x1.jpg)
Этиология
Большое значение имеет генетическая предрасположенность; предполагается полигенный характер наследования. Среди генов-кандидатов рассматриваются гены, участвующие в биосинтезе инсулина и стероидных гормонов: INS, VNTR, CYP11 и др. Вероятно, генетическая предрасположенность к СПЯ сходна с таковой для сахарного диабета 2 типа (СД-2) и ожирения
(см. раздел 7.6). Семейный анамнез большинства пациенток с СПЯ отягощен ожирением, СД-2
и другими компонентами так называемого метаболического синдрома (см. раздел 11.2). СПЯ в семейном анамнезе удается выявить у 50% пациенток.
Патогенез
198
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
![](/html/65070/203/html_guZ3lgCmLw.zSmk/htmlconvd-WUJelN199x1.jpg)
• В основе патогенеза лежит гиперпродукция андрогенов яичниками; наряду с этим в избыточных количествах могут продуцироваться и надпочечниковые андрогены (25% случаев).
Причина нарушения функции яичников не вполне понятна. Так, описано нарушение активности фермента P450c17a, но, вероятно, это не первичный дефект, а маркёр повышения стероидпродуцирующей активности яичника.
• При СПЯ определяется повышение частоты и амплитуды продукции гонадотропин-рилизинг-
гормона (ГРГ) в результате чего повышается выработка ЛГ; вероятно, это следствие ановуляции и низкого уровня прогестерона. Избыток ЛГ способствует повышению продукции андрогенов клетками теки и их гиперплазии.
•У большинства пациенток с СПЯ есть ожирение, а в 70% случаев выявляют инсулинорезистентность и гиперинсулинемию. Рецепторы инсулина и ИФР-1 обнаруживаются в строме яичника, при этом инсулин в присутствии ЛГ может стимулировать продукцию андрогенов. Кроме того, инсулин способствует снижению уровня ГСПГ, что усугубляет гиперандрогению, так как способствует увеличению уровня свободных фракций андрогенов и эстрогенов (рис. 5.4). По данным длительных наблюдений пациенток сСПЯ, у 30-35% из них в дальнейшем развивается нарушение толерантности к углеводам, а у 7-10% - СД-2.
•Гиперандрогения препятствует нормальному росту фолликулов и способствует формированию мелких фолликулярных кист и кистозной атрезии фолликулов (поликистоз).
При СПЯ происходит 3-6-кратное увеличение размеров яичников; у большинства пациенток выявляют склерозирование и значительное утолщение белочной оболочки.
Рис. 5.4. Патогенез синдрома поликистозных яичников
Эпидемиология
СПЯ - одна из самых частых эндокринопатий у женщин репродуктивного возраста. До 95%
случаев гирсутизма у женщин связано с СПЯ. Распространенность СПЯ в популяции варьирует
199
от 5-10%, если для диагностики использовать только данные клинической картины, и до 20% -
если использовать данные УЗИ. У девушек в возрасте 20-30 лет с тяжелыми хроническими акне СПЯ выявляют в 40% случаев.
Клинические проявления
• Клиническая картина значительно варьирует; заболевание, как правило, начинается в молодом возрасте, по времени совпадает с менархе, началом половой жизни, беременностью,
значительной прибавкой массы тела.
• Олигоили аменорея (70%) - следствие ановуляции. Обычно появляются задержки цикла до 3-6
мес, выделения становятся скудными; встречаются дисфункциональные маточные кровотечения.
•Бесплодие (30%) - как следствие хронической ановуляции. На СПЯ приходится 75% случаев ановуляторного бесплодия.
•Гирсутизм (60%) и другие проявления андрогенной дермопатии: жирная себорея, акне (25%),
андрогенная алопеция. Гирсутизм необходимо отличать от гипертрихоза - избыточного оволосения независимого от андрогензависимых зон. Из других проявлений вирильного синдрома при СПЯ у 40% пациенток при гинекологическом осмотре обнаруживается гипертрофия клитора.
• Ожирение (40%); при утяжелении ожирения происходит усугубление выраженности других симптомов, поскольку усиление инсулинорезистентности способствует повышению уровня андрогенов. У 1-3% женщин с СПЯ в сочетании с инсулинорезистентностью встречается черный акантоз (acantosis nigricans).
Диагностика
Диагностика СПЯ базируется на следующих трех критериях:
•олигоменорея;
•клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении;
•поликистозные изменения яичников по данным УЗИ.
Диагноз устанавливается при наличии как минимум двух критериев из трех при обязательном исключении других заболеваний, сопровождающихся гиперандрогенией и поликистозом яичников.
Гормональное исследование, цель которого - диагностика гиперпродукции андрогенов и исключение других заболеваний, проявляющихся гирсутизмом и поликистозом яичников,
200
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/