file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/11.html
11. БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА
William E. Duncan, M.D., Ph.D.
1. Что представляет собой болезнь Педжета?
Болезнь Педжета характеризуется аномалией строения кости в результате нарушения равновесия между остеобластическим костеобразованием и резорбцией кости остеокластами Сэр James Paget впервые описал это заболевание в 1877 году Хотя он использовал термин "деформирующий остеит", мы теперь знаем, что болезнь Педжета - это не воспаление кости (остеит), она очень редко заканчивается деформацией
2. Как вы диагностируете болезнь Педжета?
Диагноз обычно основывается на сочетании клинических проявлений, рентгенологических признаков и характерных биохимических изменений Несмотря на то, что гистологическое исследование кости, пораженной болезнью Педжета, является диагностически важным, костная биопсия не нужна и слишком инвазивна для повседневного использования, за исключением случаев, когда диагноз болезни Педжета не ясен или необходимо исключить остеогенную саркому или метастатическую карциному
3. Каковы признаки и симптомы болезни Педжета?
У большинства больных с болезнью Педжета течение болезни является бессимптомным, и диагноз подозревают, исходя из анализа рентгеновских снимков, сделанных по другим причинам, или в связи с неожиданным обнаружением повышенной активности щелочной фосфатазы в сыворотке. Наиболее частым симптомом болезни Педжета является боль в кости или суставе. Гораздо менее часты головная боль, костная деформация, увеличение размеров черепа, переломы, изменение температуры кожи над пораженной костью, гиперсистолическая застойная сердечная недостаточность и нейропатии в результате ущемления, которые вызывают потерю слуха или другие неврологические расстройства. Неврологические расстройства являются результатом давления кости на головной мозг и черепные нервы, ущемления спинномозговых нервов и непосредственного давления позвонков, пораженных болезнью Педжета, на спинной мозг. Деформацию обычно наблюдают у больных болезнью Педжета значительной давности. Чаще всего череп, ключицы и длинные кости деформированы, и обнаруживают как увеличение размеров, так и атипичные контуры костей. Предполагают, что потеря слуха, головные боли и
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/11.html (1 из 7) [26.03.2010 15:32:26]
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/11.html
прогрессирующий гипе-ростоз лобной кости, наблюдавшиеся у Людвига ван Бетховена, были следствием запущенной болезни Педжета. У пациентов с болезнью Пейджета достоверно чаще, чем у лиц, ею не страдающих, встречаются артриты, переломы, первичный гипер-паратиреоз, остеопороз, заболевания щитовидной железы и нефролитиаз.
Осложнения, связанные с болезнью Педжета
Костная боль Деформация костей
Вторичный артрит рядом с костью, пораженной болезнью Педжета Неврологические нарушения
Спинальный стеноз Потеря слуха и параличи других черепных нервов Радикулопатия
Окклюзионная гидроцефалия Сердечно-сосудистые осложнения
Повышенный приток крови к пораженной кости Повышенный минутный сердечный выброс Обызвествления сосудистых и аортальных клапанов
Переломы
Малигнизация Иммобилизационная гиперкальциемия
4. Опишите рентгенографические изменения при болезни Педжета.
Болезнь Педжета прогрессирует, проходя несколько определенных фаз: ранняя остеолитическая фаза, при которой преобладает резорбция кости остеокластами; фаза смешанной повышенной активности остеокластов и остеобластов; затем менее активный период костного ремоделирования и заметного склероза. Общий рентгенографический вид пораженной кости отличается в каждой фазе. Примерно у 1-2% больных обнаруживают чисто литическую фазу этого расстройства. Характерными признаками этой фазы являются продвигающийся, клинообразный фронт резорбции у каждого конца длинных трубчатых костей и большие контурированные остеоли-тические поражения (называемые очаговой деминерализацией костей) в черепе. Во время смешанной фазы заболевания на рентгенограммах можно проанализировать как резорбцию кости остеокластами, так и остеобластическое костное формирование. Постепенный переход остеолитических поражений в остеобластическую фазу может продолжаться ряд лет и даже десятилетий, в течение которых пораженная кость может склерозироваться и увеличиться; обнаруживаются деформации с искривлением, неполные поперечные переломы (ложные переломы) или полные патологические переломы. Остеобластическая фаза в костях черепа характеризуется утолщением свода черепа и неоднородным увеличением плотности кости, которая придает черепу "ватообразиый" внешний вид. Иногда склеротические изменения костей так обширны, что их можно принять за метастазирующую опухоль. Как
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/11.html (2 из 7) [26.03.2010 15:32:26]
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/11.html
метастатический рак (например, рак простаты), так и болезнь Педжета распространены среди пожилых людей и могут сосуществовать у одного и того же больного.
Метаболическая активность остеобластических поражений кости при болезни Педжета легче всего определяется с помощью радиоизотопного сканирования. Очаги поражения кости при болезни Педжета активно поглощают бисфосфонат, меченный технецием. Сканограммы, полученные с помощью компьютерной томографии и магнитного резонанса, мало что добавят при обследовании больного с неосложненной болезнью Педжета.
5.Сообщите об отклонениях от нормы лабораторных данных, связанных с болезнью Педжета.
Лабораторные отклонения от нормы при болезни Педжета отражают или повышенное костеобразование, или повышенную резорбцию кости. Если пациент с болезнью Педжета иммобилизован, то концентрация кальция и фосфата в сыворотке находятся в пределах нормы. Тестами, которые отражают повышенную функцию остеобластов, являются изменения активности щелочной фосфатазы и остеокальцина в сыворотке, в то время как содержание гидроксипролина и пиридинолина или деокснппридино-лина (перекрестные соединения коллагена) в моче отражают повышенную резорбцию кости. Для того чтобы точно определить экскрецию гидроксипролина с мочой, больным следует назначить безмясную диету; требуется также собрать суточную мочу.
Когда заболевание носит, главным образом, литический характер, то активность щелочной фосфатазы может быть нормальной. В противном случае активность сывороточной щелочной фосфатазы обычно соответствует показателям костной резорбции. По этим причинам определение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови является самым простым и наименее дорогостоящим лабораторным тестом, с помощью которого можно следить за течением болезни Педжета и адекватностью лечения. Представляет интерес то, что заметно повышенная активность щелочной фосфатазы (например, в 10 раз выше верхней границы нормы) обычно связана с болезнью Педжета, поражающей череп, в то время как широко распространенное поражение остальной части скелета может быть связано с менее значительным повышением. У больных с повышенной активностью щелочной фосфатазы следует исключить заболевания печени, так как этот фермент находится в избытке как в печени, так и в костях. Если специфические пробы печени, такие как определение 5'-нуклеотидазы или гаммаглютамилтрансферазы, нормальны, то наиболее вероятно, что повышенный уровень щелочной фосфатазы связан с костной тканью.
6.Каковы результаты гистологического исследования кости, пораженной болезнью Педжета?
Ранние проявления болезни Педжета характеризуются увеличением количества больших многоядерных остеокластов, некоторые из них содержат до 100 ядер. При смешанной остеолитической-остеобластической фазе большие количества активных остеобластов образуют кость в местах происходившей ранее резорбции остеокластами. Наблюдаемая в этой фазе выраженная остеобластическая реакция характеризуется отложением структурно ослабленной кости скорее хаотическим
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/11.html (3 из 7) [26.03.2010 15:32:26]
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/11.html
образом (так называемого мозаичного характера), чем в виде упорядоченной пластинчатой структуры, свойственной непораженной кости.
7. В каких случаях наиболее вероятна болезнь Педжета?
Частота случаев болезни Педжета меняется с возрастом, полом и географической ситуацией. Хотя болезнь Педжета может быть и у более молодых людей, чаще всего она встречается у пациентов в возрасте свыше 50 лет. Мужчин это заболевание поражает чаще, чем женщин (в соотношении примерно 3:2). Хотя и не отмечено никакого определенного наследственного характера заболевания, значительное число больных с этим расстройством (12% в одном большом исследовании) сообщают о поражении и членов семьи. Болезнь Педжета более распространена среди населения восточной и северной Европы и в областях, куда иммигрировали европейцы (например, Соединенные Штаты Америки, Австралия, Новая Зеландия и Южная Африка). Это заболевание редко встречается в Скандинавии, Азии и Африке и среди афроамериканцев.
8. Какие кости поражаются при болезни Педжета?
При болезни Педжета может наблюдаться избирательное поражение одной кости, только в одном месте скелета (примерно у 20% больных) или множественное поражение костей с вовлечением нескольких различных мест скелета. Обычно локализация поражения при этом заболевании характерна для таза, бедра, черепа, больше-берцовой кости и плеча. Реже вовлекаются (менее 20% случаев) кости предплечья, ключицы, лопатки и ребра.
9. Каково современное мнение о причине болезни Педжета?
Хотя причина болезни Педжета неизвестна, первичным дефектом является, повидимому, аномалия остеокластов. Сообщения о вирусоподобных включениях внутри остеокластов в костях, пораженных болезнью Педжета, наводят на мысль о вирусной этиологии. Эти ядерные включения напоминают нуклеокапсиды парамиксовирусов. Предполагали, что этиологическими факторами являются вирус кори, респираторно-синцитиальный вирус и вирус чумы собак. Обнаружение вирусоподобных включений, однако, может просто отражать тот факт, что кость, пораженная болезнью Педжета, вероятно, более восприимчива к инфицированию такими вирусами.
10. Какие лекарственные средства имеются в распоряжении для лечения болезни Педжета?
Определенного курса лечения болезни Педжета пока не существует, но некоторые лекарственные препараты используются для снижения повышенной скорости резорбции кости остеокластами. В настоящее время в Соединенных Штатах лекарственные препараты, используемые для лечения болезни Педжета, включают кальцитонин, этидро-нат и пликамицин. Кальцитонин, приготовленный из лосося (кальцимар, миакальцик), и человеческий кальцитонин (цибакальцин) представляют собой парентеральные препараты для внутримышечного или подкожного введения. В настоящее время в Европе применяется аэрозоль кальцитонина, распыляемый в носовой полости; в скором будущем он станет
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/11.html (4 из 7) [26.03.2010 15:32:26]
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/11.html
доступным и в Соединенных Штатах. Этидронат натрия (дидро-нел) является пероральным препаратом, обычно принимаемым в течение 3-6 месяцев с последующим затем 3-6 месячным перерывом. Этидронат - представитель класса препаратов, называемых бисфосфонатами. Обнаружено, что несколько недавно разработанных бисфосфонатов (памидронат) весьма эффективны в лечении болезни Педжета, рефрактерной к традиционной терапии. Изредка использовали пликами-ции (митрацин), хотя он и не утвержден в качестве препарата для лечения болезни Педжета. Нитрат галлия (ганит), который применяется для лечения гиперкальцие-мии, сейчас также исследуется с целью его использования в лечении болезни Педжета.
После лечения этидронатом натрия ремиссия болезни иногда длится в течение нескольких лет, тогда как ответная реакция на кальцитонин или пликамицин, как правило, быстро исчезает после того, как лечение прекращается. Таким образом, в случае неосложненной болезни Педжета перорально принимаемый этидронат является обычно препаратом выбора. Кальцитонин следует оставить в резерве для больных с, главным образом, лити-ческим характером заболевания; для больных, резистентных к бисфосфонатам; когда требуется особенно быстрая ответная реакция (например, больные с гиперсистоличсс-кой застойной сердечной недостаточностью или признаками поражения позвоночника) или перед избирательным хирургическим вмешательством па кости, пораженной болезнью Педжета. Симптоматическое лечение также должно включать и другие терапевтические способы воздействия, такие как аналгетики, нсстероидные противовоспалительные средства, трости, слуховые аппараты и хирургическое вмешательство.
11. Расскажите о показаниях к лечению болезни Педжета.
Главным показанием к лечению является наличие симптомов. Однако не все симптомы поддаются устранению. Обычно удается воздействовать на боль в кости и определенные неврологические компрессионные синдромы. Маловероятно, чтобы при лечении улучшался слух, ликвидировались костные деформации и механические нарушения функции суставов. Дополнительными показаниями к лечению болезни Педжета являются предотвращение местного прогрсссирования болезни и ее осложнений (см. ниже), плановое хирургическое вмешательство в месте поражения и обширное поражение, вызванное болезнью Педжета у больных с предполагаемой длительной иммобилизацией (иммобилизация увеличивает риск гиперкальциемпи).
Показания к лечению болезни Педжета
Симптомы (боль в костях, головная боль, неврологические нарушения) Заболевание, разрушающее костную ткань Активное, но бессимптомное течение болезни в:
опорных костях участках, прилегающих к большим суставам
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/11.html (5 из 7) [26.03.2010 15:32:26]
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/11.html
телах позвонков черепе
Молодые пациенты Перед избирательным хирургическим вмешательством на кости
Иммобилизационная гиперкалыдиемия
Лечение бессимптомной болезни Педжета является спорным. Тем не менее, нелеченная болезнь Педжета, по-видимому, со временем прогрессирует, и не все больные с отсутствием симптомов останутся таковыми и в дальнейшем. Таким образом, многие врачи лечат больных с, главным образом, остеолитической формой заболевания или бессимптомным течением, но активной фазой, с поражением опорных костей, тел позвонков, черепа и участков, прилегающих к большим суставам.
12.При какой концентрации щелочной фосфатазы у лиц с бессимптомной формой болезни следует начать лечение?
Это еще одна тема для дискуссии. Активность щелочной фосфатазы следует рассматривать в контексте рентгенологической картины заболевания. Концентрация щелочной фосфатазы, превышающая только в 2-3 раза верхнюю границу нормы при множественном поражении кости на рентгенограммах, может просто представлять позднюю "дистрофически измененную" фазу заболевания. Малоэффективно лечение таких больных. Однако результат того же теста у больного с монооссальным поражением опорной кости или в области, прилегающей к большому суставу, при болезни Педжета привело бы большинство врачей к заключению о необходимости лечения. Так как литические поражения часто связаны с нормальными или близкими к нормальным величинами щелочной фосфатазы, то большинство врачей будет лечить больных с такими поражениями.
13.Когда следует заподозрить малигнизацию?
Одним из наиболее серьезных осложнений болезни Педжета является развитие злокачественных сарком в пораженной этим заболеванием кости. Такие опухоли обычно изолированы, но в 20% случаев могут быть мультицентричными. К счастью, это осложнение болезни Педжета является редким и встречается менее, чем у 1% больных с клинически выраженным заболеванием. Опухоли чрезвычайно агрессивны и обычно заканчиваются летальным исходом в течение 3 лет с момента постановки диагноза. Таз и длинные кости (плечо, бедро и болыпеберцовая кость) - наиболее частые места малигнизации. О злокачественном превращении может свидетельствовать приступ новой боли или усиление боли в кости и/или припухлость мягких тканей. На рентгеновских снимках обычно обнаруживают прогрессирующую деструкцию кости, пораженной болезнью Педжета. Реже усиливающийся склероз или массы плотных аморфных отложений в кости также наводят на мысль о злокачественном изменении. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке может быстро возрасти. Обычно это остеогенные саркомы, но сообщается и о фибросаркомах, и о хопдросаркомах в
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/11.html (6 из 7) [26.03.2010 15:32:26]
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/11.html
кости, пораженной болезнью Педжета. Неизвестно, уменьшает ли лечение болезни Педжета частоту случаев этого осложнения.
Сканограммы кости с меченым технецием и сканограммы с галлием могут оказаться полезными для дифференциации опухоли, этиологически связанной с болезнью Педжета. Хотя сканограммы кости с технецием обнаруживают интенсивное поглощение на протяжении всего участка кости, пораженного болезнью Педжета, при остеоген-ных саркомах поглощение менее значимое. С другой стороны, на сканограммах с галлием обычно радиофармпрепарат накапливается в участках опухолевого поражения, но не в кости, пораженной болезнью Педжета. Биопсия пораженной кости, как правило, является диагностически значимой.
Другие костные новообразования, такие как доброкачественные гигантоклеточные опухоли, также связаны с болезнью Педжета. При этих опухолях нет тяжелого прогноза, связанного с малипшзацией.
file:///C|/Documents and Settings/admin/Рабочий стол/Эндокринология-35/014814/Sekret_end/11.html (7 из 7) [26.03.2010 15:32:26]