6 курс / Эндокринология / Диабетическая_стопа_Удовиченко_О_В_Практическое

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ

СТОПА

но лишь при постоянном, пожизнен-

ние 2 3 мес. Эффективность АЛК изучалась

ном применении препаратов. Можно

в ряде плацебо контролируемых исследо-

предположить,

что

«метаболические»

ваний: ALADIN, ALADIN II, ALADIN III, а также

препараты

препятствуют

снижению

DEKAN (показавшем лечебный эффект при

АВН по такому параметру оценки, как ва-

функции нервных волокон

при бес-

риабельность сердечного ритма) [Ziegler D.

симптомной ДН или на ранних стади-

etal., 1995,

1997, 1999; Reljanovic M. et al.,

ях симптомной ДН. Однако эта цель

1999]. По

результатам этих исследований

будет достижима лишь при непрерыв-

уменьшение

нейропатических

симптомов

ном приеме препаратов (в исследова-

после 3 недельного в/в введения препара-

ниях по применению АЛК — ALADIN 11

та оказалось более выраженным, чем дол-

и NATHAN I — препарат применяли

говременное влияние на функцию нервных

постоянно в течение соответственно 2

волокон при пероральном приеме. С другой

и 4 лет), а

не

при

кратковременных

стороны, в указанных исследованиях улуч-

курсах (как это принято в отечествен-

шение достигнуто не по всем параметрам.

ной практике).

Так, в ALADIN III не зафиксировано умень-

•

Предположение

о

замедлении про

шение симптомов

нейропатии

(по шкале

грессирования ДН под действием «ме-

TSS), несмотря на

снижение

неврологи-

таболических»

препаратов

не удалось

ческого дефицита (шкала NDS). В ALADIN II

убедительно

доказать

в проведенных

было улучшение по данным ЭНМГ, но не по

рандомизированных

исследованиях.

показателям NDS (симптоматика ДПН в этой

Наиболее обширным

было

изучение

работе не оценивалась). Позже были про-

АЛК.

Результаты

проведенных круп-

ведены исследования SYDNEY I, SYDNEY II,

ных исследований были неоднозначны

ORPIL, NATHAN I, NATHAN II. Большинство

(см. ниже), в них оценивали выражен-

проведенных

исследований

было кратко-

ность симптомов нейропатии и некото-

временным (3 5 нед.), лишь ALADIN II дли-

рые суррогатные

параметры

(степень

лось 2 года, a NATHAN I — 4 года. Последнее

функциональных нарушений

перифе-

исследование было завершено в 2005 г., но

рической нервной системы и показа-

его результаты до сих пор не опубликованы

тели ЭНМГ), а не клинически значи-

(они включены лишь в метаанапиз по эф-

мые конечные исходы (снижение риска

фективности АЛК) [Ziegler D. et al., 2004].

трофических язв или ампутаций). Поэ-

В плацебо контролируемом исследо-

тому эта группа препаратов мало при-

меняется за рубежом (почти исключи-

вании в России [Гапстян

Г. Р.,

2006] АЛК

тельно в России, странах бывшего СССР

применялась в течение

1

года. Достовер-

и в Восточной Европе).

ный эффект

препарата

выявлялся лишь

у пациентов с хорошей компенсацией СД

Без сомнения, негативное действие гипер-

(HbAlc < 7,5%) — для показателей невро-

гликемии, вызывающей дальнейшее пов-

логического дефицита и скорости распро-

реждение нейронов, значительно превосхо- странения

возбуждения

по

нервам. При

дит восстанавливающее действие на них

этом для появления достоверных изменений

всех «метаболических» препаратов.

скорости

распространения

возбуждения

В связи с этим также понятно, что назна-

требовался непрерывный прием препарата

чение этих средств на фоне декомпенсации не менее 6 мес. Уменьшение болевой сим-

углеводного обмена будет ошибкой.

птоматики обнаружено уже после 3 нед. в/в

введения препарата, но было достоверно

Альфа липоевая

(тиоктовая)

кисло-

лишь в группе с HbAl с от 7,5 до 9 %.

та

(Тиоктацид,

Эспа;Липон,

Берлитион,

Качественный систематический обзор ис-

Тиогамма)

имеет

различные

механизмы

следований по эффективности АЛК состав-

действия: нейтрализует свободные ради-

лен О. В. Борисенко (2006).

калы, восполняет дефицит НАДФ, улучшает

Таким образом, проведенные рандомизи-

эндоневральный кровоток и др. Обычная

рованные исследования подтвердили в пер-

схема применения препарата: 600 мг/сут

вую очередь влияние в/в введения АЛК на

в/в капельно в течение 2 3 нед., далее —

симптомы ДПН, в некоторой степени — на

600 мг/сут внутрь (в 1 прием натощак) в тече-

суррогатные

показатели

функции перифе

ЛЕЧЕНИЕ

ДИАБЕТИЧЕСКОЙ

НЕЙРОПАТИИ

рической нервной системы, но не на сниже-

6.3,2, Постоянная

ние риска осложнений ДПН.

симптоматическая терапия

Витамины. Известно, что в основе па-

тогенеза алкогольной нейропатии и других

поражений нервных волокон (бери бери)

Основа этого метода лечения заключается

лежит дефицит витамина группы В (тиами-

в следующем:

на). По данным ряда работ [Havivi E. et al.,

1. На сегодняшний день нет высокоэффек-

1991; Reddi AS. et al., 1993], концентрация

тивных (по крайней мере, при сравнении

этих витаминов в крови и нервной ткани

с эффектом компенсации диабета) ле-

при СД снижена. Учитывая, что «традицион-

карственных средств, влияющих на тече-

ные» водорастворимые препараты витами-

ние ДН.

нов группы В плохо проникают через гема

2.

Болевая стадия ДН через несколько лет

тоэнцефалический барьер, были созданы

сменяется безболевой.

препараты Мильгамма (жирорастворимый

3.

ДН доставляет большие страдания па-

тиамин + пиридоксин) и Нейромулыпивиш

циентам, но

ее симптомы достаточно

(водорастворимый тиамин + пиридоксин

хорошо устраняются обезболивающими

в высоких дозах). Бенфотиамин и препара-

препаратами.

ты на его основе показали свою эффектив-

Таким образом, цель лечения — избавить

ность при ДН в небольших плацебо конт

пациента от мучительных симптомов, сопро-

ролируемых исследованиях [Ledermann H.,

вождающих разрушение нервных волокон,

Wiedey K.D., 1989; Stracke H. et al., 1996;

и устранить гипергликемию, обусловливаю-

Haupt E. et al., 2005].

щую это разрушение.

В этих исследованиях участвовало от 20

Поскольку такое лечение не влияет на

прогрессирование нейропатии и риск ее

до 40 пациентов, продолжительность ле-

осложнений (трофических язв и ампутаций),

чения составляла от 3 нед. до 12 мес. Эф-

нет оснований применять его у каждого па-

фект препарата статистически досто-

циента с ДПН. При нетяжелой симптомати-

верно отличался от эффекта плацебо, но

ке важнее обратить внимание пациента на

клинически был не очень значимым (напри-

качество компенсации углеводного обмена

1 балл, повышение скорости распростра-

налом о развивающихся осложнениях, что

нения возбуждения по нерву с 40 до 42 м/с

надо воздействовать на их причину (что ре-

после 12 мес. терапии).

ально), не питая иллюзий о защитном дейс-

В связи с этим эффективность бенфоти

твии каких либо лекарств. Если же симпто-

мы выражены сильно и серьезно влияют на

амина при «чистой» ДН (без алкогольного

качество жизни пациента, обоснована симп-

компонента) остается неясной. Не исключе-

томатическая терапия, настолько длительная,

но, что в популяциях с высокой распростра-

насколько это необходимо.

ненностью алкогольной нейропатии препа-

Для оценки выраженности симптомов ре-

раты витаминов группы В могут уменьшать

комендуется применять визуальную аналого-

проявления нейропатии у пациентов с СД (но

вую шкалу (ВАШ) (см. рис. 6.1). Симптомати-

за счет влияния на алкогольный компонент

ческая терапия целесообразна у пациентов

нейропатии).

с результатом тестирования по ВАШ более

Таблетки Мильгамма содержат жирорас-

5 7 баллов.

творимый тиамин (бенфотиамин) и пиридок-

син, а раствор для инъекций (под названием

Используемые препараты

Мильгамма N) — тиамин (В^, пиридоксин (В6)

Стандартные анальгетики (анальгин, параце-

и цианокобаламин (В|2). Препарат применя-

ют по 1 ампуле в/м 5 10 раз, затем внутрь по

тамол, НПВС) малоэффективны при ДПН.

1 драже 2 3 раза в сутки в течение 4 6 нед.

Общепринято [Shaw K.M., 1996; Tanen

Таблетки Нейромультивит содержат ти-

berg R. et al., 2001 ] применение трицикличес

амин, пиридоксин и цианокобаламин. При-

ких антидепрессантов и противосудорожных

меняют по 1 таб. 2 3 раза в сутки в течение

препаратов (антиконвульсантов). Историчес-

4 6 нед.

ки наиболее применяемыми были амитрип;

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ

СТОПА

нет

максимально

боли

возможная боль

Б

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

0

•

•

•

•

•

е

•

•

•

•

•

нет

максимально

боли

возможная боль

ной ДПН. По данным авторов, среди

все они имеют определенные недостатки.

больных, направленных в их специали-

В связи с этим приходится надеяться на разра-

зированный центр, диагноз ДПН был

ботку новых лекарственных средств и стра-

подтвержден лишь у 65 %.

тегий для лечения этого осложнения СД.

Список литературы

betes mellitus // Int. J. Vitam. Nutr. Res. 1991. —

Vol. 61. No. 4. P. 328 333.

Борисенко О. В. Применение альфа липоевой

Ledermann H., Wiedey K. D. //Therapiewoche. —

1989. Bd. 39. S. 1445 1449.

кислоты при диабетической нейропатии. Систе-

Pfeifer M., Ross D., Schrage J. et al. A highly

матический обзор литературы в рамках деятель-

successful and

novel model for the treatment of

ности Общества фармакоэкономических иссле-

chronic painful

diabetic

peripheral neuropathy //

дований

(июль

2006). http://www.rspor.ru/mods/

Diabetes Care. 1993.

Vol. 16. P. 1103

institute/lek/Hta report_alpha_lipoic

acid.doc.

1115.

Вознесенская Т.Г., Вейн A.M. Головная боль //

Reddi A. S., Jyothirmayi C. N., DeAngelis B. et al.

Рус. мед. >курн.

1999.

Т. 7.

№9(91).

Tissue concentrations of water soluble vitamins in

С. 419 423.

normal and diabetic rats // Int. J. Vitam. Nutr. Res. —

Галстян Г. Р. Диабетическая нейропатия: эти-

1993. Vol. 63. No. 2. P. 140 144.

ология,

патогенез,

особенности

клиническо-

Reljanouic M., Reichel C, Rett K. et al. Treatment

го течения и лечение: Автореф. дис. ... д ра мед.

of diabetic

polyneuropathy with the antioxidant

наук. М., 2006.

thioctic acid

(alpha lipoic acid): a two year multi

Мациевич Р., Мартин Дж. Болы патофизиоло-

center randomized double blind placebo con-

гические аспекты и медицинская помощь. В кн.:

trolled trial (ALADIN II). Alpha Lipoic Acid in Dia-

Внутренние болезни / Под ред. Е. Браунвальда. —

betic Neuropathy // Free Radic. Res. — 1999. —

М.:Медицина, 1993. Т. 1. С. 51 61.

Vol.31. No.3. P. 171 179.

Мерта

Дж.

Боль

в

шее

//

Consilium

Stracke H„ Lindemann A., Federlin K. A ben

Medicum. 1999. Т. 1. № 2. С. 76 86.

fothiamine vitamin В combination in treatment of

Табеева Г.Р., Вейн A.M. Фибромиалгия //

diabetic polyneuropathy // Endocrinol. Diab. —

Рус мед. журн.

1999.

Т. 7.

№9(91).

1996. Vol. 104. No. 4. P. 31 1 316.

С. 424 433.

Tanenberg R., Schumer M., Greene D., Pfeifer M.

Филатова Е. Г., Вейн А. М. Фармакология боли //

Neuropathic problems of the lower extremities in

Рус. мед

журн.

1999.

Т. 7.

№9(91).

diabetic patients. In: The Diabetic Foot, 6th edn. —

С.410 418.

Mosby, 2001. P . 33 64.

HauptE., Ledermann H., Kopcke W. Benfotiamine

Ziegler D. Treatment of Diabetic Neuropathy

in the treatment of diabetic polyneuropathy — a

and Neuropathic Pain: How far have we come? //

three week randomized controlled pilot study (BE

Diabetes Care. 2008. Vol. 31. P. S255

D1P Study) // Int.]. Clin. Pharmacol. Ther. 2005.

S261.

Vol. 43. No. 2. P. 71 77.

Ziegler D., Ametov A., Barinou A. et al. Oral

Hauivi E., Bar On H., ReshefA. et al. Vitamins and

treatment with alpha lipoic acid improves symp-

trace metals status in non insulin dependent dia-

tomatic diabetic polyneuropathy (The SYDNEY

:

: : : :

:

:

•

: .

•

Методы лечения

Стадия ХАН

III

IV

I

Воздействие на течение атеросклеротического

процесса (статины, лечение ожирения, артери-

альной гипертензии и т. п.)

Аспирин и аналоги

Тренировочная ходьба

(противопоказана!)

Вазоактивные препараты непростаноиды

+

Вазоактивные препараты — простаноиды

+

(?)

+ (?

Реваскуляризирующие вмешательства (эндо

+

+

васкулярные или шунтирование)

Комплексное лечение язвенных дефектов

+

(см. гл. 9)

Анальгетики

+

+

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

al., 2003]. У больных СД типа 2 комбини-

Основные компоненты лечения:

рованное воздействие на факторы риска

•

Нормализация гликемии.

(нормализация уровня холестерина, АД, из-

•

Снижение массы тела при ее избытке,

менение образа жизни) за 7,8 года привело

увеличение физической активности.

к снижению риска инфаркта миокарда и ин-

•

Отказ от курения (или на первом эта-

сульта на 53%. Польза такого лечения тем

пе — максимальное сокращение числа

более ошутима, что в группе с менее актив-

выкуриваемых сигарет). Показано, что

ным лечением абсолютный риск оказывался

применение никотиновых препаратов

очень высоким: 44 % больных перенесли ту

в виде пластырей и т. п. вдвое увеличи-

или иную сосудистую катастрофу за время

вает количество успешных попыток от-

наблюдения.

каза от курения. Напоминание об от-

казе от курения со стороны врача на

В большинстве исследований, доказавших

повторных встречах с пациентом повы-

пользу такой терапии, в качестве конеч-

шает вероятность успеха еще в 2 раза

ных точек (показателей эффекта) исполь-

[Европейское общество

кардиологов,

зовалась частота инфаркта, инсульта,

1996]. Показано, что совет врача бро-

сердечно;сосудистая смертность и т.п.

сить курить, усиленный

специальной

Влияние этой терапии на прогрессирование

программой и применением замените-

атеросклероза именно нижних конечностей

лей никотина, приводит к отказу от ку-

изучалось мало (в связи с методологичес-

рения в 22 % случаев в течение 5 лет по

кими трудностями такой оценки). Однако

сравнению с 5% в контрольной группе

следует помнить, что 1) атеросклероз ;

[Anthonisen N. R. et al., 2005]. Ряд рандо-

заболевание всей сосудистой системы, при

мизированных

исследований доказал

замедлении темпов его прогрессирования

эффективность

использования

анти-

можно ожидать положительного эффек-

депрессанта бупроприона при прекра-

та во всех пораженных бассейнах (в т. ч.

щении курения, что привело к отка-

в артериях нижних конечностей); 2) сер-

зу от курения соответственно у 35, 27

дечно;сосудистые заболевания ; основная

и 22 % пациентов через 3, б и 12 мес. по

причина смерти пациентов как с СД, так

сравнению с 15, 11 и 9% в контрольной

и с ХОЗАНК. Известно [TASC II, 2007], что

группе [Tonstad S. et al., 2003]. Также

у больных ХОЗАНК (даже без включения

было показано, что комбинированное

пациентов с КИК) ежегодная вероятность

лечение бупроприоном и никотин за

возникновения нефатального инфаркта ми-

мещающими препаратами более эф-

окарда составляет от 2 до 3 %, риск разви-

фективно, чем монотерапия этими пре-

тия стенокардии от 2 до 3 раз выше, чем

паратами [Jorenby D.E. etal., 1999].

у среднестатистического человека того

•

Нормализация

АД.

В

исследовании

же возраста. 5;, 10; и 15;летние заболева-

емость и летальность от любых причин

UK.PDS снижение систолического АД на

10 мм рт. ст. или диастолического — на

составляют примерно 30, 50 и 70% соот-

5 мм рт. ст. уменьшало риск сердечно-

ветственно. У больных ПХ смертность

сосудистых осложнений на 51 %, а ин-

в 3 раза превышает аналогичный показатель

сульта на 44% [UKPDS Group,

1998].

для соответствующей возрастной группы

Специально проведенные исследова-

[Beard /. D., 2000]. ИБС ; основная причина

ния с участием пожилых пациентов (в

смерти у больных ХОЗАНК (40;60%), цереб;

частности,

Hypertension

Optimal Treat-

роваскулярная болезнь служит причиной еще

ment (НОТ) [Hansson

L. et al.,

1998]

10;20%> летальных исходов. Другие сосудис-

тые события, чаще всего разрыв аневризмы

и др.) показали, что риск сердечно со-

судистых осложнений тем ниже,

чем

брюшной аорты, заканчиваются летальным

ближе к

норме поддерживается

АД.

исходом в 10%, случаев. Другими словами, 70;

Поэтому

необходимо

поддерживать

80% в структуре смертности этих пациен-