воздействия у женщин с первичным ГГ независимо от на­ личия или отсутствия аденомы гипофиза. Создается впе­ чатление, что при первичном ГГ достижение максимально возможной секреции гипофизарного ПРЛ в ответ на сти­ мулирующие воздействия невозможно. Показательно, что даже кормление грудью у женщин, страдающих СПГА, не стимулирует секрецию ПРЛ. Таким образом, информатив­ ность диагностических фармакологических проб ограниче­ на. Чаще они используются (например, проба с тиролиберином) для диагностики симптоматических форм ГГ. Очевидно, изолированное использование только рентгено­ радиологических или только гормональных исследований не дает полной информации о конкретной форме ГГ. Если исключены симптоматические формы, то большинство ис­ следователей в диагиостике различных форм используют критерии, представленные в табл. 11.

Т а б л и ц а 11. Рентгенологические (краниограмма) и гормональные (лролактин) критерии различных форм ГГ

4.3.6.1. Идиопатическая галакторея и микропролактиномы

Выше мы обращали внимание на ограниченность как методов рентгенорадиологической визуализации аденогипо­ физа, так и методов гормональной верификации диагноза. В связи с этим уже на стадии выделения различных групп первичного ГГ необходимо определение критериев для

210

выделения микропролакгином в отсутствие убедительных рентгенорадиологических данных только на основании уровня пролактинемии. Для этого необходимо оденить, вопервых, ритм секреции ПРЛ у одной и той же больной и, во-вторых, сопоставить уровень пролактинемии у больных с достоверно установленными микро- и макропролактиномами гипофиза при других формах ГГ. Сопоставление данных обследованных нами больных с убедительными компьютерными и магниторезонансиыми томограммами или рентгенорадиологическими признаками того или иного поражения турецкого седла (даже при ингактном седле) с уровнем пролактинемии показало, что наибольшую ин­ формативность дает интервал от 151 мкг/л и более

(табл. 12).

Та б л и ц а 12. Распределение числа больных (в процентах)

спервичным ГГ по уровню ПРЛ

*Больные, не получавшие патогенетической терапии.

**Больные, получавшие ранее патогенетическую терапию.

Уэтих 26 больных с гиперпролактинемией обнаружено заболевание опухолевой природы, т. е. диагностическая ценность (выраженное в процентах отношение количества больных диагностируемой группы, обладающих определен­ ным признаком, к общему количеству больных) указанного

интервала составила 100%. У 32 (72%) из 44 больных с концентрацией ПРЛ в пределах 50—150 мкг/л обнаруже­ ны макро- и микропролактиномы. При выборе данного интервала в качестве диагностического критерия возмож­

но ошибочное принятие решения в 28% случаев преимуще­ ственно за счет больных идиопатической галактореей. При исключении пациенток, получавших в анамнезе патогене­ тическую терапию, информативность такого показателя, как уровень ПРЛ в крови, превышающий 50 мкг/л, су­

мии — у 88%,. Однако при оценке уровней гормонов дан­ ных интервалов у женщин, не лечившихся ранее по по­ воду СПГА, их диагностическая ценность повышается до 92%. Аналогичные результаты были получены в ходе ана­ лиза пролактинемии у больных, диагноз у которых был верифицирован с помощью компьютерной томографии и ЯМР. Для более точного представления о степени гиперпролакгинемии ряд исследователей считают необходимым многократное определение концентрации гормона. В связи с этим проведен анализ индивидуальных ритмов уровня пролактина в сыворотке крови. У 61 больной с галакто-

определение базального уровня ПРЛ. Среди них были 12 больных с макропролактиномами гипофиза, 23 — с ми­ кроаденомами, 12 — с ИГ, 10 — с СПТС и ХВЧГ, 4 —с нормопролактинемической галактореей (НГ). Сначала для каждой больной, а затем в среднем по группам опреде­ лялись амплитуда и средняя концентрация ПРЛ (табл. 13).

Т а б л и ц а 13. Уровень пролактина у больных с различными формами галактореи

Абсолютное значение амплитуды у больных с заболе­ ваниями опухолевого генеза было значительно выше по сравнению с таковым у пациенток из других групп. Кроме того, выявлена прямая зависимость амплитуды от степени

212

гиперпролактинемии. Формально зависимость амплитуды (Ам) от среднего содержания гормона (П), оцененная с помощью метода линейной регрессии, выражается фор­ мулой:

Ам = 0,4 х П + 12.

Средняя относительная амплитуда у больных с макро­ аденомами составила 44,6± 9,14%; с микроаденомами —

52,0±6,37%; с СПТС и ХВЧГ — 93,7±20,5%; с ИГ — 84,5± 15,8%; с НГ—123,5± 17,7%. Следовательно, относи­

мость относительной амплитуды от величины среднего ин­ дивидуального уровня ПРЛ у каждой обследованной боль­ ной представлена на рис. 73. С нарастанием уровня ПРЛ степень вариабельности становится менее существенной. Итак, в случае выявления свойственной пролактиномам выраженной гиперпролактинемии повторные исследования могут отличаться от исходного показателя на 50 мкг/л и более. Однако диапазон отклонения составляет не более 25% от исходного уровня и практически не изменяет диа­ гностической концепции, в связи с чем многократные опре­ деления содержания гормона не обязательны. В то же время при умеренно повышенном уровне ПРЛ для более точного представления о степени избыточной секреции гор­ мона и соответственно определения оптимального алгорит­ ма обследования и лечения целесообразны повторные ис­ следования. Результаты повторных исследований могут

213

150 мкг/л — на 35 мкг/л, и выше 150 мкг/л — на 45 мкг/л. Таким образом, видно, что концентрацию ПРЛ на 100 мкг/л и более при интактном турецком седле следует принимать за диагностический критерий микропролактиномы.

«Идиопатическая» галакторея. Среди 112 больных, от­ несенных к ИГ, катамнез прослежен у 60%, продолжи­ тельность которого составляла от 1 года до 15 лет. Для изучения клинических особенностей течения ИГ выделено 4 группы больных. В 1-ю группу вошли 55 больных, у ко­ торых исходно при однократном или же при динамическом определении уровня ПРЛ не было получено цифр, превы­ шающих нормальные колебания уровня гормона. Во 2-ю группу вошли 27 больных с уровнем ПРЛ 50 мкг/л и менее. В 3-й группе находились 18 больных с концентра­ цией ПРЛ ниже 75 мкг/л. И, наконец, 4-ю группу соста­ вили 12 больных с уровнем гормона от 75 до 99 мкг/л. Комплексное обследование проведено у 79 больных. Предъ­ являемые жалобы суммированы в табл. 14.

Уже при выделении групп заметно преобладание боль­ ных с нормальной или умеренно увеличенной пролактинемией. Суммарно больные первых двух групп составляют 78,7% от общего числа женщин с пролактинемией ниже 100 мкг/л без рентгенологических признаков деформации турецкого седла. Для детального изучения жалоб отобра­ но 79 наиболее тщательио заполненных амбулаторных карт или историй болезни. Анамнестические данные о предпо­ лагаемой причине заболевания суммированы в табл. 15.

По мере увеличения уровня ПРЛ увеличивается часто­ та специфических (бесплодие, аменорея) и уменьшается

в 52% и как молозиво или серозное — в 48%. При этом в группе больных со стойкой нормопролактинемией молоко­

ев) и, как правило, является вторичной. Менструации не­ регулярные у 49,4% больиых. На момент осмотра наличие отделяемого беспокоило 93—94% больных, но остальные

214

Т а б л и ц а 14. Частота жалоб, предъявляемых больными с ИГ

1 Общее число обследованных больных -равно 60.

2Общее число обследованных больных равно 19.

Та б л и ц а 15. Предполагаемые причины развития ИГ (n = 79)

настойчиво подчеркивали наличие отделяемого в недавном прошлом (за 2 мес до обследования). Во всех случаях исчезновение отделяемого было спонтанным, у всех боль­ ных в дальнейшем вновь появлялась транзиторная галак-

215

торея; 3 больных делали попытки систематически сцежи­ вать молоко.

Столь важная для ГГ жадоба, как бесплодие, в группе больных с ИГ встречалась относительно редко и в основ­

7% случаев.

Как известио, при ГГ нередки жалобы на снижение либидо, отсутствие оргазма, явления диспареунии. Иногда женщины, заболевшие после нескольких лет нормальной половой жизни, отмечают появление этих симптомов на фоне возникшей галактореи-аменореи. Их исчезновение у многих больных на фоне лечения дофаминмиметиками под­ черкивает связь с гиперпролактинемией или дофаминергической дисфункцией.

Среди больных ИГ с пограничной пролактинемией (группы 1 и 2) кардиалгический синдром зарегистрирован в 15 случаях; у 1 больной были отчетливые проявления нейроцнркуляторной дистонии, еще у 1 больной—синдром слабости синусового узла. В группах 3 и 4 кардиалгиче­ ский синдром зарегистрирован у 3 больных.

Обобщая жалобы больных ИГ, можно заключить, что аменорея часто встречается в группах 3 и 4 с более вы­ соким уровнем ПРЛ, а головная боль, отечность, кардиал­ гии, респираторные и абдоминальные проявления преобла­ дают в группах 1 и 2. Почти с одинаковой частотой на­ блюдаются такие симптомы, как ожирение, сексуальные нарушения, слабость, избыточный рост волос, гипертония. Несмотря на нормальные размеры полей зрения, жалоба на ухудшение зрения неожиданно часто регистрируется у больных с идиопатической галактореей.

Анамнез жизни и заболевания. Средняя продолжитель­ ность заболевания составила около 7 лет. Первый пик заболеваемости приходится на 20—25 лет, второй — на 26—31 год в основном за счет больных с концентрацией ПРЛ 50—99 мкг/л (рис. 74). Спонтанные ремиссии дли­ тельностью более года в анамнезе — у 5 больных, у 4 — после родов рецидив, у 1 больной сохраняется ремиссия более 8 лет. Предполагаемые причины заболевания сум­ мированы в табл. 15. Наиболее частой видимой причиной ИГ является начало половой жизни и беременность. Забо­ левание часто начинается одним из кардинальных симпто­ мов— галактореей или аменореей (дисменореей). Но имен­ но в этой' группе, особенно среди женщин с пограничной

216

Рис. 74. Средний возраст начала развития гиперпролактинемического гииогонадизма:

1 — идиопатическая гиперпролактинемия; 2 — макропролактинома; 3 — микропролактинома. По оси абсцисс — возраст, годы; по оси ординат — число

больных.

пролактинемией, началу заболевания предшествовали раз­ личные нсспецифичсские жалобы и недомогания («больна с детства, но врачи ничего не находили»). Сведения о де­ тородной функции 79 больных с ИГ суммированы в табл. 16.

Т а б л и ц а 16. Результаты лечения женщин

217

Следует обратить внимание на снижение процента ра­ нее беременевших женщин по мере увеличения уровня ПРЛ. В 1-й группе число ранее беременевших женщин составило 71,8%, в то же время в 3-й и 4.-й группах сум­ марно это число равняется 37,5% (р<0,05). Напротив, жалобы на бесплодие, составлявшие в группе с погранич­ ной пролактинемией 20,5%, увеличиваются до 56,2% в группе женщин с ПРЛ более 50 мкг/л. Очень высоко чис­ ло женщин, ранее прибегавших к искусственному прерыва­ нию беременности. Максимальное количество прерванных беременностей в группах 1 и 2 составило 54 и 60% соот­ ветственно. Из числа бесплодных женщин с пограничной пролактинемией 3 в дальнейшем забеременели от прежне­ го полового партнера без какого-либо лечения. Вероят­

В семейном анамнезе у 27% больных с ИГ выявлены нарушения менструального цикла среди ближайших род­ ственников (матери, сестры). В группе больных с НГ не было отклонений от нормы в течение перинатального периода, не выявлялись травмы черепа и сотрясения мозга, в то же время перинатальные отклонения при НГ зафик­ сированы у каждой пятой больной. В группе ИГ наруше­ ния в перинатальном периоде выявлены у 14% больных, а перинатальные аномалии — у 43%. Сопутствующие гинеко­ логические заболевания доминируют у больных с НГ (43%). Психогении, особенно конфликтные отношения с матерью в период пубертата, рассматривались как прово­ цирующие факторы. В нашей выборке они имеются у 20% женщин, но отсутствуют при НГ. При ИГ психотравмирую­ щие ситуации выявляются чаще (в 58% случаев) по сравнению с 33% в других группах. Среди 60 здоровых женщин в возрасте 17—42 лет с регулярными менструа­ циями конфликтные отношения с матерью были у 2.

Объективные исследования. Данные объективного ис­ следования позволяют уточнить состояние различных орга­ нов и систем у больных ГГ, выявить специфические и неспецифические изменения. Известно, что при большин­ стве эндокрипопатий характерные изменения внешности позволяют иногда поставить диагноз при беглом взгляде на больного. Характерные изменения' внешнего облика женщин свойственны и больным, страдающим СПГА. Э. Г. Вейнберг и соавт. (1982) подчеркивают, что микро­ симптомы, наблюдаемые при ряде эндокринопатий (розо­

218

вые и перламутровые сгрии, мраморность кожи, акне, «грязные» локти, «грязная» шея, акромегалоидные черты, диастема, гипотиреоидные черты — бледность, дастозность, брадикардия), часто выявляются при различных формах галактореи.

Состояние сердечно-сосудистой системы при ИГ ха­ рактеризовалось достаточно высокой частотой как брадикардий (в 25% случаев), так и тахикардий (в 20%). Кардиалгический синдром при объективном обследовании мы расценили как проявление нейроциркуляторной дистонии у 14 больных и у 1 диагностировали синдром слабости синусового узла. Кроме того, объективные признаки пато­ логии без субъективных жалоб зарегистрированы в двух случаях: у одного больного выявлены признаки миокардиодистрофии, у другого — брадикардия. Таким обра­ зом, кардиалгический синдром или объективные признаки патологии сердечно-сосудистой системы встречались у каж­ дой третьей больной, т. е. чаще, чем при микроаденомах. Транзиторная артериальная гипертония отмечалась у 2 больных с нейроциркуляторпой дистонией. У 2 больных сформировалась гипертоническая болезнь, у 1 — болезнь Пцспко—Кушинга, периодические подъемы АД наблюда­ лись у 8 больных.

Изменений в бронхолегочной системе не было ни у од­ ного больного с ИГ, хотя синдром респираторных расст­ ройств как проявление нейроциркуляторной дистонии вы­ явлен у 2 больных.

Клинические признаки патологии желудочно-кишечного тракта выявлены у 22 больных. Наиболее часто (у 14 боль­ ных из 39) абдоминальный синдром выявлялся на фоне нормального уровня ПРЛ.

Половые органы. Молочные железы. Очень важны для диагностики СПГА данные гинекологического обследова­ ния. Типичные для «классического» описания признаки — атрофия матки и придатков, монотонно отрицательный синдром «зрачка» — выявляются в основном: при микро- и макроаденомах. Данные о состоянии матки, яичников- и половых желез при ИГ (обследовано 122 больных) сум­ мированы в табл. 17.

Как видно из табл. 17, пальпаторно выявляемые изме­ нения в области придатков матки нередко определяются у больных ИГ. Поскольку у некоторых женщин эти нару­ шения сочетались друг с другом, то в целом аномалии ге­ ниталий, отличные от гипоплазий, были выявлены у

219

Т а б л и ц а 17. Состояние молочных желез, матки и яичников при ИГ

ладание среди больных ИГ пациентов с пограничной или нормальной пролактинемией, высокую частоту неспецифи­ ческих жалоб, отсутствие нарастания пролактинемии в ди­ намике у женщин, не получавших лечение парлоделом или половыми стероидами при исходно невысокой пролак­ тинемии:

Микропролактиномы. Обобщенные нами сведения ка­ саются 102 больных. Катамнез от 1 года до 15 лет про­ слежен у 79 женщин, в остальных случаях приведены дан­ ные однократного обследования. Средняя длительность заболевания около 7 лег, максимум заболеваемости при­ ходится на возраст 20—25 лет. Предполагаемые причины заболевания суммированы в табл. 18.

Кроме того, у 2 больных первичная аменорея и у 8 дис-

мус — гипофиз — яичники наступила в пубертатном или препубертатном периоде, но наиболее частой причиной заболевания являются беременность и роды.

Частота различных признаков прослежена по историям болезни 77 больных с микропролактиномами (табл. 19).

220

Т а б л и ц а 18. Предполагаемые причины развития микропролактином

1Всего был обследован 61 больвой,

Та б л и ц а 19. Частота различных жалоб у больных с микроаденомами

(п = 77)

Галакторея и нарушение менструального цикла отме­ чались у всех больных, при этом в подавляющем боль­ шинстве случаев выявлялась аменорея (у 64 больных), у 12 — опсо- и олнгоменорея и у 1—полименорея. На бес­ плодие активно предъявляли жалобы 55 больных. Следо­ вательно, при микроаденомах галакторея, как правило, постоянная, аменорея преобладает над другими наруше­ ниями менструального цикла, а бесплодие становится до­ минирующей жалобой. Среди 45 больных с микропролактиномами, которым в условиях стационара была прове­ дена рентгеноскопия грудной клетки, не было ни одной женщины с изменениями бронхолегочной системы.

221

Т а б л и ц а 20. Фертильность больных с микропролактиномами

Фертильность Число больных1

1Всего было обследовано 95 больных.

Та б л и ц а 21. Состояние молочных желез, яичников, матки

при микропролактиномах

При сравнении клинических вариантов течения микро­ аденом и ИГ (табл. 20, 21) обнаружено, что у больных с микропролактиномами достоверно чаще, чем у больных с ИГ, встречаются симптомы, непосредственно связанные с влиянием ПРЛ на репродуктивную систему (постоянная

222