6 курс / Эндокринология / Stroev_Endokrinologia_podrostkov

Случаи нейрогенной анорексии всегда привлекали не только медицинское, но и повышенное общественное внимание. Несомненно, описанные в истории голодовки духовных подвижниц, аскетов и столпников, отказывавшихся от приема пищи, в ряде случаев представляли собой патологическое пищевое поведение больных нейрогенной анорексией.

Впервые научное описание заболевания у 18-летней пациентки дал английский врач XVII века Мортон. Много позже Уильям Галл (1874) предложил термин

«anorexia nervosa».

Фотография истощённой больной с нейрогенной анорексией, впервые опубликованная в 1913 г. М. Симмондсом, стала одной из самых частовоспроизводимых медицинских иллюстраций (рис. 39). К несчастью, из-за редакционной ошибки, некритически воспроизведенной многими последующими руководствами, это фото фигурировало для десятков поколений студентов-медиков как пример совершенно другого заболевания—панги- попитуитаризма, при котором на деле нет истощения, если не присутствует параллельное поражение гипоталамуса.

Нередко начало заболевания связано с конфликтными ситуациями, иногда оно обусловлено повышенным весом больных, отношением его к пищи, модными поветриями. Так, известны случаи подражания эталону модной «красоты» — английской манекенщице Твигги, прославившейся необычайной худобой, в результате чего медицина приобрела во всем мире сотни тысяч девушек-подростков, больных нейрогенной

анорексией, причемв рядеслучаев слетальнымисходом от некупирующегося истощения.

В последнее время в связи с введением в практику таких методов исследования, как КТ и МРТ головного мозга, при нервной анорексии все чаще стали выявлять органические изменения гипоталамо-гипофизарной области, в частности, микроаденомы гипофиза, «пустое турецкое седло» и др. (Строев Ю.И., Карповская Е.Б. 1998).

Обычно болеют эмоционально неустойчивые под ростки с живым интеллектом, артистическими склонностями. Заболевание чаще вызывается конфликтами с окружающей средой и внутрисемейными неурядицами. Время проявления заболевания охватывает период физического созревания и не обязательно совпадав ет с психическим и социальным созреванием.

Заболеваниепроявляется резким снижением массы тела (неменеечем на 25 % от исходной), аменореей, поведенческими нарушениями.

К нейрогенной анорексии существует полигенная наследственная предрасположенность (среди однояйцевых близнецов индекс конкордантности в 5 раз выше) Определённый модус воспитания, вырабатывающий повышенное чувство долга и ориентирующий больше на соответствие определённому внешнему стандарту или примеру, чем на самоактуализацию, способствует проявлению заболевания. Фактором риска может явиться психоэмоциональный стресс, порождённый, в частности, исходно повышенной массой тела и подростковым кризисом самооценки.

Патогенез. Болезнь в большинстве случаев считают следствием вторичных психических и первичных эндокринно-метаболических нарушений.

Основныепроявлениясвязанысполовымифизичес-ким созреванием. В основе патогенеза нейрогенной анорексиилежатнейроэндокринныенарушения.Стольсамоуничтожающая страсть к похуданию не может возникнуть без участия гипоталамических механизмов. Ведь подбугорье — это отдел мозга, порождающий страсти. Подростки одинакового роста могут иметь разную массу тела. Массу тела можно изменять произвольно, что подвержено в значительной степени влиянию моды, У девочек во время максимального пубертатного ум корения роста прекращается отложение подкожного жира, что свойственно началу пубертата. Толщина подкожного жирового слоя в большинстве случаев является более точным показателем, чем попытка выражать дефицит массы тела в стандартных отклонениях Широкий разброс индивидуальных показателей массы тела подростков одного возраста обусловлен прежде всего неодинаковым ожидаемым ростом (зависящим от роста родителей) и различием темпов развития (особенно ко времени пубертатного ускорения роста).

Есть точка зрения, что полипептидный цитокин — интерлейкин-I, продуцируемый активированными клетками макрофагальной линии, включаяэлементы микроглии, стимулирует освобождение гипоталамического кортиколиберина, который в свою очередь оказывает центральноедействиена мозг, вызываяуменьшениепоглощения пищи. Это позволяет представить связь междуиммуннойинейроэндокриннойсистемамиимеханизм, приводящийканорексии,посредствомактивациииммунной системыв результатеиммунологическихизменений при острыхинфекциях. Инфекционный индекспри нейрогенной анорексии значительно превышает таковой в контрольной группе. Однаков ткани мозга специфическихизмененийприэтомнеобнаруживают.

В формировании пищевого поведения известно участие гипоталамуса, амигдалы и лимбических структур. Так, при разрушении амигдалы возникает исчезновение пищевых предпочтений, тоесть еда теряет положительные эмоциональные корреляты (Гайтон А., 1989). В.Ю. Шанин (1996) считает, что нейрогенная анорексиясвязана сзастойнымвозбуждением, охватывающим вентромедиальное ядро гипоталамуса. Д.А. Дроуссмэн (1987) указываетпри нейрогенной анорексии на изменение метаболизма андрогенов с избыточной продукцией

зтиохолоналона вместо тестостерона. Этиохолона-

лон известен как активатор катаболических процессов, ответа острой фазыи метаболической мобилизациипри лихорадке.

Принейрогеннойанорексиисниженапродукцияэстрогенов,чтосовременемвызываетостеопороз(см.стр.260).

Обнаруживается значительное повышение уровня натриуретического гормона предсердий, так как предсердный натрийуретический пептид вызывает постоянную потерю натрия и, следовательно, воды, что является одной из причин снижения массы тела. А это приводит к снижению активности системы «ренин-ан- гиотензин-альдостерон», что является причиной гипотонии. Однакопредсердный натрийуретический гормон приводиткповышеннойэкскреции кальция.

Последнее является причиной судорог, которые частообнаруживаются убольныханорексией. Наиболее интересной особенностью гормональной регуляциипринейрогеннойанорексиисчитаетсяобнаруженная у значительного числа пациенток с этим диагнозом аномальновысокаяконцентрацияв кровикахексина. Считается, что кахексии может вырабатываться мононуклеарами, адипоцитами и, возможно, опухолями глиальногопроисхождения(см.клиническийпримерниже). Хотя при тяжелой нейрогенной анорексии наблюдается гиполептинемия, о роли лептина в патогенезе нейрогенной анорексии пока нет единого мнения (Черни- хова Е.А., 2000; Каландра С. с соавт., 2003).

В спинномозговой жидкости больных нейрогенной анорексией отмечается повышенная концентрация аппетитподавляющего гормона холецистокинина. Так или иначе, но история изучения патогенеза заболевания показывает, что за психическими симптомами стоят вполне материальные патохимические механизмы, связанные преимущественно с патологией гипоталамуса.

Для нейрогенной анорексии характерна аменорея, обусловленная снижением лютеинизирющего и фолликулостимулирующего гормонов с утратой пульсирующего характера секреции лютеинизирующего гормона. Содержание тироксина незначительно снижено, содержание трийодтиронина резко снижено. Уровень кортизола повышен. Экскреция 17-КС снижена.

Изменения гипоталамуса при нервной анорексии вторичныпоотношениюкней и к снижениюмассы тела. Несмотря на повышение уровня кортизола как общего, так и свободного, не бывает клиники гиперкортицизма. По-видимому, возникает тканевая резистентность к кортизолу. Избыток кортизола может играть роль в развитии остеопороза, при этом падает поглощение кальция и фосфатов (Коркина М.В., 1998). Повышение продукции гормона роста обусловлено резким уменьшением подвоза белков.

Повышается уровень тестостерона надпочечникового происхождения, что связывают с уменьшением жировой подкожной ткани, в которой происходит превращение андрогенов в эстрогены путем их ароматизации.

Стройной системы объяснения механизмов заболевания до сих пор не существует. Предполагается корти- ко-висцеральный патогенез с основным звеном участия гипоталамуса. При депрессии уровня катехоламинов (в частности, дофамина) его количество в гипоталамусе падает, из-за чего возникают функциональные нарушения гипоталамических центров с потерей аппетита. Антидепрессант амитриптилин повышает уровень норадреналина в гипоталамусе и приводит больных с депрессией к повышению аппетита и веса.

Таким образом, причина нейрогенной анорексии— в нарушении гипоталамических центров регуляции аппетита, центров регуляции АКТГ-функции гипофиза.

Переход от убежденной сознательной редукции массы тела с помощью диеты к патологическому пубертатному истощению осуществляется незаметно. При этом определить границу, за которой начинается патологический процесс, невозможно. После того, как появляются другие характерные симптомы нейрогенной анорексии, психопатологическая ситуация настолько фиксирована, что вряд ли приходится надеяться на спонтанную ремиссию.

Более мягкой формой того же расстройства, что и нейрогенная анорексия, считается нейрогенная булимия. При булимии попытки сбросить вес не характеризуются той степенью самоотречения и фанатизма, как при анорексии. Поэтому через некоторое время соблюдения диеты следует эпизод «запойной еды», когда больные поглощают огромное количество пищи, причём совсем не относящейся к деликатесам. Рекордный уровень ежедневного потребления энергии при этом превышает 50 000 ккал в сутки! После такого пароксизма наступают раскаяние и попытки «очиститься», в том числе с помощью искусственной рвоты и применения слабительных средств и клизм.

Нейрогенная булимия была известна еще древнеримским авторам, оставившим нам описания симпосиев (в нынешнем звучании — симпозиумов), на которых объевшиеся пирующие, щекоча себе глотки павлиньими перьями, вызывали искусственную рвоту, после чего пиршество возобновлялось! Интересно, что пировавшие лежа участники симпосиев периодически укладывались на левый бок, так как уже в древности былоизвестно, чтов таком положении замедляется продукция желудочного сока, и аппетит снижается.

Среди современных завсегдатаев фуршетов и презентаций описан профессиональный синдром «социального едока», напоминающий мягкую форму булимии. Любил поесть небезызвестный шекспировский Фальстаф, в честь которого названа одна из форм мужского ожирения андроидного (яблочного) типа, которая возникает у кутил-мужчин зрелого возраста—ожирение Фальстафа.

С течением времени у больных нейрогенной булимией прогрессируетдепрессия, при тяжелой булимии неме- нее5-6%изнихпредпринимаютсуицидальныепопытки.

Развитию нейрогенной булимии способствуют наследственная предрасположенность и особенности семейного воспитания. В семьях, где существовал культ здоровой еды, а праздники содержали обильное застолье в качестве центрального момента, формируется отношение к еде как к источнику большого биологического и психического удовлетворения, как к чему-то выходящему за рамки обычного насыщения. Статистика указывает на повышениечастоты булимии при таком семейном анамнезе.

Нейрогенная булимия связана с особенностями продукции эндогенных опиатов после акта еды. Указывается также на дефицит аппетитподавляющих регуляторов — серотонина и холецистокинина — в

спинномозговой жидкости пациенток на высоте булимического приступа. При нейрогенной булимии, в отличие от анорексии, продукция лютеинизирующего гормона

в ответ на люлиберин и секреция пролактина повыше-

100

ны,половаяфункцияболеечем уполовиныбольныхcохранная.Принейрогеннойбулимиинаиболееинтересной особенностью гормональной регуляции может оказаться гиперпродукция нейропептида Y— стимулятора пи-щевого поведения (Фостер Д.У., 1994). В целом эта фор-ма расстройства пищевого поведения протекает более благоприятно, чем нейрогенная анорексия.

По-видимому, при нейрогенной анорексии пациента следуют избранной программе поведения, находясь в относительной гармонии с собой, а при нейрогенной бу-лимии — налицо конфликт поведенческих программ, порождающий психопатогенные последствия.

Клиника. Основныежалобы убольныхнейрогенной анорексией — на слабость, обмороки.

Всегда присутствуют практически постоянные жалобы на боли в животе, зябкость. Нередко больные предпочитают, чтобы пищу им готовил близкий родственник; Больные девушки часто страдают депрессией. Амено- рея—ведущий симптом, с которым девушки с анорексией чаще всего обращаются к врачу.

Симптоматика классическая: анорексия, падение массы тела, запоры, нарушения менструального цикла, рвота (обычно скрываемая). Она появляется тогда, когда масса тела снижается более чем на 25 % от исходной.

Клиника складывается из трех синдромов:

1)изменения психики с отказом от пищи;

2)изменения внутренних органов;

3)эндокринные и лабораторные изменения.

Всегданалицоимеютсявторичныепроявлениябел-

кового голодания — гипопротеинемия, анемия. Нарастает гипотермия. Злоупотребление слабительными и искусственной рвотой (втайне от окружающих!) после каждого приема пищи приводит к нарастанию истощения. Могут возникать голодные отеки, в основном — на нижних конечностях. Внешний вид таких больных представлен на рис. 40,41.

Практически всегда наблюдается желтушность кожныхпокровов, слизистых(кромевсегда голубыхсклер!), что обусловленонакоплением в организмерастительных красителей — каротинов. Может наблюдаться тотальная алопеция. На теле обычно имеются пушковые волосы («лануго»).

На ЭКГ выявляется снижение амплитуды зубцов. Развивается гипотония. Нередки ортостатические коллапсы, нарушения ритма сердца, иногда при ультрасонографии сердца обнаруживается пролапс митрального клапана, систолическая и диастолическая дисфункция желудочков. Сердечная недостаточность обусловлена в том числедистрофией и деструкцией кардиомиоцитов. В результате снижается толерантность к физической нагрузке, несмотря на явную внешнюю гиперреактивность.

У подавляющего большинства больных развивается анацидный гастрит, уменьшается объем желудка, поэтому прием пищи вызывает боль и чувство тяжести в животе. Практически увсех больных выявляютсяпризнаки спастическогоколита,проявляющегосямучительными запорами.

Повышается продукция алъдостерона, гормона роста при нормальном или дажеповышенном уровне кортизола, при отсутствии нарушений со стороны оси «кортиколиберин-АКТГ-кортизол». Гипонатри-

емия, гипокалиемия и гипохлоремия нарастают из-за рвоты и постоянного приема слабительных. Нередко появляется относительная гипогликемия.

Уменьшается продукция андрогенов и оволосение лобка.Значительнойатрофиимолочныхжелезнебывает. Аменорея может быть как следствием гипоталамических процессов, так и результатом недоедания. Гипоталамо-гипофизарные нарушения регуляции овариальной функции являются следствием первичнопсихического заболевания. Больные внешне напоминают картину вторичного гипогонадизма. Аменорея сохраняется все время, пока масса тела остается низкой. Иногда этому предшествует олигоменорея. Это сопровождается гипогонадизмом и гипогенитализмом. Яичники маленькие, гипотрофичные.

У юношей с нервной анорексией уменьшаются семенники.

В то же время они физически весьма активны и обычновесьма резистентны кседативнымсредствам.

Осложнения. На фоне значительногоистощения можетразвитьсявторичныйпангипопитуитаризм. Похудание более чем на 50 %приводит к развитию кахексии. Возможен смертельныйисходв коллапсеиливгипогликемии.

Внезапная смерть объясняется набуханием мозга и аритмией из-за электролитных изменений на уровне клеток. Несмотря на сокращение объема циркулирующей крови поотношению кмассетела, наступает гиперволемия.

Всегда развиваются нарушения репродуктивности. В наших наблюдениях (Строев Ю.И. с соавт., 1997) вседевушки с нервной анорексией имели аменорею. Вместе с тем эпизоды рвоты приводят к эзофагиту, фарингиту, аспирационным бронхо-лёгочным наруше-

ниям и даже к синдрому Маллори-Вейсса и тяжелым сердечным аритмиям, которые сами посебемогут привести к смертельному исходу.

Тотальныйвыраженный остеопорозможетбытьпричиной компрессии грудныхпозвонков,переломов костей таза и др.

Имеется высокая подверженность острым инфекциями дажесепсису. Инфекционный индекс при нервной анорексиисоставляет4,6,авконтрольнойгруппе—3,2.

Классификация. Выделяются следующие периоды нейрогенной анорексии: инициальный, аноректический, кахектический, реконвалесценции.

Первый период— это формирование дисморфомании (недовольство внешностью, стремление к коррекции недостатка). При втором периоде больные худеют на 20-50 %, что приводит их к настоящей кахексии с тяжелыми возможными последствиями. Изредка, при благоприятном исходе (выживание), наступает период реконвалесценции.

Диагностика. Основными диагностическими признаками нервной анорексии служат:

•Дизморфофобия, при которой больные воспринимают собственный вес как повышенный, собственные формы как неизящные и испытывают навязчивое стремление похудеть. Ощущение избыточной массы тела не проходит, а стремление похудеть не исчезает, несмотря на истощение.

•Аменорея (первичная или вторичная). Эндокринной основой этогосимптома при нейрогенной анорексии является понижение продукции гонадотропинов гипофиза и инфантильная неотвечаемость аденогипофиза на гипоталамический люлиберин.

• Несмотря на то, чтобольныехотят есть, они отрицаютилипреуменьшаюттакиеинтерорецептивные ощущения,какголод,утомление,депрессию.Нередко этосопровождаетсяритуализованными упражнениями «for fitness». Характерной психологической особенностью жертв нервной анорексии является большаязависимостьотмненийиоценококружающих, а также отсутствие уверенности в себе. Внешний вид больных нередко включает проявления каротинемической ложной желтухи. На коже

— пушковые волосы. Все наблюдения отмечают значительное снижение концентрацииТз. Ноприэтомимеетсянормальный уровень ТТГ. Реакция ТТГ на тиролиберин

замедленная. В плазмекрови повышен уровень холестерина, чтообъясняют снижением функции щитовидной железы. СТГ повышается, но симптомов гигантизма или акромегалии небывает. Очевидно, падает продукция со-матомединов — посредников анаболическоговлияния СТГ, что, возможно,вызваноповышениемв крови больных нейрогенной анорексиейконцентрациикортизола Критерии диагноза. Возникновение заболевания в периодепубертата, достаточновысокий интеллект, демонстративный постоянный отказ от еды, выраженная потеря веса, аменорея, низкий основной обмен при отсутствиивнешнихпризнаков гипотирозаилимикседемы,нормальное оволосение лобка и подмышек, лануговид-ноеоволосение преимущественноспиныилица являются важными признаками подкрепления диагноза.

Дифференциальный диагноз. У подростков нет

ни одного первичного заболевания желез внутренней секреции, при котором истощениебыло бы ведущим симптомом. Поэтому, если у даже тучного подростка катастрофически падает вес, это во вех случаях следует рассматривать как довольно серьезный симптом.

Возникающие вторичные изменения гипоталамуса дают повод диагностировать несуществующую эндокринную патологию. Так, уже в дебюте нервной анорексии нормальная продукция ГЗТсопровождается значительным снижением в крови уровня трийодтиронина, что ведет к гиперлептинемии (Матарезе Дж. с соавт., 2003), повышается продукция СТГ, но без клиники гигантизма или акромегалии, нарастает продукция

кортизо-ла и надпочечникового тестостерона, но без внешних признаков гиперкортицизма, что связано, по-видимому, с потерей чувствительности гормональных тканевых рецепторов к тройным гормонам.

Многие черты эндокринно-метаболической картины нейрогенной анорексии совпадают с типовыми изменениями, наблюдаемыми и при других формах голодания (в частности, нарушения тироидной и соматотропиновой

анорексии продукция вазопрессина понижена, а не увеличена, как при многих других формах голодания. Mолочные железы, даже если они атрофичные, все равно пальпаторно определяются. Нередко имеется апластическая анемия.

При пангипопитуитаризме вес тела не падает так сильно, но работоспособность резко снижена, больные вялы, безынициативны. Кожа обычно алебастровой бледности, не загорает. Молочные железы пальпаторно вообще не определяются. Нередко бывает апластическая анемия.

Лица с анорексией обычно активны, оволосение при анорексии сохранено, при пангипопитуитаризме оно

может исчезать. Высокая толерантность к инсулину при пангипопитуитаризме отсутствует.

При анорексии все эндокринные отклонения после восстановления веса нормализуются, а при пангипопититаризме требуется пожизненная заместительная гормональная терапия, отказ от которой приводит к смерти отвторичногохроническогогипокортицизма.

Заболеваниенеобходимодифференцироватьот ши-

зофрении с аноректическим синдромом, от депрес-

сий, поэтому больных нейрогенной анорексией должен обязательно осматривать психиатр.

Лечение. Нейрогенная анорексия — прежде всего не толькоэндокринная,нои психиатрическаяпроблема. Поэтомуприлечениитакихбольныхцелесообразно придерживаться следующих принципов:

1) изоляция в стационарных условиях с необще чием с окружающими и в особенности с родствен нинами;

2)прогрессивное увеличение пищевого режима

3)психотерапия.

Проводится комплексная терапия, направленная на нормализацию жизнедеятельности организма. Диети ческое лечение проводится крайне осторожно, на чиная с легко усвояемых продуктов, не предъявляющих к организму высоких требований при их усвоении (соки) Лечение должно проводиться психиатрами или по согласованию с ними. Можно добавлять седативные сред-

ства, витамины, амитриптилин (с осторожностью!)]

Иногда приходится кормить больных через зонд. Напервомэтапеосновноевниманиеуделяетсякор-

рекции нарушений сердечно-сосудистой системы. Особая осторожность требуется при внутривенных инфузиях,таккакотдизэлектролитическихнарушений может наступить летальный исход.

Вопросоцелесообразности коррекциигормональных сдвигов до сих пор не решен.

Инсулин, который традиционно, по старинке, вводи ся «для аппетита», нужно использовать крайне осторожно ввидуопасностивнезапногоразвитияубольныхней-

рогеннои анорексиеи летальной гипогликемическои комы.

Исходы заболевания и прогноз. Прогноз остается не вполне удовлетворительным.

Результаты лечения могут быть благоприятными, но они достигаются с большим трудом, в течение длительного времени и требуют от врача большого («ангельского») терпения. Не редки рецидивы, особенно у девушек-подростков после завершения периода созревания. Интересно, что при нейрогенной анорексии процент суицидальных попыток невысок (до 1%). В дальнейшем могут развиться тотальная гипофизарная недостаточность, а также шизофрения.

Длительные наблюдения показывают, что и нейрогенная анорексия, и нейрогенная булимия примерно в половине случаев упорно не поддаются терапии. Если и наступает выздоровление (у 64 % больных), то не ранее, чем через 10-12 лет после манифестации заболевания (Чазова Т.Е., 2000). Наступление и полное восстановление овуляций бывает всего у 36-84 % больных нейрогенной анорексиеи.

Число смертельных исходов колеблется от 2-3 % до 1620 %. Причины летального исхода — сердечная и дыхательная недостаточность в результате тяжелой кахексии и дистрофии всех внутренних органов, инфекции, сепсиса, некроза кишечника, осложнений терапии. Примером может служить наше наблюдение. Больная Г., 19 лет (и/б № 2247), студентка III курса мединститута. Была обнаружена без сознания возле собственного дома. После внутривенного введения глюкозы пришла в себя и была доставлена в Мариинскую больницу Санкт-Петербурга. Больна с 11 лет. Наблюдалась с диагнозом «гипо-физарный нанизм». После нервного стресса (конфликты в семье) пропал аппетит, стала худеть. С диагнозом «нервная анорексия» в течение 2 лет лечилась в психиатрической клинике транквилизаторами, самостоятельно принимала пищу. В 17-летнем возрасте (костный возраст соответствовал 13 годам) обследовалась в эндокринологическом отделении ИАГ РАМН с диагнозом «гипофизарный нанизм», лечилась соматотропином.

Окончила школу, поступила в мединститут. Училась хорошо, охотно. На занятия ходила с трудом из-за слабости, с помощью однокурсников поднималась по лестнице, постоянно зябла (на кафедре патофизиологии ее усаживали поблизости от горячего сушильного шкафа). За 2 месяца до настоящей госпитализации вообще прекратила принимать обычную пищу, пила воду и всего полстакана сока в день.

Поступила в крайне тяжелом состоянии, заторможена. На вопросы едва отвечает, веки опущены. Выраженное истощение на грани кахексии. Кожа

бледная, умеренно влажная. Волосяной покров сохранен. Температура тела нормальная. Кожа и слизистые чистые. Явные признаки инфантилизма, но небольшие молочные железы с железистой тканью определяются. Коленные суставы несколько деформированы. Атрофия мышц. Пульс не прощупывается. АД— 60/20 мм рт.ст. Пульс — 110 уд./мин. Тоны сердца едва прослушиваются. Живот втянут, печень слегка увеличена.

Больная направлена в реанимационное отделение. Получала преднизолон, мезатон, сердечные гликозиды, витамины, аминокровин, препараты кальция. Пришла в себя, жаловалась на одышку.

В клиническом анализе крови: эр. — 4,0x10'2/л,

гем. — 130 г/л, Ц.П. — 0,88, лейк. — 6,4x109/л, п. — 23 %, с. — 57%,э. — 1 %, л. ~ 15 %, м. — 4, СОЭ —

10 мм/ч. Моча — без патологии. Билирубин крови — 8,7 мМ/л, холестерин — 2,6 мМ/л, мочевина — 10, 3 мМ/л, креатинин — 66 мкМ/л, глюкоза — 2,8 мМ/л, кальций — 2,06 мМ/л, калий — 4,6 мМ/л.

В течение трех дней периодически впадала в забытье, пульс едва прощупывался. АД — 50/0 и 60/20 мм рт. ст. Состояние постепенно улучшалось, стала контактной. Жаловалась на головную боль, жажду, боли в животе. Пила кипяченую воду, разведенные виноградный и яблочный соки, затем — цельные в количестве 200-250 мл каждые 3 часа. Появились позывы на стул, который был скудным, но оформленным. Диурез — 400 мл. Заключение психиатра — нервная анорексия как реакция на ситуацию (развод родителей), кахексия.

Состояние продолжало улучшаться. Обмороки исчезли. Стала активной, садится в постели. Гемодинамика стабилизировалась, но тоны сердца очень глухие, маятникообразные. Переведена в эндокринное отделение. Масса тела — 33 кг при росте 146 см (ИМТ— 1,55). На второй день пребывания в отделении внезапно потеряла сознание, появились признаки явной тетании («рука акушера», «конская стопа», «рыбий рот», напряжение брюшных мышц), которые купировались внутривенным введением 10 % кальция хлорида. В сознание не пришла. Вновь переведена в реанимационное отделение, где состояние расценено как агональное. Пульс и АД не определялись. После кардиостимуляции на ЭКГ— редкие комплексы. Несмотря на реанимационные мероприятия (ИВЛ, дефибрилляция и непрямой массаж: сердца), наступила смерть.

На аутопсии после тщательного изучения многочисленных препаратов гипофиза была выявлена опухоль, расцененная как микроаденома гипофиза, фарингиома. Обнаружены атрофия миокарда, печени и почек, гипоплазия матки, яичников и молочных же-

лез, нерезко выраженная узелковая гиперплазия коры надпочечников при явлениях умеренного гирсутизма. По заключению патологоанатома (доц. Ю.В. Матвеев), весьма малые размеры опухоли делали диагноз микроаденомы гипофиза крайне затруднительным.

Таким образом, у подростков с диагнозом «нервная анорексия» необходимо тщательное обследование головногомозга (КТ, МРТ), в частности, гипофиза, так как за этим диагнозом может скрываться серьезная органическая патология гипоталамо-гипофизарной области— опухоли.

Дифференциальная диагностика. Частая тща-

тельная диссимуляция больными своего состояния, что приводит к постановке самых разных диагнозов, появление вторичных эндокринных нарушений дают повод для необоснованной терапии нейрогенной анорексии эндокринными препаратами.

Следует дифференцировать нейрогенную анорек-

сию от органических причин истощения. Гипоталамические опухоли — очень редкая при-

чина истощения. Истощение встречается всего в 18 % случаев гипоталамических заболеваний.

Выраженной потерей массы тела могут сопровож-

даться болезнь Аддисона, гипертироз, гипопитуитаризм, хронические интоксикации (фосфор, свинец, мышьях, окись углерода), хронические инфекции (туберкулез, бруцеллез, ВИЧ-инфекция), опухоли (в

том числе при лечении цитостатиками), болезни желу- дочно-кишечного тракта, клинические синдромы с ис-

тощением (прогерия, парциальная прогрессирующая липодистрофия, например, с исчезновением жировых комочков Бита при полной сохранности остальной клетчатки), генерализованная липодистрофия и лепреконизм (синдром Донохью или «синдром эльфа»

— наследственная женская патология, характеризуется гипотрофией, маленьким лицом, увеличением молочных желез, клитора и малых половых губ, гипоплазией яичников и островкового аппарата поджелудочной железы, накоплением гликогена и железа в печени).

Нейрогенная анорексия отличается от первичного пангипопитуитаризма следующим — отсутствием преждевременного старения, сохранением вторичных половых признаков, отсутствием астении даже на этапе значительного истощения.

Зябкость, запоры, брадикардия, гипотония, бледная, сухая и холодная кожа, чувствительность к низкой температуре, потеря интереса к окружающему могут вызватьподозрениена гипотироз. Нопри нейрогенной анорексии сохраняется гиперактивность (возможно, это реакция защиты против голода), какой не бывает при гипотирозе.

При первичном гипотирозе также не бывает по-

тери веса, а уровень ТТГ— повышается.

При нейрогенной анорексии сохранены функциональныерезервы гипофизарных гонадотропинов, чего не бывает при болезни Симмондса.

Профилактика. Если в процессе полового созревания масса подростка уменьшается, то это следует расцениватькак симптом, внушающий опасение, даже если она вначале была увеличенной.

Многие полагают, что в происхождении нейрогенной анорексии важную роль играет предшествующая психогения — колкие замечания сверстников, преподавателей и родителей по поводу тучности подростков, частые разговоры окружающих взрослых о желании похудеть и пр.

Желательнооберегатьподростков отвовлеченияих в сомнительныекомпании, в религиозныесекты, изнуряющие себя молитвами и постами и пр.

Нужносоздаватьвсемьехорошийморальныйклимат; взаимоуважение. Неследуетпосвящатьподростка вовсе семейные неурядицы. Подростки тяжело переживают семейныераздоры, особенноразвод родителей.

Не следует устраивать в доме культа еды и наоборот — культивировать бесконечные посты.

Диспансеризация. Диспансерная группа — Д-3. Нейрогеннаяанорексия требует длительного(года-

ми) наблюдения и лечения.

Длительная диспансеризация во многом определяется склонностью подростков с нейрогенной анорексией к рецидивам, также требующим продолжительного наблюдения за больными, к тяжелым психическим заболеваниям (шизофрения), к суицидам.

Поэтомубольныеподростки нуждаютсяв постоянном наблюдении психоневрологом, психотерапевтом, эндокринологом, а такжев периодических госпитализацияхвэндокринологическийстационариливклиникуневрозов.

Вопросы экспертизы. Группа здоровья — 4 или 5

в зависимости от состояния больногоподростка и перспектив к выздоровлению.

Подростки снейрогенной анорексией обычносохраняют умственную и физическую работоспособность. Они интеллектуально развиты, могут выполнять привычную работу. Поэтомуимпоказаныразличныевиды не тяжелого интеллектуального труда. Запрещается работа в предписанном темпе, с профессиональными вредностями, в ночную смену.

Они нуждаются в освобождении от занятий физической культурой. Показана лечебная гимнастика.

К призыву в армию юноши с такой патологией не годны. Ввоенно-учебныезаведения непринимаются,

Патофизиология надпочечных желез

Надпочечники — источник почти 60 стероидных, катехоламиновых и пептидных гормонов. Это единственные производители глюко- и минералокортикоидов, главные продуценты андрогенов в женском opгaнизме, основные источники половых стероидов перед периодом полового созревания, важнейшиеэффекторы стресса—типового неспецифического нейроэндокринного ответа организма на повреждение и угрозу гомеостазу.

Они участвуют также в поставке прогестинов и эс-

трогенов, опиатов, в конверсии тироидных гормо-

нов. Вся человеческая жизнь — от появления на свет допредсмертной агонии — проходит под знаком высочайшей активности этих небольших органов, суммарный вес которых составляет всего лишь около 8 граммов. Не удивительно, что именно их гормоны нашли самое широкое клинико-фармакологическое применение.

Нарушения функций надпочечников очень распространены. Их суммарная частота превышает 1,5 % населения, а в некоторых регионах оказывается еще выше. Так, среди эскимосов Юпик одна только врожденная гиперплазия коры надпочечников, редкая у представителей других этносов, достигает частоты

1:280.

Патология надпочечников включает не только первичные приобретённые и наследственные нарушения, но и вторичные эндокринопатии вследствие расстройств регуляции ростаи функцийэтихорганов.

В данной книге подробное описание истории изучения, структуры и функции надпочечных желёз, а также спектра производимых ими гормонов, вопросы центральной регуляции функций надпочечников со стороны гипоталамо-гипофизарного нейросекреторного аппарата и вегетативной нервной системы, характеристика участия этих органов в стрессе — не освещаются. Они содержатся в ранее вышедшем руководстве (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999, 2001).

Ниже лишь краткоизлагаются основныеположения, существенные для клинической характеристики болезней надпочечников у подростков.

Надпочечники — органы, корковое вещество которых у взрослых состоит из клубочковой (минералокортикоидной), пучковой (глюкокортикоидной) и сетчатой (андрогенпродуцирующей) зон. У плода и новорожденного существует особая фетальная зона коры надпочечников,исчезающаякподростковомупериоду. Моз-

говое вещество надпочечных желёз — параганглии, состоящий из катехоламин-продуцирующих хромаффинных клеток.

Установлено, что надпочечник растёт внутрь — с центрипетальной миграцией клеток от капсулы к мозговому веществу. При этом его клетки видоизменяют свою функциональную программу и дифференцировочные характеристики под действием секреторно-мито- генных стимуляторов.

Для клубочковой зоны такими основными стимуляторами служат ангиотензин //(частично возникающий в самом надпочечнике из печеночного ангиотензиногена под влиянием местного и почечного ренина), а также АКТГ. Дополнительную роль играют калий-натриевое соотношение, липотропин, ме-

ланоцитостимулирующий гормон и продукты эпи-

физа.

Для пучковой зоны эта роль безраздельно принад-

лежит АКТГ (адренокортикотропину).

Клетки сетчатой зоны находятся под сочетанным контролем АКТГ и — в более слабой степени — гона-

дотропинов, пролактина и нейротензина.

Секреция мозгового вещества усиливается в ответ на симпатический нервный сигнал (от Th9-Th10) и, воз-

можно, на некоторые нейропептиды (нейропептид У).

Определённую роль играют местные ростовые ци-

токины, особенно — фактор роста фибробластов

(Шрейбер В. 1987).

Таким образом, главными гипоталамическими регуляторами надпочечников служат вазопрессин, кор-

тиколиберин и ангиотензин, а аденогипофизарным — адренокортикотропин (АКТГ) (рис. 42).

Главный гипоталамо-гипофизарный путь стимуляции коры надпочечников предусматривает участие ад-

ренокортикотропина (АКТГ), существование кото-

рого доказал П.Э. Смит (1926), а выделил в чистом виде П. Белл (1953).

Это — хорошо изученный полипептид (рис. 42). Он не имеет существенных видовых различий в своей биологически эссенциальной части (с 1 -го по 24-й аминокислотный остаток), в связи с чем.АКТГ животного происхождениядействует учеловека неменее, а иногда

—даже более эффективно, чем гомологичный.

Все видовые различия относятся к пептиду с 25-й по

39-ю аминокислоту, который для действия на рецептор не обязателен (Панков Ю.А., 1976; Клонофф Д.К.,

Карам Дж.Х., 1998).

АКТГ и его взаимоотношения с ПОМК, а также биологические эффекты и основные закономерности секреции охарактеризованы во многих источниках (Зай-

чик А.Ш., Чурилов Л.П., 1999, 2001).

Секреция АКТГ стимулируется кортиколибери-

ном и вазопрессином, а также ангиотензином //ги-

поталамуса, холинергическими и серотонинергическими нейронами подбугорья, а ингибируется опиатами, ГАМК-эргическими нейронами, и— наи-

более сильно — глюкокортикостероидами. После-

дние подавляют и продукцию кортиколиберина. Эффект отрицательной обратной связи носит двухфазный характер — процессинг и секреция АКТГ подавляется кортизолом через глюкокортикоидный рецептор I типа остро, в первые 10 минут, а затем наступает продлённая фаза подавления продукции всего ПОМК, растянутая на несколько часов и опосредованная через II тип глюкокортикоидных рецепторов.

АКТГ—короткоживущий гормон и ужечерез 10минут его концентрация в плазме снижается боле чем наполовину. Однако в кровь секретируется долгоживущий полипрогормон ПОМК, который может отщеплять АКТГ и другие пептиды впоследствии при его протеолизе в надпочечниках.

Рецепторы АКТГ относятся к типичным представителям семейства, ассоциированого с G-белками. По Л.Д. Гаррену с соавт. (1971), немедленный пострецепторный механизм предусматривает активацию аденилатциклазы и спектра протеинкиназ А, фосфорилирующих белки — участники стероидогенеза.

Это позволяет достичь увеличения выброса и синтеза стероидных гормонов, обращаясь к трансляци-