3 курс / Фармакология / фармакология_в_рисунках_и_схемах_2

Препараты инсулина различают по следующим критериям:

•происхождению

•способу очистки и степени чистоты

•скорости наступления эффектов и их продолжительности

109

ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА

По происхождению

♦Животного происхождения (биосинтетическим путем из поджелудочных желез животных) — плохоочищенные; средне- (монопиковые — МП) и высокоочищенные (монокомпонентные — МС):

•свиной (актрапид, монотард МС, семиленте и др.); отличается от человеческого 1 аминокислотой

•бычий (инсулин ленте GPP, ультраленте МС и др.); отличается от человеческого 3 аминокислотами обладает

большей антигенностью, чем свиной

♦Человеческий:

•полусинтетическим методом (ферментно-химическая замена в свином инсулине В-30-аминокислоты аланина на треонин): хумодар Р, Б и др.

•генноинженерной технологией:

рекомбинантный (ДНК гена человеческого проинсулина

помещают в E. coli или дрожжевую клетку и гидролизуют проинсулин до молекулы инсулина): актрапид HM,

хумулин регуляр и др.

аналоги инсулина (замена природной последовательности

аминокислот изменяет фармакокинетику — ↑ всасывание, Т1/2 и др.): хумалог (инсулин лизпро), эпайдра (инсулин глюлизин), лантус (инсулин гларгин) и др.

ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА

•На сегодняшний день выпуск и применение инсулинов животного происхождения в развитых странах мира практически прекращены

•Общественными разрешительными организациями и комитетами по биоэтике запрещены ксенотрансплантации (пересадки органов от животных к человеку) и приготовление лекарств из органов животных (передача через субстанции из органов животных человеку болезней, в т. ч. вирусных)

•Препаратами выбора для больных диабетом, получающих инсулинотерапию, служат рекомбинантный человеческий инсулин или его аналоги

•Все дети и подростки, больные ИЗСД, должны получать только

человеческий инсулин с момента диагноза и до конца жизни

110

ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА

По способу очистки

♦Плохоочищенные — кристаллизованные, не хроматографированные; содержат примеси молекул проинсулина, глюкагона, С-пептида, соматостатина и других белков; содержание проинсулина > 10 000 частиц на миллион частиц инсулина; производство прекращено

♦Среднеочищенные — монопиковые (МП): кристаллизованные и очищенные методом гелевой хроматографии; на хроматограмме один пик; содержание проинсулина от 50 до 3000:

актрапид и др.

♦Высокоочищенные — монокомпонентные

(MC): кристаллизованные и очищенные методом ионообменной хроматографии; содержание проинсулина < 10 частиц на миллион частиц инсулина:

актрапид МС, семиленте МС, монотард МС и др.

ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА

Вещества, добавляемые к инсулину

• Для удлинения действия (зависит от кристаллизации инсулина):

протамин (белок со щелочными свойствами из молок лососевых рыб); в 1936 году Х. К. Хагедорн создал препарат, содержащий инсулин и протамин в изофанных, то есть равных коли-

чествах НПХ-инсулин (нейтральный протамин Хагедорна);

син.: изофан-, протамин-инсулин; нейтральный рН за счет фосфатного буфера; для образования протамином кристаллов инсулина + небольшое количество цинка, фенола и/или крезола

цинк при нейтральных рН удлиняет действие инсулина

инсулин-цинк-суспензия аморфная: ленте, монотард и др. (до 18 ч) и инсулин-цинк-суспензия кристаллическая: ультраленте

(до 22 ч); буферные свойства за счет ацетатного буфера

•C целью кристаллизации (натрия хлорид) и придания буферных свойств (фосфат, ацетат, глицерин); при нейтральной рН меньше побочных эффектов; фосфатсодержащий инсулин никогда не смешивают с инсулин-цинк-суспензиями (осадок!)

•Для дезинфекции и консервации

111

ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА

Лекарственные формы и системы доставки

♦Порошки для инъекций: п/к — при повседневном приеме, в/в и интраперитониально — при коме

♦Растворы для инъекций:

портативный инъектор в виде авторучки (для многократных п/к инъекций при интенсивной инсулинотерапии)

системы с «замкнутым кругом» (инфузионные системы, контролирующие уровень глюкозы в крови; только при диабетической коме)

системы с «открытым циклом» (инсулиновые помпы — резервуар и помпа, запрограмированная на введение регулярного инсулина с рассчитанной скоростью без измерения уровня глюкозы; п/к, в/в, интраперитониально)

♦Аэрозоли для интраназального введения

♦Проводятся разработки по созданию пероральных форм

♦ ↑ углеводного обмена:

•↑ транспорта глюкозы в клетки и ее фосфорилирование с помощью гексокиназы, и особенно (при ↑ гипергликемии), глюкокиназы

•↑ использования глюкозы в метаболизме (в энергетическом обмене (цикле трикарбоновых кислот), в синтезе триглице-

убольных сахарным диабетом):

•↑ образования триглицеридов из свободных жирных кислот в результате поступления в жировую ткань глюкозы

и образования глицерофосфата

•↓ уровня свободных жирных кислот в крови и ↓ их превращения в печени в кетоновые тела (ацетоацетат, ацетон, оксибутират) — ↓ кетогенез, кетоацидоз

•↓ образования в печени ЛПОНП и холестерина

114

ФАРМАКОДИНАМИКА ИНСУЛИНА

♦Белковый обмен:

↑рибосомальный синтез белков

экономия фонда аминокислот за счет ↓ глюконеогенеза,

↑синтеза заменимых аминокислот

↑индуцированного синтеза РНК за счет поставки рибозофосфата и через цГМФ

↑синтеза и ↓ распада белков

•В результате анаболического и антикатаболического действия

инсулина ↑ процессы регенерации, нарушенные при сахарном диабете, восстанавливается рост больных детей

•Инсулин (п/к) может применяться для ↑ аппетита и в качестве анаболического средства при истощении, фурункулезе, тиреотоксикозе, рвоте, хронических гепатитах; входить

всостав поляризующей смеси (калий, глюкоза и инсулин) для поддержания работы миокарда при сердечных аритмиях, передозировке сердечными гликозидами; в психиатрической клинике ранее использовался для проведения у больных шизофренией шоковой терапии (достижением гипогликемической комы)

ФАРМАКОКИНЕТИКА ИНСУЛИНА

Всасывание: в ЖКТ разрушение п/к, ингаляционно, при необходимости в/в и интраперитонеальное введение (но только простого инсулина!)

Связьсбелками: 2–25 % (см. вышефункциисвязаннойисвободнойфракций)

Выведение из кровеносного русла печенью (60 %) и почками (35–40 %),

причем у диабетиков при п/к введение соотношение наоборот; за счет гидролиза дисульфидных связей между цепями А и В под действием

инсулиназы и дальнейшего протеолиза (Т1/2 — 3–5 мин, при п/к до 40 мин)

Со стороны организма оказывают влияние:

•путь введения препарата

•место введения: наибольшая скорость всасывания в подкожной клетчатке живота, меньше — туловища, плеча, бедра

•температура тела, массаж места введения, мышечная работа

•активность ферментов тканей, разрушающих инсулин: при в/в требуются меньшие дозы инсулина

•степень выраженности кожных аллергических реакций на инсулин

•образование антител к инсулину, что↑ время внутрисосудистой циркуляции препарата

•количество инсулиновых рецепторов (↓ при ацидозе, гипокалиемии, гиперинсулинизме)

Со стороны препаратов инсулина: вид, рН, доза препарата

115

АКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ ИНСУЛИНА

•Определяют биологическим путем; за биологическую единицу инсулина принимают такое количество препарата, которое у голодавших в течение суток кроликов с массой тела 2 кг снижает за 4 ч содержание сахара в крови до 1,4 ммоль/л (25 мг%)

•За единицу действия (ЕД), или интернациональную единицу (ИЕ) принимают активность 0,04082 мг кристаллического инсулина (стандарт)

•У здорового человека в сутки вырабатывается от 23 до 60 ЕД инсулина, что составляет от 0,6 до 1,0 ЕД/кг массы тела

•Секреция инсулина подразделяется на базальную (базисную) и пищевую (болюсную): базисная рассчитывается в пределах до 1,0 ЕД/ч, что равно 24 ЕД в сутки; стимулированная пищей

— от 1,0 до 1,5 ЕД инсулина на каждые 10–12 г углеводов — 1 хлебная единица (ХЕ)

•Потребность в инсулине ↑ утром, а чувствительность к нему ↑ в вечернее время

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ ИНСУЛИНА

•ИЗСД (п/к)

•Кетоацидоз различной степени тяжести

•Комы: диабетическая (гипергликемическая,

кетоацидотическая), лактатацидотическая, гиперосмолярная

— в/в, интраперитонеально (только простой инсулин!)

•Сахарный диабет, отягощенный тяжелой соматической патологией (острым инфарктом миокарда, инсультом, пневмонией, травмой, операцией)

•Резистентность к пероральным сахароснижающим препаратам при сахарном диабете 2 типа, а также при наличии противопоказаний к их применению

•Беременность у больных сахарным диабетом

•Панкреатэктомия

•Длительно существующий воспалительный процесс в любом органе

•Истощение и быстрая потеря веса

•Тяжелые формы поражения печени (гепатит, цирроз), кожи

•Острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда (относительное)

•Оперативные вмешательства (относительное)

116

ПРИНЦИПЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

т. н. интенсифицированная инсулинотерапия

♦Базис-болюсная терапия, то есть непрерывное восполнение отсутствия инсулина: введение небольшой дозы инсулина пролонгированного действия 1-2 раза в сутки (имитация базальной секреции гормона) и инъекции инсулина короткого действия (простого) за 20 мин до завтрака, обеда и ужина;

2/3 дозы — днем, 1/3 — на ночь

♦Обязательное соблюдение диетических рекомендаций: планируемое количество ХЕ

вкаждый прием пищи

♦Самоконтроль (мониторинг глюкозы крови

втечение суток)

♦Дозирование физической нагрузки, приуро-

чить ее к фазе снижения действия инсулина

♦Изменение доз инсулина при изменении потребности в нем

Доза подбирается под контролем сахара в крови и моче

ПРИНЦИПЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

Способы расчета

1.Один из самых примитивных способов расчета: на 1 г сахара в моче вводится 1 ЕД инсулина

2.Из расчета 1 ЕД на 4–5 г сахара в моче; например, при суточ-

ной глюкозурии 100 г вводят в сутки около 20 ЕД инсулина; СД распределяют на 3, 4 введения; при 4-кратном введении СД распределяется следующим образом: перед завтраком — 35 %, перед обедом — 25 %, перед ужином — 30 % и перед сном (в 23.00) — 10 % СД

3.При гликемии свыше 8,33 ммоль/л на каждые последующие

0,22 ммоль/л рекомендуется вводить 1 ЕД простого инсулина каждые 6–8 ч

Гликемия — менее 3,3 ммоль/л

У здоровых — натощак 3,3–5,5 ммоль/л, после еды до 7,8 ммоль/л

Гипергликемия — натощак более

5,5 ммоль/л, после еды более 7,8 ммоль/л

117