3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Том_2_Рациональная

нарушение питания; заболевания, приводящие к истощению;

заболевания иммунного генеза, в том числе иммунодефициты;

атопический дерматит и другие кожные заболевания;

витаминная недостаточность. Иммуносупрессивная терапия:

системная и местная иммуносупрессивная терапия (кортикостероиды),

иммуносупрессивная терапия при опухолях, трансплантации органов, системных иммунных заболеваниях.

Клинические признаки и симптомы

Воспаление роговицы всегда сопровождается раздражением глаза: отмечаются боль, сужение глазной щели, слезотече- ние, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы. В роговицу могут врастать поверхностные (продолжение конъюнктивальных) и глубокие (продолжение циллиарных) сосуды. Воспалительная инфильтрация проявляется помутнением и утолщением роговицы, нарушением блеска и зеркальности. Кератит часто сопровождается воспалительным поражением радужки (ирит), что выражается в изменении ее цвета и сужении зрачка.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Окраска флюоресцеином выявляет поверхностный (эпителиальный) или более глубокий (стромальный) дефект роговицы. При тяжелых кератитах в передней камере скапливаются экссудат и гной, который может оседать на дно камеры (гипопион) или откладываться на задней поверхности роговицы (преципитаты).

Лабораторная диагностика проводится в зависимости от этиологических форм кератитов.

Кератит герпетический

Обнаружение антигенов вируса герпеса в соскобах с конъюнктивы методом флуоресцирующих антител — наиболее ре-

зультативный метод экспресс-диагности- ки. Положительная реакция при поверхностных формах офтальмогерпеса наблюдается в 60—70%, при глубоких — в 40—50% случаев. При применении эффективных антигерпетических ЛС реакция отрицательна уже через 2—3 дня.

Вирус герпеса выявляется с помощью моноклональной иммуноферментной тестсистемы.

Противогерпетические антитела определяются в слезной жидкости в реакции пассивной гемагглютинации.

Сенсибилизация лимфоцитов устанавливается в реакции бласт-трансфор- мации и торможении миграции лейкоцитов.

Бактериальная язва

При бактериальной язве необходимы:

мазок с конъюнктивы, окраска по Граму;

посев с конъюнктивы на питательные среды: мясопептонный бульон, кровяной агар, шоколадный агар;

соскоб платиновой петлей с язвенной поверхности и краев язвы.

Микроскопия материала соскоба, нанесенного на предметное стекло, или высев материала на элективные питательные среды дают наиболее результативный анализ в дифференциальной диагностике с грибами и амебами.

Мазок-отпечаток с язвы роговицы берется при глубоких язвах роговой оболоч- ки. При этом на препарате не нарушается расположение микроорганизмов относительно патологического фокуса воспаления.

Выделенная микрофлора исследуется на чувствительность к антибиотикам.

Грибковая язва

При грибковой язве осуществляют:

Мазок с конъюнктивы и соскоб с язвы роговицы, окраску по Граму. Выявляются отдельные веточки грибов или сплетения сетпированного мицелия, цепочки из спор.

Посев с конъюнктивы или посев материала соскоба роговицы на среду Сабуро.

Инфильтрация диффузная в средних слоях роговицы, округлой, овальной формы в центральной или парацентральной области. Иногда формируется несколько очагов в поверхностных отделах стромы. Болезнь развивается медленно. Явления ирита выражены в той или иной степени.

Для стромального (дисковидного) кератита характерны два признака: наличие преципитатов (иногда они плохо видны из-за отека роговицы) и быстрый терапевтический ответ на применение кортикостероидов.

Имеет характерную картину. При отсутствии изъязвлений в поверхностных слоях стромы имеется один или несколько инфильтратов или диффузный дисковидный инфильтрат во всех слоях стромы роговицы. Почти всегда заболевание сопровождается вовлечением в воспалительный процесс сосудистого тракта с появлением преципитатов, складок десцеметовой оболочки.

Картину стромального дисковидного кератита можно наблюдать и при других инфекционных заболеваниях (глазной зостер, туберкулез, грибковая и акантамебная инфекция). Диагностируется на основании характерного для герпеса упорного рецидивирующего течения и лабораторных данных.

Герпетическая язва роговицы

Относится к очень тяжелым заболеваниям и может быть исходом любой формы офтальмогерпеса при распространении некротического процесса вглубь стромы роговицы с образованием дефекта ткани. Тяжелые язвы развиваются при вирусной инвазии в строму, что вызывает активную иммунную реакцию.

Характерно вялое течение, изредка боли. При неблагоприятных условиях, особенно при бактериальной и грибковой суперинфекции, течение заболевания приобретает бурный характер: язва углубляется, некротизированная ткань роговицы отторгается, и может наступить перфорация роговицы. Последнее чревато тяжелыми осложнениями — образованием сра-

щенного бельма с выпавшей радужной оболочкой или проникновением инфекции внутрь с последующей гибелью глаза.

Наблюдается типичная картина дефекта эпителия с ярким окрашиванием язвы роговицы после инстилляции флуоресцеина.

Герпетический

кератоувеит

Клиническая форма заболевания, при которой имеются явления кератита (с изъязвлением или без него), но преобладают признаки поражения сосудистого тракта.

Наличие инфильтратов в различных слоях стромы роговицы. При развитии изъязвления захватываются наиболее поверхностные слои роговицы; отмечаются глубокие складки десцеметовой оболочки, преципитаты, экссудат в передней камере, новообразованные сосуды в радужной оболочке, задние синехии. Нередко развивается буллезный кератоиридоциклит с появлением пузырей и эрозий в эпителиальном покрове. Уже в остром периоде заболевания повышается внутриглазное давление.

Характерная клиническая картина тяжелого поражения глаза, сочетающая явления кератита и выраженные признаки заболевания сосудистого тракта.

Герпетический

увеит

Без поражения роговицы проявляется в виде ирита, иридоциклита, хориоретинита, иногда сочетается с периваскулитом сет- чатки, невритом зрительного нерва.

Длительное вялое течение, нередко сопровождающееся периодическими болями в глазу.

Слабая интенсивность перикорнеальной инъекции, наличие преципитатов (мелких или крупных типа "сальных", но с центральным расположением), легкая стушеванность рисунка и изменение цвета радужной оболочки, новообразование сосудов в ней, склонность к образованию задних синехий плоскостного характера.

459

Основные принципы фармакотерапии

После заражения ВПГ остается пожизненная персистенция вируса в организме, и ни одно ЛС из известных в настоящее время не способно элиминировать вирус из организма, однако может предупредить рецидив.

Лечение следует начинать по возможности немедленно — задержка на 1—2 дня может привести к значительной потере зрения или к гибели глаза. В плане фармакотерапии следует учитывать, что клини- ческая картина герпетических поражений глаз нередко осложняется сопутствующей инфекцией и метаболическим поражением тканей глаза, повышением внутриглазного давления и вторичной глаукомой, нарушениями прозрачности хрусталика и развитием катаракты (10).

Предпочтение следует отдать селективным противогерпетическим ЛС (3). При местной терапии ацикловиром и интерфероном противовирусный эффект усиливается. При среднетяжелых и тяжелых формах необходимо лечение в стационаре.

ЛС выбора (схемы лечения):

7—36 ñóò:

Ацикловир, мазь глазная 3%, 5 р/сут; Идоксуридин, капли глазные 0,1%, 4— 5 р/сут; Интерферон человеческий

лейкоцитарный 8 тыс ЕД/фл, разводится в 1 мл дистиллированной воды, инстилляции 6—8 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Интерферон человеческий лейкоцитарный, 500 мкг/фл, разводится в 1 мл дистиллированной воды, инстилляции 6—8 р/сут; Полиаденил-уридиловая кислота, инстилляции 6—8 р/сут; Флуоренонилглиоксал, мазь глазная 0,5%, 5 р/сут.

При среднетяжелом и тяжелом течении, а также при частых рецидивах дополнительно назначают ЛС системного противогерпетического действия (см. гл. "Герпети- ческие инфекции").

В случаях глазной гипертензии (вторич- ная глаукома):

Бетаксолол, капли глазные, 2 р/сут; Бринзоламид, капли глазные, 2 р/сут.

Местно 6—8 р/сут 7—21 сут: Ломефлоксацин, капли глазные 0,3%; Офлоксацин, глазные капли 0,3%; Моксифлоксацин, глазные капли 0,3%.

Внутрь: см. гл. "Инфекции, передающиеся половым путем".

Антиаллергическая терапия:

Антазолин 0,5 мг/мл + Тетризолин 0,4 мг/мл глазные капли, инстилляции 2 р/сут.

При появлении язвы роговицы — глазные капли репаранты (см. Язвенный блефарит).

РФТ язва роговицы, вызванной стафилококком

Развивается при хроническом блефарите и конъюнктивите или при попадании инородного тела. Очаг инфильтрации роговицы ограниченный, изъязвляется постепенно, раздражение глаза умеренное, явления ирита обычно слабо выражены.

ЛС выбора (схемы лечения):

Ванкомицин, капли глазные 1%, 4— 6 р/сут; Фузидиевая кислота, гель глазной 1% 2 р/сут;

Ципрофлоксацин, капли глазные 0,3% 4—6 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Гентамицин, капли глазные 0,3% 4— 5 р/сут;

Сульфацил натрий, капли глазные 20% 4—5 р/сут; Хлорамфеникол, капли глазные 0,2% 4— 5 р/сут;

Тетрациклин, мазь глазная 1% 3—4 р/сут; Эритромицин, мазь глазная 1% 3— 4 р/сут.

При тяжелом течении язвы — инъекция субконъюнктивальная (парабульбарная):

Ванкомицин 25 мг; Оксациллин 100 мг; Цефазолин 100 мг.

Антазолин/тетризолин

Диклофенак Кромогликат натрия Ладоксамид

Упорное течение, нередко гибель глаза. Часто отмеча- ются гипопион, сильная боль в глазу, но перфорация роговицы встречается редко.

Эндофтальмиты

Указатель описаний ЛС

Эндофтальмит — гнойное воспаление внутренних оболочек глаза с формированием абсцесса в стекловидном теле. Чаще всего причиной является S. aureus, реже — P. aeruginosa, P. vulgaris.

Факторы риска

Проникающие ранения глаза.

Полостные операции на глазном яблоке.

Перфорация язвы роговицы.

Клинические признаки и симптомы

Развиваются через 2—3 дня после воздействия провоцирующих факторов, реже — после метастазирования возбудителя из очага воспаления. Для заболевания характерны боли в глазу, умеренный отек век и конъюнктивы, резкое снижение остроты зрения. Гнойный септи- ческий эндофтальмит может перейти в панофтальмит, т.е. гнойное воспаление всех тканей и оболочек глаза.

Диагноз

Роговица отечна, в передней камере имеется гипопион или фибринозный экссудат: радужка отечна, гиперемирована. В начальном периоде эндофтальмита определяются плавающие помутнения в стекловидном теле, затем появляется желто-серый рефлекс в области зрачка.

Основные принципы фармакотерапии

Местная и системная антимикробная терапия (13).

Субконъюнктивально (парабульбарно) 1 р/сут 14— 21 сут:

Амикацин 20 мг; Ванкомицин 25 мг; Тобрамицин 20 мг; Цефтазидим 100 мг.

Целесообразно сочетание ванкомицина с аминогликозидом или цефтазидимом (каждое ЛС в отдельном шприце).

Интравитреально: Амикацин 0,4 мг; Ванкомицин 1 мг в 0,1 мл; Цефтазидим 2,25 мг в 0,1 мл.

Целесообразно сочетание ванкомицина с аминогликозидом или цефтазидимом (каждый препарат в отдельном шприце).