3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Том_2_Рациональная

Феогифомикозы

Указатель описаний ЛС

Этиология

Возбудителями заболевания являются мицелиальные грибы Alternaria spp., Bipolaris spicifera, Cladophialophora bantiana, Cladophialophora carrionii, Curvularia spp., Exophiala dermatitidis и др. Отличительной особенностью данных грибов является наличие меланиноподобных пигментов в клеточной стенке, окрашивающих мицелий в темный цвет.

Факторы риска:

для локальных форм — травма;

для системных форм — гранулоцитопения, длительная катетеризация сосудов, выраженная иммуносупрессия.

Клинические признаки и симптомы

У иммунокомпетентных пациентов феогифомицеты вызывают поражения роговицы (кератиты), ногтей, а также кожи и подкожной клетчатки, обычно после травматической имплантации возбудителя. Наиболее распространенными клиническими вариантами феогифомикозов у иммунокомпрометированных пациентов являются поражения легких, придаточных пазух носа, а также диссеминированные инфекции с формированием абсцессов головного мозга.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Выявление очагов поражения (рентгенография или КТ легких, придаточных пазух носа; МРТ или КТ головного мозга).

Получение материала из очагов поражения (биоптаты, отделяемое свищей, цереброспинальная жидкость).

Микроскопия материала из очагов поражения, обнаружение темнопигментированных тканевых форм.

Посев CМЖ, аспирата из придаточных пазух носа, мокроты, БАЛ, биоптатов на питательные среды.

Гистологическое исследование биопсийного материала.

Критерии диагностики

Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением возбудителя феогифомикозов при микологиче- ском исследовании материала из очагов поражения.

575

Общие принципы фармакотерапии

Некоторые возбудители феогифомикозов, например, B. spicifera, характеризуются низкой чувствительностью к амфотерицину В. Рекомендуется комбинированное (хирургическое и антимикотиче- ское) лечение, устранение факторов риска.

Поражение роговицы глаза

Местно: Амфотерицин В р-р; Натамицин р-р; Нистатин р-р.

Поражение кожи и подкожной клетчатки

Внутрь 3—6 мес:

Амфотерицин В по 0,3—0,5 мг/кг/сут; Итраконазол по 200—400 мг/сут.

Пневмония, синусит

Внутрь не менее 6 мес:

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут — до суммарной дозы 30—40 мг/кг; Амфотерицин B липосомальный по

³ 5 мг/кг/сут; Итраконазол по 400—800 мг/сут.

Поражение центральной нервной системы

Внутрь не менее 6 мес: Амфотерицин B липосомальный по ³ 5 мг/кг/сут; Итраконазол по 400—800 мг/сут.

Указатель описаний ЛС

Классификация

В зависимости от возбудителя выделяют:

Т-трихоспороноз;

бластошизомикоз;

малассезиоз.

Этиология

Возбудителями заболеваний являются Trichosporon spp., Blastoschizomyces capitatus è Malassezia spp.

Факторы риска:

для трихоспороноза, бластошизомикоза — длительный агранулоцитоз;

для малассезиоза — длительное парентеральное питание с применением липидных ЛС, продолжительная нейтропения.

Обитающие на коже Malassezia furfur,

M. pachydermatidis è M. sympodialis у иммунокомпетентных пациентов вызывают отрубевидный лишай; при наличии факторов риска развивается системная инфекция. При системном малассезиозе наиболее часто поражаются легкие, нередко развивается тромбоцитопения; для этого заболевания характерна фунгемия.

Диагноз и рекомендуемые клинические

исследования

Возбудитель выявляется при микологи- ческом исследовании материала из оча- гов поражения или крови. При бластошизомикозе возбудитель часто выделяется при посеве крови в период диссеминированной инфекции. Для выделения Malassezia spp. при посеве необходимо использовать питательные среды, содержащие липиды. Системный трихоспороноз может быть причиной ложноположительного теста для выявления криптококкового антигена. По показаниям проводят рентгенологическое исследование (КТ, МРТ и пр.).

Критерии диагностики

Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением возбудителя при микологическом исследовании материала из очагов поражения, крови.

Фунгемия, однократное выделение возбудителя при посеве крови, полученной у пациента в период подъема температуры тела > 38 °C, или наличие других признаков системной воспалительной реакции.

Общие принципы фармакотерапии

Trichosporon spp., B. ñapitatus è Malassezia spp. характеризуются низкой чувствительностью к антимикотикам, в том числе к амфотерицину В:

Внутрь:

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут; Амфотерицин B липосомальный по

³ 5 мг/кг/сут; Флуконазол по 800—1200 мг/сут.

При выявлении системных микозов обязательно следует удалять внутрисосудистые катетеры. Важным условием успешного ле- чения является устранение факторов риска.

Противопротозойные ЛС разных групп

Дапсон

Пентамидин**

Примахин

Сульфаниламиды

комбинированные с триметопримом

Ко-тримоксазол

Другие ЛС

Преднизолон

Факторы риска:

СПИД, злокачественные новообразования, применение иммуносупрессоров.

Клинические признаки и симптомы

Пневмоцистная пневмония характеризуется лихорадкой, одышкой, сухим непродуктивным кашлем. Экс-

794трапульмональные поражения при пневмоцистозе встречаются очень редко.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Рентгенография или КТ легких. Бронхоскопия, биопсия очагов поражения.

Микроскопия БАЛ, мокроты, мазков—отпечатков биоптатов легкого с использованием флуоресцентных моноклональных антител к P. carinii.

Гистологическое исследование биопсийного материала.

Критерии диагностики

Рентгенографические или КТ признаки пневмонии в сочетании с выявлением P. carinii при микроскопии, гистологическом исследовании материала из очагов поражения.

Общие принципы фармакотерапии

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в в 3—4 введения 14—21 сут (лучше 2—3 нед): Ко-тримоксазол по 15—20 мг/кг/сут (расчет дозы по триметоприму).

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Пентамидин по 4 мг/кг/сут 2—3 нед. 3 нед:

Примахин по 30 мг/сут + клиндамицин по 2400 мг/сут; Триметоприм по 3—4 мг/кг 3—4 р/сут + дапсон по 100 мг/сут.

При тяжелой дыхательной недостаточности (рО2 < 70 мм рт. ст.) к указанным схемам следует добавлять:

Преднизолон по 80 мг/сут.

Профилактика

Показания к первичной профилактике:

СПИД (количество СD4+ Т-лимфоцитов < 200 кл/мкл или наличие кандидоза полости рта);

дети, родившиеся у ВИЧ-инфицирован- ных матерей (начиная с возраста 4—6 недель);

злокачественная неходжкинская лимфома;

аллогенная или аутологичная трансплантация костного мозга.

Вторичная профилактика (профилактика рецидива) проводится после достижения ремиссии острого пневмоцистоза.

ЛС выбора (схемы лечения):

Ко-тримоксазол по 0,96 г 3 р/нед или по 0,48 г ежедневно.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Дапсон по 100 мг/сут; Пентамидин аэрозоль по 300 мг/сут ингаляции с помощью небулайзера.

Первичная и вторичная профилактика могут быть отменены при эффективной в течение трех месяцев ВААРТ (коли- чество СD4+ Т-лимфоцитов > 200 кл/мкл) и возобновлены при снижении количества СD4+ Т-лимфоцитов < 200 кл/мкл и/ или рецидиве пневмоцистоза у пациентов с количеством СD4+ Т-лимфоцитов > 200 кл/мкл.

Указатель описаний ЛС

Азолы

Флуконазол

Дифлюкан

Этиология и эпидемиология

Возбудитель — эндемичный диморфный гриб Coccidioides immitis. Распространение — отдельные регионы Северной, Центральной и Южной Америки.

Медофлюкон

Микомакс

Флукозан

Полиены

Амфотерицин В

Клинические признаки и симптомы

Инфицирование обычно происходит при вдыхании конидий. Через 1—3 недели после инфицирования примерно в 50% случаев развивается острая респиратор-

723

ная инфекция, которая обычно быстро купируется без лечения. У 5—10% пациентов развивается хрониче- ское поражение легких. В результате гематогенной диссеминации могут возникать экстрапульмональные проявления заболевания, наиболее тяжелым из которых является поражение ЦНС.

При прогрессировании:

Амфотерицин В по 0,5—0,7 мг/кг/сут, затем флуконазол по 200—400 мг/сут 3—6 мес; Флуконазол по 200—400 мг/сут 3— 6 мес.

Легочный кавернозный бессимптомный кокцидиоидоз

Наблюдение, антимикотики не показаны.

Легочный кавернозный осложненный кокцидиоидоз

ЛС выбора (схемы лечения):

Флуконазол по 400 мг/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин В по 0,5—0,7 мг/кг/сут.

Показано также хирургическое лечение.

Диссеминированный кокцидиоидоз

ЛС выбора (схемы лечения):

Амфотерицин В по 0,6—1,0 мг/кг/сут до достижения суммарной дозы 2 г.

Альтернативные ЛС (схемы лечения): После стабилизации состояния пациента:

Итраконазол по 400 мг/сут; Флуконазол по 400—800 мг/сут.

Менингит

ЛС выбора (схемы лечения):

Флуконазол по 600—1200 мг/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин В по 0,8—1,0 мг/кг/сут.

Необходимо снизить внутричерепное давление (повторные люмбальные пункции, шунтирование).

Пациенты со СПИДом

Лечение заболевания по указанным выше схемам, затем пожизненная профилактика рецидива:

Флуконазол по 400 мг/сут.

Профилактика может быть отменена при эффективной в течение шести месяцев ВААРТ (количество СD4+ Т-лимфоцитов > 200 кл/мкл).