3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Том_2_Рациональная

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Пункционная аспирация экссудата суставной сумки (серозный жидкий, густой гнойно-кровянистый, объемом от нескольких капель до 40 мл; содержание лейкоцитов 1500—400 000 в мм3 с преобладанием полиморфноядерных (52— 97%); уровень глюкозы либо очень низкий, либо нормальный; бактериоскопия в 65% случаев положительная).

Посев экссудата в аэробных и анаэробных условиях.

Определение кристаллов урата натрия, пирофосфата и оксалата кальция.

Рентгенологическое исследование (припухлость вокруг бурсы, сам сустав выглядит нормальным, но имеются признаки ревматоидного артрита, подагры или остеоартроза).

Дифференциальный

диагноз

Необходима дифференциация со следующими заболеваниями:

инфекционный артрит (на рентгенограмме — жидкость в полости сустава);

подагра (в экссудате определяются кристаллы урата натрия);

травматический и геморрагический бурсит (при неспецифическом травматиче- ском бурсите уровень лейкоцитов в экссудате обычно не превышают 1000 в мм3, регионарная лимфаденопатия отсутствует. Геморрагический бурсит локтевой кости возникает у пациентов с уремией, находящихся на гемодиализе; исследуют экссудат, производят посев).

Клинические

рекомендации

Ïðè остром бурсите в ранней стадии рекомендуется покой, давящая повязка, согревающие компрессы. При гнойном ИБ применяют лечение пункциями, а в случае прогрессирования процесса прибегают к вскрытию сумки и удалению гноя; гнойную рану лечат по общим правилам.

Для ускорения рассасывания экссудата широко применяются физиотерапевтиче- ские процедуры.

Пациентам, ослабленным сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, новообразования, ревматизм, болезни по- чек), нуждающимся в стероидной терапии, имеющим целлюлит с общими проявлениями (лихорадка), а также страдающим подтвержденной рентгенологически длительной суставной аномалией, необходима госпитализация и проведение парентеральной антимикробной терапии.

В/в не менее 3 нед: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут; Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут;

Оксациллин по 2,0 г 4—6 р/сут; Цефазолин по 2,0 г 3 р/сут; Моксифлоксацин по 0,4 г 2 р/сут + Рифампицин внутрь по 0,3 г 2 р/сут.

Пациентам с легким течением заболевания (локализованное воспаление бурсы при отсутствии целлюлита, лихорадки) можно назначать ЛС внутрь, если обеспе- чен адекватный дренаж экссудата.

Ïðè хроническом бурсите чаще прибегают к проколу сумки с удалением экссудата и последующим промывание полости растворами антисептиков.

405

Гликопептиды

Ванкомицин

Эдицин

Пенициллины

Оксациллин

Рифамицины

Рифампицин

Хинолоны и фторхинолоны

Ципрофлоксацин

Ципробай

Ципролет

Цифран

Цефалоспорины

Цефепим

Максипим

Цефоперазон

Медоцеф

Цефобид

Цефтазидим

Этиология

956тактным путем из инфицированной кожи, подкожных тканей, мышц или послеоперационной гематомы. Ее рас-

Клинические рекомендации

Выполняется одноэтапная артропластика, во время которой инфицированные участки иссекают, удаляют загрязнения из операционной области и немедленно устанавливают новый протез. Есть другой вариант: хирургическим путем удаляются все инородные тела, загрязненные участки кости и мягких тканей, после чего минимум 4 недели проводят парентеральную антимикробную терапию. Реконструкцию протеза выполняют, в зависимости от характера инфекции, через 3 месяца или че- рез год.

Â/â 4—6 íåä:

Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут + Амикацин 15 мг/кг/сут (или Нетилмицин 6—7,5 мг/кг/сут); Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут + Цефепим по 2,0 г 2 р/сут (или

Цефоперазон по 2,0 г 2—3 р/сут, или Цефтазидим по 1,0—2,0 г 3 р/сут); Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут + Моксифлоксацин по 0,4 г 2 р/сут; Оксациллин по 2,0 г 4—6 р/ сут + Рифампицин 0,6—0,9 г/сут; Моксифлоксацин по 0,4 г 2 р/сут + Рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут.

После завершения парентеральной терапии часто назначают прием ЛС внутрь:

Моксифлоксацин по 0,5—0,75 г 2 р/сут 3—6 мес.

Оценка эффективности лечения

Клиническое выздоровление оценивают через 10—14 недель после завершения антимикробной терапии и определяют как полное исчезновение клинико-лаборатор- ных и рентгенологических признаков воспаления.

407

Основные источники инфицирования катетеров

Кожа в области введения катетера — наиболее частый источник инфекции при непродолжительной катетеризации. Основные возбудители, попадающие с кожи, — коагулазонегативные и золотистые стафилококки, с объектов окружающей среды — грамотрицательные бактерии.

Павильон (замок) катетера — при продолжительной катетеризации (более трех недель) наиболее частый источник инфекции. Микроорганизмы попадают в павильон катетера с рук персонала при работе с катетером, а затем мигрируют по внутренней поверхности.

Очаги инфекции в различных органах (легких, желудочно-кишечном тракте, мо- чевыводящих путях и других). Очень редкий источник инфицирования — гематогенный. В случае, когда очагом является желудочно-кишечный тракт, около половины инфекций вызвано грибами рода Candida. Другие возбудители, распространяющиеся из легких и мочевых путей, —

P. aeruginosa è K. pneumoniae. Контаминированные растворы — очень

редкий источник инфицирования. Основные возбудители — грамотрицательные микроорганизмы (Enterobacter spp., pseudomonas spp., Citrobacter spp., Serratia spp.), редко — другие (например, C. parapsilosis è Malassezia furfur).

тромбирование катетера;

материал катетера — поливинилхлорид, полиэтилен;

наличие предшествующей ИСКС, в результате развития которой была проведена замена катетера.

При применении венозных перифериче-

ских катетеров риск инфекции ежедневно возрастает на 1,3%, артериальных периферических катетеров — на 1,9%, центральных венозных катетеров — на 3,3%.

ИСКС реже развиваются у женщин, чем у мужчин.

Основные пути распространения инфекции

с поверхности кожи, через кожную рану;

через предметы внешней среды, руки медперсонала;

гематогенная диссеминация.

Âпросвете сосуда на поверхности катетера быстро (в течение нескольких часов) образуется биопленка, состоящая из фибрина и фибронектина, которая способствует прикреплению микробов и, напротив, затрудняет фагоцитоз и проникновение антител и антибиотиков. После прикрепления к фибрину и фибронектину микробы участвуют в образовании биопленки (образуется гликокаликс). Степень адгезии микробов зависит не только от особенностей микроорганизмов, но и свойств катетера (электростатического заряда, поверхностного натяжения, гидрофобности и других).

появление или усиление одышки;

тахикардия;

увеличение лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз основан на:

клинической картине;

результатах микробиологического исследования.

Микробиологическое исследование катетера

Для оценки контаминации катетера применяют посев:

катетера (после удаления катетера из сосуда его дистальную часть прокатывают по плотной питательной среде). Он позволяет определить контаминацию наружной поверхности катетера (полуколичественный метод);

проводника (стерильные проводники проводят через дистальный просвет катетера на глубину около 5 см). Этот посев дает возможность определить контаминацию внутренней поверхности катетера.

Для оценки контаминации внутренней и наружной поверхности катетера (количе- ственный метод) необходимо специальное оборудование, позволяющее обработать дистальный конец удаленного катетера ультразвуком, вибрацией в вортексе или центрифугированием.

Недостатком всех выше указанных ме-

тодов является необходимость удаления катетера.

В случае, когда удаление катетера нежелательно или невозможно, применяют количественный посев крови. С этой целью одинаковый объем крови забирают из катетера и периферической вены (путем венoпункции) для посева.

Микробиологические признаки ИСКС:

выделение из крови возбудителя, характерного для ИСКС;

выделение из крови, взятой из катетера, того же возбудителя (вид, род), что и из венозной крови;

одинаковый фенотип чувствительности к антибиотикам возбудителей, выделенных из крови, взятой из катетера, и из периферической вены;

количество колоний, выросших из образца крови, взятой из катетера, превышающее количество колоний, выросших из образца крови, взятой из вены, более чем в 10 раз.

Рабочая схема определения вида ИСКС представлена в таблице 55.

Общие принципы лечения

При подозрении на ИСКС необходимо:

провести посев крови из перифериче- ской вены и катетера (количественное определение);

удалить катетер;

при наличии показаний (инфильтрат в области туннеля катетера, гнойное отделяемое из раны) провести хирургическую обработку и дренирование гнойного очага;

411

провести ультразвуковое исследование проходимости вены, в которой находился катетер, для выявления инфицированных пристеночных тромбов;

выбрать адекватный режим эмпириче- ской антимикробной терапии, основанный на предполагаемой этиологии и уровне резистентности возбудителей по принципам лечения эндокардита.

Âстационарах с невысоким уровнем оксациллинрезистентных стафилококков:

ЛС выбора (схемы лечения):

Â/â:

Оксациллин по 2 г 4—6 р/сут + Гентамицин 3—5 мг/кг/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â:

Ванкомицин по 1 г 2 р/сут; Цефазолин по 2 г 3 р/сут + Гентамицин 3—5 мг/кг/сут.

В стационарах с высоким уровнем оксациллинрезистентных стафилококков:

ЛС выбора (схемы лечения):

Â/â:

Ванкомицин по 1 г 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в 2 р/сут: Линезолид по 0,6 г; Рифампицин по 0,3 г +

Моксифлоксацин по 0,4 г.

После выделения возбудителя из крови при необходимости проводят коррекцию антимикробной терапии на основании результатов изучения чувствительности выделенных штаммов. При отрицательных результатах микробиологического исследования и отсутствии положительного эффекта терапии в течение 2—3 дней (и удаленном катетере) к ванкомицину следует присоединить антимикробное ЛС, активное в отношении грамотрицательных микроорганизмов (цефалоспорин III—IV поколения, карбапенем или аминогликозид).

Продолжительность антимикробной терапии может варьироваться:

ïðè неосложненных катетерных инфекциях — 3—5 суток после удаления катетера;

при развитии ангиогенного катетерного сепсиса — до нескольких недель.

При лечении ИСКС необходимо помнить

о том, что катетеризация сосудов проводится для решения серьезных медицинских проблем, поэтому развитие катетерной инфекции или катетерного сепсиса обязательно сопровождается ухудшением течения основной патологии (декомпенсацией сахарного диабета, сердечно-сосу- дистой и дыхательной, почечной недостаточностью или недостаточностью других органов).

Профилактика

Использование асептической техники катетеризации.

Обучение медицинского персонала правильному уходу за катетером:

—Обработка кожи и наружной поверхности катетера эффективными дезинфицирующими ЛС.

—Местное применение антибиотиков (2% кожная мазь мупироцина для регулярной обработки места установки катетера).

—Импрегнация катетеров антимикробными ЛС.

—Ежедневное введение жидкостей че- рез катетер и промывание раствором гепарина. Промывание катетера гепарином в сочетании с ванкомицином приводило к снижению колонизации его внутренней поверхности грамположительными бактериями, чувствительными к ванкомицину, по сравнению с промыванием гепарином, однако не снижало количества бактериемий.

—Раствор миноциклина + ЭДТА проявлял высокую активность в отношении метициллинрезистентных стафилококков, грамотрицательной флоры и C. albicans, тем не менее данных о его клинической эффективности пока недостаточно.

—Применение стерильных перчаток при работе с катетерами.

—Широкая обработка операционного поля.

—Использование при проведении катетеризации сосуда стерильных масок, халата и шапочки.

Достоверное снижение количества инфекций было получено при обработке кожи:

раствором повидон-йода;

2% раствором хлоргексидина (в 4 раза более эффективен, чем 70% раствор спирта, 10% раствор повидон-йода и 0,5% раствор хлоргексидина);

мазью с комбинацией полимиксина, неомицина и бацитрацина (недостатки: высокая стоимость, повышение риска грибковой колонизации и инфекции).

Замена катетера по проводнику не приводила к снижению риска ИСКС. В двух контролируемых исследованиях не выявлено преимуществ регулярной замены катетера по сравнению с заменой по клини- ческим показаниям. Более того, в одном исследовании показано, что регулярная замена катетера по проводнику повышает риск развития ангиогенной инфекции. В эксперименте смена катетера по проводнику не только увеличивала риск инфицирования нового катетера, но и способствовала появлению в легких мелких септиче- ских эмболов.

Ошибки и необоснованные назначения

По литературным данным, около 30% пациентов с ангиогенными (катетерными) инфекциями получают неадекватную эмпирическую антимикробную терапию. Летальность (62%) больных ангиогенными инфекциями, получавших неадекватную антимикробную терапию, была достоверно выше, чем у пациентов, получавших адекватное лечение (28%; p < 0,001). При регрессионном анализе показано, что неадекватная антимикробная терапия является независимым фактором неблагоприятного прогноза заболевания (p < 0,001). Наиболее часто неадекватную терапию регистрировали при инфекциях, вызванных ванкомицинрезистентными энтерококками (100%), Candida spp. (95%), оксациллинрезистентным S. aureus (33%), коагулазонегативными стафилококками (22%), P.aeruginosa (10%). Статистически достоверная корреляционная связь была обнаружена между неадекватной антимикробной терапией и летальностью (p = 0,006).

413

Указатель описаний ЛС

Постоянная или временная имплантация протезов и трансплантатов сопряжена с высоким риском инфекции (òàáë. 56). Кроме инфицирования протеза, бактериальная колонизация может приводить к нарушению его функционирования (даже при отсутствии клинических признаков инфекции): непроходимости стентов в билиарной системе, изменению формы трансплантатов молочных желез, повреждению зубных имплантантов и т. д.

Таблица 56. Частота возникновения инфекций, связанных с протезами и трансплантатами в США

Этиология инфекций, связанных с имплантацией искусственных протезов, существенно не отличается от инфекций, связанных с катетеризацией сосудов (см. выше). Принципы антимикробной профилактики и терапии сходны с принципами лечения госпитальных инфекций, связанных с катетеризацией сосудов.

Основные принципы забора органов

Забор органов, за исключением костного мозга, осуществляется специальными бригадами у трупов. Как правило, сердце и почки забирают у лиц моложе 50 лет, печень — в возрасте от 2 месяцев до 65 лет. При трансплантации почек, сердца и печени обычно проводится типирование по системе ABO. Типирование по антигенам главного комплекса гистосовместимости тканей (HLA) проводится в ограниченном числе случа- ев, хотя является важнейшим фактором успеха лече- ния при трансплантации костного мозга.

Основными противопоказаниями для забора донорского органа являются:

онкологические заболевания;

инфекции (пневмония, инфекции верхних дыхательных путей, ветряная оспа, туберкулез, бактериемия).