3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Том_2_Рациональная

Минимальные диагностические критерии:

болезненность при пальпации в нижних отделах живота;

болезненность в области придатков;

болезненные тракции шейки матки.

При наличии указанных признаков и отсутствии какой-либо другой причины заболевания эмпирическое лечение ВЗОМТ должно проводиться у всех сексуально активных женщин репродуктивного возраста. Завышенная диагностическая оценка часто оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и недостаточная терапия могут привести к серьeзным последствиям.

Для повышения специфичности диагностики могут использоваться дополнитель-

ные диагностические критерии:

температура ³ 38°С;

лейкоцитоз > 10 000 в мм3; повышение СОЭ и С-реактивного белка;

патологические выделения из шейки матки или влагалища;

лабораторное подтверждение цервикальной инфекции (N. gonorrhoeae, C. trachomatis).

Определяющие диагностические критерии:

гистологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия;

сонографическое и бимануальное подтверждение воспалительных тубоовариальных образований;

лапароскопическая картина ВЗОМТ. Именно эти факторы доказывают нали-

чие ВЗОМТ.

Общие принципы фармакотерапии

Эмпирические схемы терапии ВЗОМТ должны обеспечивать эрадикацию широкого спектра возможных возбудителей, включая N. gonorrhoeae, C. trachomatis, энтеробактерии, грамположительные кокки, неспорообразующие облигатные анаэробы и т. д. В стационарных условиях антибактериальные препараты применяют парентерально, в амбулаторных — перорально. Госпитализация показана при следующих ситуациях:

тяжелое состояние, тошнота, рвота,

Ò ³ 38°Ñ;

тубоовариальный абсцесс;

неэффективность или невозможность амбулаторного лечения;

беременность;

иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и т. д.);

невозможность исключения острой хирургической патологии (внематочная беременность, аппендицит и т. д.).

РФТ в стационаре

ЛС выбора (схемы лечения):

Схема 1 Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут

или Ампициллин/сульбактам по 3,0 г 4 р/сут +

Доксициклин по 100 мг 2 р/сут в/в или перорально.

Схема 2 Клиндамицин по 900 мг 3 р/сут +

Гентамицин 5—6 мг/кг 1 р/сут в/в или в/м.

Парентеральное лечение может быть прекращено через 24—48 часов после клинического улучшения (Т<37,5°С, лейкоциты <10х109/л), но пероральная терапия доксициклином, клиндамицином или защищенными пенициллинами должна быть продолжена до 14 дней. При наличии тубоовариального абсцесса предпочтение отдается защищенным пенициллинам или линкозамидам, т.к. они обладают активностью против анаэробных микроорганизмов.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Схема 1 В/в:

Метронидазол по 500 мг 3 р/сут + Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут.

В случае замены офлоксацина на ципрофлоксацин к проводимой терапии необходимо добавить доксициклин, т.к. ципрофлоксацин слабо активен в отношении C. trachomatis. Схема 2 В/в:

Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг 2 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут +

Цефтриаксон по 2,0 г 1 р/сут или Цефотаксим по 2,0 г 3 р/сут.

305

Какой из препаратов цефалоспоринового ряда предпочтительнее использовать в данном случае, не установлено. За рубежом широкое распространение получили цефалоспорины II поколения, обладающие повышенной активностью в отношении анаэробной микрофлоры, — цефотетан и цефокситин. Однако в России эти препараты не применяются, поскольку менее эффективны против анаэробных бактерий, чем пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лак- тамаз и нитроимидазолы. Таким образом, в России для лечения ВЗОМТ рекомендовано назначать цефалоспорины III поколения.

РФТ в амбулаторных условиях

ЛС выбора (схемы лечения):

Схема 1 Внутрь 2 р/сут:

Офлоксацин по 400 мг + Метронидазол по 500 мг.

Схема 2 Цефтриаксон в/м 250 мг однократно

или Цефотаксим в/м 500 мг однократно +

Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 14 дней: Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут + Доксициклин по 100 мг 2 р/сут.

Как правило, длительность терапии пероральными препаратами составляет 14 дней.

Âотсутствие признаков клинического улучшения в течение 72 часов от начала лечения показано проведение дополнительных исследований, направленных на уточ- нение диагноза, и парентеральное введение антибактериальных препаратов.

Половые партнеры больных с ВЗОМТ (имевшие с ними половые контакты в тече- ние 60 дней, предшествующих развитию клинической картины заболевания) нуждаются в соответствующем обследовании и лечении, т.к. риск выявления у них гонококкового или хламидийного уретрита достаточно высок.

Âклиническом исследовании показана эффективность и безопасность применения вагинальных суппозиториев хлоргексидина биглюконата для лечения инфекций нижних отделов урогенитального тракта у беременных женщин.

Критерии диагноза:

болезненность при пальпации в нижних отделах живота (матка, параметрий, придатки);

температура ³ 38°С, озноб;

лейкоцитоз > 10х109/ë;

гноевидные выделения из матки;

сонографическое и бимануальное подтверждение воспалительных образований в области придатков и параметрия.

Симптоматика чаще всего проявляется

в течение первых 4 суток после аборта. При септическом аборте, вызванном C. perfringens, отмечается массивный внутрисосудистый гемолиз, сопровождающийся развитием желтухи, макрогематурии, тяжелой анемии и почечно-пече- ночной недостаточности. Бактериемия может носить перемежающийся характер и не относится к постоянным признакам.

РФТ инфицированного аборта

ЛС выбора (схемы лечения):

Схема 1 Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3—4 р/сут

или Ампициллин/сульбактам по 3,0 г 4 р/сут +

Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг 2 р/сут.

Схема 2 Пиперациллин/тазобактам по 3,375 г 4 р/сут (или 4,5 г 3 р/сут) +

Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг 2 р/сут

или Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3—4 р/сут.

Схема 3 Имипенем по 0,5 г 3—4 р/сут

или Меропенем по 0,5 г 3—4 р/сут +

Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в: Схема 1

Цефалоспорины II—III поколения (Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут или Цефтриаксон по 2,0 г 1 р/сут или Цефотаксим по 2,0 г 3 р/сут) + Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг 2 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут.

Схема 2 Гентамицин в/в или в/м 5—6 мг/кг 1 р/сут +

Клиндамицин в/в по 900 мг 3 р/сут. Схема 3

Метронидазол по 500 мг 3 р/сут + Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут.

Через 24—48 часов после клинического улучшения возможен переход на пероральный прием препаратов. Длительность антибактериальной терапии составляет не менее 7 суток; при тяжелых формах — до 14 суток. Помимо проводимой антибактериальной терапии во всех случаях показан кюретаж матки с целью удаления остатков плодного яйца.

При выявлении C. perfringens назначается бензилпенициллин в больших дозах — 18—24 млн ЕД в сутки (6 введений). Гистерэктомиия показана при:

неэффективности проводимой терапии;

перфорации матки;

наличии абсцессов в малом тазу;

некротическом миометрите (обусловленном Clostridium perfringens).

Инфекционные заболевания женских половых органов представляют серьезную меди- ко-социальную проблему и занимают одно из первых мест в структуре акушерско-ги- некологической заболеваемости и смертности. Своевременная, адекватная терапия урогенитальных инфекций предупреждает инфицирование плода и развитие тяжелых осложнений у матери и новорожденного.

К "идеальному" препарату для лечения инфекций нижних отделов урогенитально-

310

го тракта предъявляется ряд требований. Он должен обладать широким спектром антибактериального действия; не влиять на функциональную активность лактобацилл и не подавлять их биологический цикл, хорошо переноситься пациентами, быть безопасным для матери и плода во всех триместрах беременности.

К таким ЛС, отвечающим всем вышеуказанным требованиям, относится гексикон (НИЖФАРМ). Препарат выпускается в

форме вагинальных суппозиторий, действующим веществом которых является хлоргексидина биглюконат. Хлоргексидина биглюконат — одно из наиболее активных местных антисептических средств с широким спектром действия, включающим грамположительные и грамотрицательные бактерии. Он активен в отношении основных возбудителей заболеваний, передающихся половым путем: Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia spp., Ureaplasma spp. è Treponema pallidum.

Эффективность и безопасность препарата подтверждена в сравнительном клини- ческом исследовании, проведенном у 104 беременных женщин с урогенитальными инфекциями.

В результате сочетанного применения гексикона (по 1 суппозитории 2 р/сут в те- чение 5 дней) с эубиотиком (Lactobacillus acidophilus ВКМ В-2020Д на стерильном обрате по 5 мл 2 р/сут) существенно менялся микробный пейзаж влагалища и цервикального канала: снижалась концентрация условно-патогенных грамположительных и грамотрицательных бактерий и грибковой флоры, повышался уровень лактобактерий. Оптимизация pH влагалищной среды сопровождалась исчезновением субъективной клинической симптоматики.

Комплексная медикаментозная коррекция приводила к существенному снижению частоты тяжелых форм гестоза, нормализовала течение гестационных процессов и внутриутробное развитие плода. Достоверно реже развивался поздний гестоз и его осложнения (несвоевременное излитие околоплодных вод, хроническая фе-

топлацентарная недостаточность, преждевременное старение плаценты, послеродовые воспалительные заболевания у матери и новорожденного).

Частота рождения недоношенных детей в группе, получавшей гексикон, составила 3,1%, в то время как в контрольной группе — 40%. Клинические проявления внутриутробной инфекции (коньюнктивит, ринит, омфалит, ранняя желтуха и патологиче- ский стул) выявлены у 60% новорожденных нелеченных матерей и только 12,5% новорожденных, матери которых принимали во время беременности "Гексикон".

Инфекционно-воспалительные осложнения в раннем послеродовом периоде наблюдались в 9,3% случаев при применении гексикона и в 55% случаев — при отсутствии лечения этим препаратом. Частота вынужденного назначения антибиотикотерапии в послеродовом периоде составила соответственно 34,3% и 80%, длительность пребывания в послеродовом отделении — 7 и 8,3 суток.

Не выявлено ни одного случая непереносимости гексикона и ни одного побочного эффекта у матери и плода.

Проведенное исследование показало высокую клиническую эффективность и безопасность препарата в акушерской практике, что позволяет рекомендовать его для санации влагалищного биотопа у беременных женщин группы высокого риска. Комплексная терапия гексиконом в соче- тании с эубиотиком позволяет эффективно предупреждать послеродовые осложнения, уменьшая таким образом экономиче- ские затраты, связанные с госпитализацией и антимикробной терапией.

Снаружи она покрыта чехлом мукополисахаридной природы, под которым располагается трехслойная клеточная стенка, под ней — также трехслойная цитоплазматическая мембрана, внутри которой заключен протоплазматический цилиндр, содержащий цитоплазму с многочисленными рибосомами и мезосомами (впячиваниями цитоплазматической мембраны в цитоплазму). Цитоплазма содержит нуклеоид без ядерной оболочки. На концевых витках бледной трепонемы имеются выросты — блефаропласты, — к которым прикрепляются фибриллы, обеспечивающие движение.

Размножается поперечным делением каждые 30—33 часа на два или несколько сегментов, каждый из которых вырастает во взрослую особь.

Трепонема может существовать также в виде цист и L-форм. Циста рассматривается как стадия покоя бледной трепонемы и как еще одна форма ее размножения. Спустя длительное время после образования цисты происходит ее сегментация с формированием дочерних трепонем, которые в дальнейшем выходят из материнской цисты, дифференцируются и дают начало новой популяции.

L-трансформация происходит под влиянием сульфаниламидов, антибиотиков, физических факторов (высокая температура, облучение), а также специфических и неспецифических факторов иммунитета. Микроорганизм утрачивает способность к клеточному делению при одновременном синтезе ДНК и ядерном делении. Различа- ют L-формы в виде малых, больших и поч- кующихся шаров. При удалении трансформирующего агента L-формы могут реверсировать в исходную спиралевидную форму.

Антигенная структура представляет собой 35 полипептидов с молекулярной массой 14 000—100 000. Кроме того, имеется восемь отличительных антигенов бледной трепонемы: пять из них содержат антигенные детерминанты, общие для непатогенной T. phagedenis (биотип Рейтера) и патогенной трепонем, а остальные три белковых компонента являются видоспецифи- ческими.

Инкубационный период заболевания

длится в среднем 3—4 недели, по оконча- нии которых наступает первичный период сифилиса длительностью 6—7 недель. Общая продолжительность следующего (вторичного) периода — около 3—4 лет. В тече- ние этого времени клинические проявления сифилиса рецидивируют. Начиная с 4- го года заболевания или позже наступает третичная стадия сифилиса.

Пути передачи инфекции:

половой;

трансплацентарный (передача инфекции от больной матери плоду через плаценту; врожденный сифилис);

трансфузионный (при переливании крови от донора, больного сифилисом);

бытовой (редко);

профессиональный (заражение персонала лабораторий, работающего с зараженными экспериментальными животными, а также акушеров-гинекологов, хирургов, стоматологов и патологоанатомов при профессиональной деятельности).

Патогенез

T. pallidum прикрепляется к клеткам макроорганизма, при размножении мукополисахаридаза трепонемы разрушает мукоидное вещество вокруг сосудов и вызывает спадение стенок сосудов с тромбозом и формированием эндо- и периартериитов, некроза и изъязвления тканей. Трансформация бледной трепонемы из вирулентной (спиралевидной) в L-формы, цисты, депонирование жизнеспособного возбудителя в полимембранных фагосомах обусловливают смену манифестных периодов сифилиса латентными. Цисты обладают антигенной активностью, и при их наличии в организме как нетрепонемные, так и трепонемные серологические тесты положительны. L-формы не обладают антигенной активностью, либо она мало выражена, поэтому все серологические тесты могут быть отрицательными, или позитивны только специфические тесты.

Серорезистентность связывают с длительной персистенцией измененных форм