3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Том_2_Рациональная

H. influenzae;

Legionella spp.;

P. aeruginosa;

S. aureus;

S. pneumoniae.

Нехарактерные возбудители:

Candida spp.1;

Enterococcus spp.;

Micrococci;

Neisseria spp.;

S. epidermidis;

S. viridans;

Грамположительные палочки.

Оценка тяжести госпитальной пневмонии и риска летального исхода имеет большое значение для определения тактики лечения (потребность в интенсивной терапии, ИВЛ) и выбора адекватного режима антимикробной терапии. Критерии тяжелого течения госпитальной пневмонии см. выше.

Диагностический минимум обследования пациента с подозрением на

госпитальную пневмонию

Рентгенологическое исследование: рентгенография легких в двух проекциях.

Микробиологическое исследование мокроты2:

—окраска по Граму и микроскопия;

—культуральное исследование с коли- чественной оценкой выделенного возбудителя.

Гемокультура: забор крови из периферической вены в два флакона (аэробы + анаэробы)3.

Клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, формула, тромбоциты.

1Могут иметь клиническое значение у пациентов с нейтропенией.

2 При невозможности получения адекватных проб мокроты целесообразны инвазивные методы — фибробронхоскопия с мини-БАЛ, "защищенные" щетки, эндотрахеальный аспират (обязательны в отделении интенсивной терапии).

3Желателен повторный забор из другой вены с интервалом 15—30 ìèí.

Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, электролиты.

ÊÙÑ: pÍ, PÎ2, PÑÎ2.

Указанные диагностические методы позволяют уточнить диагноз пневмонии, оценить степень тяжести заболевания и определить оптимальный режим антимикробной терапии.

Клинические рекомендации

Рекомендации по эмпирической терапии госпитальных пневмоний являются в зна- чительной степени условными; планирование такой терапии должно основываться на локальных данных об этиологической структуре госпитальных инфекций и частоте распространения антибиотикорезистентных штаммов в лечебных отделениях стационара. С практических позиций тактику эмпирической терапии госпитальной пневмонии следует планировать с учетом следующих ситуаций, способных влиять на спектр доминирующих возбудителей и их чувствительность к антимикробным ЛС:

предшествующее применение антибиотиков широкого спектра;

тяжесть пневмонии;

наличие у пациента факторов риска инфекции, вызванной P. aeruginosa;

предшествующая аспирация;

возникновение пневмонии на ИВЛ.

Пневмония нетяжелого течения у пациентов, не получавших антибиотики широкого спектра ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 7—14 сут: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут + Аминогликозид;

Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 р/сут; Цефотаксим 2 г 3 р/сут; Цефтриаксон 2 г 1 р/сут; Цефуроксим 1,5 г 3 р/сут + Аминогликозид.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â 7—14 ñóò:

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Офлоксацин 400 мг 2 р/сут; Пефлоксацин 400 мг 2 р/сут.

265

Резервные ЛС (при неэффективности стартовой терапии):

Â/â 7—14 ñóò:

Имипенем 500 мг 3 р/сут; Меропенем 500 мг 3 р/сут; Цефепим 2 г 2 р/сут; Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут; Эртапенем 1 г 1 р/сут.

Тяжелая пневмония при использовании

в качестве стартовой терапии антибиотиков широкого спектра ЛС выбора (схемы лечения):

Â/â 7—14 ñóò:

Офлоксацин 400 мг 2 р/сут ± Аминогликозид; Пефлоксацин 400 мг 2 р/сут ± Аминогликозид;

Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 р/сут + Аминогликозид; Цефепим 2 г 2 р/сут;

Цефоперазон/сульбактам 2—4 г 2 р/сут; Цефотаксим 2 г 3—4 р/сут + Аминогликозид;

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут + Аминогликозид; Эртапенем 1 г 1 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Имипенем 500 мг 3 р/сут; Меропенем 500 мг 3 р/сут; Ципрофлоксацин 400 мг 2—3 р/сут.

Пневмония при искусственной вентиляции легких или риск P.aeruginosa

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 7—14 сут: Пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3 р/сут; Цефепим 2 г 2 р/сут;

Цефоперазон 2 г 3 р/сут; Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 р/сут; Цефтазидим 2 г 3 р/сут; Ципрофлоксацин 400 мг 2—3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

При неэффективности стартовой терапии:

+ Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут к любой предшествующей схеме терапии; Имипенем 500 мг 3 р/сут; Меропенем 500 мг 3 р/сут.

При неэффективности второго этапа терапии и отсутствии данных микробиологического исследования:

+ Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут или рифампицин в/в 300—450 мг 2 р/сут (для усиления воздействия на грамположительные бактерии).

При неэффективности третьего этапа терапии:

Флуконазол в/в 400 мг 1 р/сут.

Аспирационная пневмония

Пациенты, находящиеся вне ОРИТ (хирургия, неврология).

ЛС выбора (схемы лечения):

Â/â 7—14 ñóò:

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут; Офлоксацин 200—400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут; Пефлоксацин 400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут; Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 р/сут; Цефотаксим 2 г 3 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут; Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 р/сут; Цефтриаксон 2 г 1 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут; Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â 7—14 ñóò:

Имипенем 500 мг 3 р/сут; Меропенем 500 мг 3 р/сут; Эртапенем 1 г 1 р/сут.

Пневмония у пациентов, находящихся на аппарате искусственной вентиляции легких

ЛС выбора (схемы лечения):

Пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3 р/сут; Цефепим 2 г 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 р/сут; Цефтазидим 2 г 3 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

3р/сут: Имипенем 500 мг; Меропенем 500 мг.

Госпитальная пневмония с установленным возбудителем

S. aureus, чувствительный к оксациллину:

Â/â 14 ñóò:

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут; Клиндамицин 500 мг 4 р/сут; Линкомицин 600 мг 3 р/сут; Оксациллин 2 г 4 р/сут; Цефазолин 2 г 2—3 р/сут; Цефуроксим 1,5 г 3 р/сут.

S. aureus, устойчивый к оксациллину:

В/в 2 р/сут 14 сут: Ванкомицин 1 г; Линезолид 600 мг; Рифампицин 300 мг +

Ципрофлоксацин 400 мг (или ко-тримоксазол 960 мг).

K. pneumoniae, E. coli, чувствительные к цефалоспоринам III поколения:

Â/â 7—10 ñóò:

Цефепим в/в 2 г 2 р/сут; Цефотаксим 2 г 3 р/сут; Цефтриаксон 2 г 1 р/сут.

K. pneumoniae, E. coli, устойчивые к цефалоспоринам III поколения:

Â/â 7—10 ñóò:

Имипенем 500 мг 3 р/сут; Меропенем 500 мг 3 р/сут; Эртапенем 1 г 1 р/сут.

Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Serratia spp.:

Â/â 7—10 ñóò:

Имипенем 500 мг 3 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Меропенем 500 мг 3 р/сут; Офлоксацин 400 мг 2 р/сут; Пефлоксацин 400 мг 2 р/сут; Цефепим в/в 2 г 2 р/сут; Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут; Эртапенем 1 г 1 р/сут.

P. aeruginosa:

В/в 7—14 сут: Имипенем 1 г 3 р/сут ±

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут; Меропенем 1 г 3 р/сут ± Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут; Цефепим 2 г 2 р/сут ± Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут; Цефоперазон 2 г 3 р/сут ± Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут;

Цефтазидим 2 г 3 р/сут ± Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут; Ципрофлоксацин 400 мг 2—3 р/сут ± Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут.

Acinetobacter spp.:

В/в 7—14 сут: Ампициллин/сульбактам 3 г 4 р/сут; Имипенем 500 мг 3 р/сут; Меропенем 500 мг 3 р/сут;

Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 р/сут; Цефтазидим 2 г 3 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут (или тобрамицин 5 мг/кг 1 р/сут).

Candida spp.:

Â/â:

Амфотерицин В (суммарная курсовая доза 5—7 мг/кг) 0,5—0,7 мг/кг 1 р/сут; Липосомальный амфотерицин В 3—5 мг/кг 7—10 сут;

Флуконазол 400 мг 1 р/сут 14—21 сут.

Критерии эффекта и продолжительность терапии

См. статью "Внебольничная пневмония"

Ошибки и необоснованные назначения

Антимикробные препараты, применение которых при эмпирической терапии госпитальной пневмонии

неоправданно и малоэффективно

Ампициллин:

устойчивость стафилококков;

устойчивость большинства грамотрицательных бактерий.

Ампициллин/оксациллин:

нерациональная комбинированная форма антибиотиков — дозы ампициллина и оксациллина существенно ниже терапевтических;

устойчивость большинства грамотрицательных бактерий.

Гентамицин, нетилмицин, тобрамицин

(в режиме монотерапии):

низкие концентрации в бронхолегочной ткани (меньше значений МПК возбудителей);

увеличение устойчивости энтеробактерий;

267

отсутствие активности против пневмококков.

Карбенициллин:

устойчивость большинства штаммов P. aeruginosa;

слабая активность против энтеробактерий;

устойчивость стафилококков.

Оксациллин:

не активен против грамотрицательных бактерий.

Цефалоспорины I поколения — цефазолин, цефалексин:

устойчивость большинства грамотрицательных бактерий.

Ошибками лечения госпитальной пневмонии также являются:

Назначение антибиотиков с нистатином. Установлено, что у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции на фоне антибиотикотерапии не увеличен. Кроме того, нистатин не всасывается, поэтому не предотвращает развитие кандидоза слизистых полости рта и половых органов.

Применение антибиотиков парентерально в неадекватных дозах:

Цефотаксим — менее 4 г/сут; Цефоперазон — менее 4 г/сут; Цефтазидим — менее 3 г/сут; Цефтриаксон — менее 2 г/сут; Ципрофлоксацин — менее 600 мг/сут.

Литература

1.Дворецкий Л.И. Инфекция и хрониче- ская обструктивная болезнь легких. Consilium Medicum 2001; 3(12): 587—95.

2.Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей. — М.: издательский дом "РМ-Вести"; 1998. с. 28.

3.Ноников В.Е. Острый бронхит и инфекции дыхательных путей: антимикробная терапия. Consilium medicum 2001; 3 (8): 375—7.

4.Ноников В.Е.. Хроническая обструктивная болезнь легких. Современные подходы к терапии. Consilium Medicum 2001; 3(12): 584—7.

5.Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. — М.: ООО "Зеркало М"; 2000; с. 144.

6.Яковлев С.В., Дворецкий Л.И., Суворова М.П. Бактериальные инфекции в амбулаторной практике: выбор оптимального антибактериального препарата. Consilium Medicum 2002; 4 (1): 10—21.

7.Яковлев С.В. Госпитальная пневмония: вопросы диагностики и антибактериальной терапии. Consilium Medicum 2000; 2 (10): 400—4.

8.Яковлев С.В., Яковлев В.П. Краткий справочник по антимикробной химиотерапии. — М.: Центр по биотехнологии, медицине и фармации; 2002; с. 127.

9.Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196—204.

10.Baldwin D.R., Macfarlane J.T. Communi- ty-acquired pneumoniae. In: Armstrong D., Cohen J., editors. London: Mosby, Harcourt Publishers Ltd; 1999, chapter 27, pp. 27.1— 27.10.

11.Bartlett J.G. Management of respiratory tract infections. 3rd edition. Lippincott. Philadelphia: Williams & Wilkins 2001.

12.Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A., et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumoniae in adults. Clin Infect Dis 2000; 31(2): 347—82.

13.Donowitz G.R., Mandell G.L. Acute pneumoniae. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., editors. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; pp. 717—43.

14.Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B., Cassiere H. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Caddo, USA: Professional Communications, Inc.; 1999.

15.Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F., et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31(2): 383—421.

16.Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A., et al. American Thoracic Society: guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosos, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention. Am J Resp Crit Care Med 2001; 163: 1730—54.

17.Read R.C., Pennington J.E. Respiratory

tract infection. Oxford, UK: Health Press Limited; 1998.

18.Restrepo M.I., Jorgensen J.H., Mortensen E.M., Anzueto

19.A. Severe community-acquired pneumoniae: current outcomes, epidemiology, etiology and therapy. Curr Opin Infect Dis 2001; 14: 703—9.

частое мочеиспускание;

рези и жжение при мочеиспускании;

позывы на мочеиспускание;

дискомфорт или болезненность в низу живота;

макрогематурия (иногда).

Общее состояние больных всегда остает-

ся удовлетворительным, лихорадка для острого цистита не характерна.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика острого цистита не представляет сложностей: диагноз может быть установлен исключительно на основании характерной клинической картины заболевания. С учетом высокой вероятности в качестве этиологического агента E. coli с предсказуемым уровнем чувствительности к антибиотикам проведение микробиологической диагностики в амбулаторной практике в большинстве случаев нецелесообразно.

Рекомендуемые исследования при остром цистите:

в амбулаторной практике — экс- пресс-анализ мочи с помощью диагностических полосок (Dipsticks) — положительная реакция на лейкоциты, эритроциты, нитриты;

в госпитальной практике — общий анализ мочи — лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия (диагностически зна- чимая бактериурия — 102 КОЕ/мл). Практически всегда наблюдается пиурия.

При рецидивирующем цистите необхо-

димы дополнительные обследования для исключения фоновой патологии — УЗИ почек и органов малого таза; определение уровня глюкозы в крови.

Дифференциальный диагноз

Дизурию при остром цистите следует дифференцировать от уретрита и вульвовагинита.

При уретрите отмечается связь начала заболевания с новым половым партнером, длительное сохранение симптоматики без лечения, выделения из уретры, слизис-

то-гнойный цирвицит или бартолинит. Наиболее частыми причинами уретрита являются хламидийная или гонорейная инфекция.

При вульвовагините наблюдаются зуд или жжение во влагалище или в области половых губ, усиливающиеся при мочеиспускании, выделения из влагалища. При осмотре отмечаются гиперемия и выделения, болезненность при пальпации. Наиболее частой причиной вульвовагинита являются генитальный герпес и кандидоз.

Общие принципы фармакотерапии1

Лечение острого цистита основано, прежде всего, на приеме достаточного количества жидкости (>1,5 л/сут) и избегании половых контактов 5—7 сут. Заболевание может регрессировать спонтанно.

При остром неосложненном цистите чувствительность внебольничных штаммов E. coli к антибактериальным препаратам вполне предсказуема. По данным многоцентрового исследования в России, уровень резистентности E. coli в амбулаторных условиях составил:

êампициллину — 33%;

êтриметоприму — 20%;

êко-тримоксазолу — 18%;

êгентамицину — 6%;

êналидиксовой ê-òå — 6%;

êпипемидиевой ê-òå — 4%;

êфторхинолонам — 3%;

êнитрофурантоину —3%.

Схемы антибактериальной терапии цистита представлены ниже.

Острый цистит

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь однократно: Фосфомицин трометамол 3 г.

Внутрь 3 сут:

Ко-тримоксазол по 480 мг 2 р/сут; Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут; Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сут;

1В схемах терапии ЛС расположены в алфавитном порядке.

Норфлоксацин по 400 мг 2 р/сут. Внутрь 5 сут:

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Ципрофлоксацин по 250 мг 2 р/сут; Амоксициллин/клавуланат по 375 мг 3 р/сут; Цефиксим по 400 мг 1 р/сут;

Цефуроксим аксетил по 250 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 5 сут:

Налидиксовая к-та по 500 мг 3 р/сут; Нитрофурантоин по 100 мг 4 р/сут; Пипемидиевая к-та по 400 мг 2 р/сут; Триметоприм по 100 мг 2 р/сут; Фуразидин по 100 мг 3—4 р/сут.

Более длительные (семидневные) курсы антибиотикотерапии показаны больным с факторами риска рецидива инфекции (пожилой возраст, сахарный диабет) и беременным женщинам (противопоказаны фторхинолоны, ко-тримоксазол, тетрациклины).

Рецидивирующий цистит

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 7 сут: Амоксициллин/клавуланат по 375 мг 3 р/сут; Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут;

Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Норфлоксацин по 400 мг 2 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Цефиксим 400 мг 1 р/сут; Цефуроксим аксетил по 250 мг 2 р/сут; Ципрофлоксацин по 250 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 7 сут:

Налидиксовая к-та по 500 мг 3 р/сут; Нитрофурантоин по100 мг 4 р/сут; Пипемидиевая к-та по 400 мг 2 р/сут; Триметоприм по 100 мг 2 р/сут; Фуразидин по 100 мг 3—4 р/сут.

Пациентам с рецидивирующими эпизодами цистита, связанными с сексуальными отношениями, рекомендуют опорожнение мочевого пузыря сразу после полового акта; при недостаточной эффективности — однократный прием внутрь следующих препаратов:

Ко-тримоксазол 480 мг; Левофлоксацин 250 мг; Нитрофурантоин 100 мг; Норфлоксацин 400 мг; Офлоксацин 200 мг; Триметоприм 100 мг; Фуразидин 100 мг; Ципрофлоксацин 250 мг.

Пациентам с часто рецидивирующим циститом вне связи с половым актом может быть рекомендован длительный профилактический прием (внутрь на ночь) следующих препаратов:

Ко-тримоксазол 480 мг; Левофлоксацин 250 мг; Нитрофурантоин 50 мг; Норфлоксацин 200 мг; Офлоксацин 200 мг; Триметоприм 100 мг; Фуразидин100 мг; Ципрофлоксацин 250 мг.

У женщин в постменопаузе частота рецидивов цистита может значительно снизиться при периуретральном и интравагинальном введении на ночь эстрогенсодержащих кремов (0,5 мг/г). В течение 2 нед кремы применяют ежедневно, затем 2 р/нед на протяжении 8 мес.

Госпитальный острый цистит

Чувствительность госпитальных штаммов E. coli и других патогенных микроорганизмов к антибиотикам менее предсказуема, чем внебольничных штаммов, поэтому эффективность антибактериальных препаратов при остром цистите, развившемся в стационаре вследствие катетеризации мо- чевого пузыря или диагностических манипуляций, прогнозировать сложно.

Для эмпирической терапии могут быть рекомендованы:

Внутрь 5—7 сут: Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут; Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Нитрофурантоин по 100 мг 4 р/сут; Норфлоксацин по 400 мг 2 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Фуразидин по 100 мг 3—4 р/сут; Цефиксим 400 мг 1 р/сут;

273