3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_Справочник_терапевта_2е_издание_А_И

Парацетамол

Ибупрофен

Мелоксикам

Противокашлевые препараты

Бутамират

Преноксдиазин

Леводропропизин

Эрдостеин

Мукоактивные препараты

Ацетилцистеин

Карбоцистеин

Амброксол

Препараты солодки Термопсис сироп с солодкой Алтея лекарственного корни Тимьяна ползучего трава

Гвайфенезин Терпингидрат

Комбинированные β2-агонисты короткого действия + антихолинергические препараты короткого действия

Ипратропия бромид + фенотерол

Комбинированные β2-агонисты длительного действия + антихолинергические препараты длительного действия

Аклидиния бромид + формотерол

Гликопиррония бромид + индакатерол

Вилантерол + умеклидиния бромид

Олодатерол + тиотропия бромид

Метилксантины

АминофиллинТеофиллин

Ингибитор фосфодиэстеразы 4

Рофлумиласт

Острый бронхит

Острый бронхит (ОБ)- самолимитирующее заболевание, обусловленное полиэтиологическим воспалением слизистой бронхиального дер кашлем продолжительностью-3 недос2мокротой или без нее и общим симптомами интоксикации.

Эпидемиология

Эпидемиология ОБ неотъемлемо связана с другими острыми респир заболеваниями, в частности с вирусной патологией, в связи зависит от сезонности. Достоверная статистика ОБ затруднен

41

часто диагноз ОБ подменяетсяОРВИдиагнозом.Заболеваемость ОБ среди взрослого городского населения в России составляет в средн человек. В популяции средняя общая заболеваемость составля Основной пик заболеваемости приходится-зимнийнапериод,осенне когда в определенных коллективах (детских садах, школах, вузах и т. может достигать 40%.

Факторами риска развития ОБ являются:

■аллергические заболевания [в том числе бронхиальная астма ринит (АР), аллергический конъюнктивит];

■гипертрофия носоглоточных и нёбных миндалин;

■иммунодефицитные состояния;

■курение (в том числе пассивное);

■пожилой и детский возраст;

■воздушные поллютанты (пыль, химические агенты);

■переохлаждение;

■очаги хронических инфекций верхнихпутейдыхательных(ДП).

Этиология и патогенез

ОБ является полиэтиологическим заболеванием и может вызыва инфекционными, так и неинфекционными факторами. В табл. 1. основные этиологические факторы.

Основная этиологиявирусная,ОБ на неетсяприходи-95%0 всех случаев заболевания, только-10% - на5 остальные факторы, включая бактериаль Наиболее часто встречаются микоплазмен-дийные бронхитыхлами . Однако следует помнить, что как вакцинированные, так и переболевшсвязи с угасанием иммунитета, могут повторно заболеть в облегченной картиной бронхита. Этиологическая роль пневмоклочккиа,игемофи моракселлы не доказана.

Таблица 1.1. Этиология острого бронхита

Аллергические факторы (бытовые, пыльцевые, эпидермальные и др.)

В патогенезе ОБ выделяют острую редственностадию,непоссвязанную с попаданием возбудителя заболевания на эпителий слизистой б к активации клеток воспаления и высвобождению цитокинов. Д 1-5 сут после инфицирования. Втораязатяжнаястадияхарактеризуется формированием транзиторнойтивностигиперреакслизистойбронхиальноготрахео дерева. Предполагается, что формирование бронхиальной гипе может возникать в связи с дисбалансом тонуса адренергическ вегетативных систем,й сохраняетсякоторы в течение-3 нед. 1

В развитии ОБ играют роль следующие патофизиологические ме

42

■снижение эффективности факторов местной иммунологической

■нарушение функции мукоцилиарного клиренса слизистой бронх механизмахвнерой

и гуморальной регуляции приводят к нарушению:

■вязкости бронхиального секрета;

■содержания лизоцима, секреторной фракции иммуноглобулина сульфатов.

Основной путь инфицирования слизистой- воздушнбр-капельный,онхов но возможны гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекц веществ. Наибольшей тропностьютели кДПэпитоксическим повреждени слизистой бронхов обладают вирусы гриппа. Известно, что ви гибели ресничек эпителия ДП,трофикнарушаютбронхов за счет поражени нервных проводников. Под влиянием вируса гриппа угнетается нарушается местная иммунологическая защита, в результате ч бактериальная флора, находящаяся в верхних ДП и ганглиях.

Классификация

Общепринятой классификации ОБ не существует. Согласно Между классификации болезней-го пересмотра10 -10),(МКБв зависимости от этиол классифицируется следующим образом:

■J20.0 Острый бронхит, Mycoplasmaвызванныйpneumoniae;

■J20.1 Острый ит,бронхвызванныйHaemophilus influenzae;

■J20.2 Острый бронхит, вызванный стрептококком;

■J20.3 Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки;

■J20.4 Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа;

■J20.5 Острый бронхит, вызванный респираторнымрусом;синцитиальн

■J20.6 Острый бронхит, выз-ванныйирусом;рино

■J20.7 Острый бронхит, вызванный-вирусом;эхо

■J20.8 Острый бронхит, вызванный другими уточненными агент

■J20.9 Острый бронхит неуточненный. Клинически можно выдел формы ОБ.

■По этиологии:

-вирусный;

-бактериальный;

-аллергический;

-токсический;

-ожоговый.

■ По характеру воспаления слизистой оболочки (СО) бронхов:

-катаральный (поверхностное воспаление);

-отечный (с отеком слизистой бронхов);

43

- гнойный (гнойное воспаление).

■ По локализации ОБ подразделяется на дистальный и проксима клинически выделяется

форма неосложненного ОБ и осложненного ОБ (бронхиальная об

Клиническая картина

В клинической картине ОБ вирусной этиологии можныхо выделить симптомокомплекса: интоксикационный и респираторный. Клини характеризоваться особенностями вызвавшего ОБ вируса. В ос интоксикационный синдром проявляется общей слабостью, чувс теле, могут возникатьмышцахбольног,в повышенная потливость, позн или озноб, субфебрильная или фебрильная температура тела, иногда при хитетрахеобронтемпература тела может оста

нормальной. Респираторный синдром в остром периоде проявля звучным, нередколающим»« и приступообразным кашлем, который-3 дняв п чаще бывает непродуктивным или с отделением незначительног трудноотделяемой мокроты. Нередко в этот период кашель соп боли и «саднения» в горле и залостьюгрудиной,голосаохрип-.3-йНадни2 болезни кашель становится продуктивным с отделением слизист-гнойной или мокроты. Иногда на всем протяжении заболевания кашель може непродуктивным. У некоторых больных при возникновениициброн возможно появление чувства заложенности в груди и одышки, усиливающейся при физической нагрузке. Возавторойяжнойстадии ОБ основным клиническим проявлением болезни является кашлевой может сохраняться-3 неддо.2 Отличительные особенности клинической к бактериального ОБ указаны в табл. 1.2.

Таблица 1.2. Особенности клинической картины острого бронхита б этиологии

Диагностика

Диагноз ставится методом исключения и основывается на клин

Диагностика ОБ основываетсяных анамнеза,дан анализа эпидемиологи ситуации, а также на оценке этиологических факторов и клин заболевания.

44

При неосложненном ОБ клинические проявления скудные. Осмот перкуссия грудной клетки не выявляютормы,отклоненийпри аускультацииот н возможно появление жесткого дыхания и иногда небольшого ко сухих хрипов, выслушиваемых на фазе вдоха. При скоплении в секрета возникают незвучные влажные хрипы.

При осложненном бронхиальнойбструкциейо ОБ клинически выявляются проявления синдрома бронхиальной обструкции: экспираторная усиливающаяся при физической нагрузке, свистящее дыхание, легких рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы наха.удли

Лучевая диагностика, данные гемограммы обычно не изменены. значение имеет исследование мокроты на наличие и выраженно характер мокроты не является достаточным предиктором бакте Клинические признакибронхиальной обструкции требуют исследования внешнего дыхания. Основным подтверждением наличия нарушени проходимости будет уменьшение объема форсированного-ю секундувыдоха (ОФВ1).

При подозрении на бактериальную природуходимо ОБпровнеобсти дополнительное обследование. В клинической практике чаще п серологическим методам диагностики [выявление специфически иммуноглобулинов класса G (IgG), класса M (IgM)], так как трудоемки и дорогостоящи.

Дифференциальная диагностика

При остром кашле наиболее важна дифференциальная диагности

ивнебольничной пневмонией (ВП). Важную роль в дифференциа между этими заболеваниями играют лабораторные и инструмент исследования. При проведении дифференциальной диагностики ме стандартными лабораторными тестами являются определение по лейкоцитов в периферической крови по клиническому9/л анализуболее)

иизбыточное содержание сывоС-реактивноточногого белка (СРБ) (выше что достоверно свидетельствует о наличии пневмонии. Особое лучевая диагностика [традиционная рентгенография и компьют (КТ)] органов грудной клетки, назначениео прикоторойподозрнеобходимниина особенно у пациентов пожилого и старческого возраста- . Дифф диагностический ряд ОБ и других заболеваний представлен в

Лечение

Лечение больных ОБ в подавляющем большинстве случаев прово амбулаторных условиях. Госпитализации подлежат пациенты с тяжел интоксикацией, с выраженными нарушениями бронхиальной прох признаками ДН и наличием тяжелой сопутствующей легочной ил [СД, ИБС, артериальная гипертензия (АГ), хроническая(ХБП) и болездр.]. Тактика лечения приведена в табл. 1.4.

Явление гиперреактивности, возникающее вследствие воспален формировании бронхиальной обструкции при ОБ, доказательно контролируется2-агонистамиβ короткого сальбутадействиямол, фенотер( ),ол табл.

1.9.

Течение заболевания, исход и прогноз

Продолжительность ОБ зависитлогии,от этиореактивности защитныхстем си организма, тяжести заболевания и-2колеблетсядо-65 нед. Поот 1 продолжительности патологического процесса выделяют острот

45

нед) и затяжной (до 1 мес и более),как правило,которыйсопряжен с разв бронхиальной обструкции. Если ОБ возникает у больного до 3 года, то его следует расценивать, как рецидивирующий и выя такой причиной является аллергия.

Таблица 1.3. Дифференциальные диагнозы острого бронхита

Таблица 1.4. Тактика ведения пациента с острым бронхитом в амбу

Таблица 1.5. Препараты анальгезирующего и антипиретического дей

* Предпочтение следует отдать парацетамолу, основными фарм эффектами кротог являются анальгезирующее, антипиретическое выраженное противовоспалительное действия. Однако следует комбинированных препаратов симптоматического действия на о неконтролируемый прием которыхестиможетк периведозировке парацета поражению печени.

Таблица 1.6. Противокашлевые препараты

Не угнетают дыхание.

Не провоцируют лекарственную зависимость и привыкание

Таблица 1.7. Мукоактивные препараты

Ингибиторы нейраминидазы. Осельтамивир

75 мг 2 р/день в течение 5 дней. Занамивир

Порошок для ингаляций 5 мг. По 2 ингаляции 2 р/день (20 мг) в течение 5 дней

Таблица 1.9. β2-Агонисты короткого действия

В большинстве случаев ОБ наблюдается полное выздоровление. гнойного бронхита может остаться фиброзное утолщение бронх вследствие рубцового сужения,ормированиюк ф необратимого нарушения бронхиальной проходимости. Развитиеструктивногооб синдрома может при затяжному течению ОБ и трансформации его в хроническую фор

У некоторых больных после перенесенного острого трахеоброн (надсадный,«лающий», мучительный) может оставаться и беспокои вследствие повышения чувствительности рефлексогенных зон С воздействию различных факторов. Приступы его могут провоци раздражающими воздействиями (низкая температураиливысо воздуха, ре запахи, табачный дым и др.).

ОБ может осложняться очаговой, реже долевой пневмонией, ос пожилого и старческого возраста. Подозрение должно возникн у больного ухудшается самочувствие,длительно сохраняется повышенная температура тела или вновь повышается после нормализации и усиливается кашель, появляются или усиливаются гнойность о появляются одышка, цианоз. Изменения клинической картины и должны явиться поводом для проведения углубленного-лабораторногоклинико лучевого обследования больного.

Литература

1.Игнатова Г.Л., Белевский А.С. Важные особенности лечения острого бронхита // Практическая пульмонология. 2016. № 2. С. 80-84.

2.Костюкевич О.И. На приеме пациент с острым бронхитом. Размышления терапевта // РМЖ. 2016. № 16. С. 1088-1093.

3.Лещенко И.В. Острый бронхит: диагностика, дифференциальная диагностика, рациональная терапия // РМЖ. 2013. № 26. С. 1249.

4.Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Чучалина А.Г. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.

5.Респираторная медицина. Руководство / под ред. академика РАН А.Г. Чуча-лина 2 издание. М.: Литтерра, 2017. Т. 2.С. 13-29.

49

6. Шмелева Н.М., Шмелев Е.И. Современные аспекты мукоактивной терапии в пульмонологической практике // Тер. архив. 2013. № 3. Р. 107-109.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезньраспространенноелегких(ХОБЛ) заболева которое можно предотвратить и лечить,изующеесяхарактерперсистирующими респираторными симптомами и ограничением скорости воздушно связанными с бронхиальными и/или альвеолярными нарушениями вызываемыми значительным воздействием повреждающих частиц

2019).

Эпидемиология

ХОБЛ является одной из ведущих причин заболеваемости и сме мире, что приводит повсеместно к росту давления на обществ социальной нагрузки. Распространенность ХОБЛ, заболеваемос неодинаковы как в разныхах, такстрани между различными группами на внутри одной страны. По данным Всемирной организации здрав 2010 г. в мире насчитывалось 384 млн больных ХОБЛ, что сос населения земного шара. В настоящеединственнаявремя ХОБЛболезнь, распространенность которой продолжает расти во всем мире.

В странах Европы число больных ХОБЛ-10%составляетвсего населения5 . Сре людей старше 40 лет ХОБЛ выявляется-10%, причему 5 мужчины болеют чащ женщины. Среди людей старшеХОБЛ70болеютлет 20% мужчин и 15% женщ данным официальной статистики, на 2013 г. в России было за млн пациентов с ХОБЛ. Однако независимые исследования (исс руководством Чучалина А.Г.) выявило 22,99 Л,млнчтопациентовсоставило 15,3% населения России.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире от ХОБЛ умирают около 3 млн это заболевание (по данным на-е 2015местог.среди)на 410 ведущих причи смерти в мире, а в странах-высокимсреднеуровнем доходана -3е место. Такое увеличение смертности от ХОБЛ объясняется как распростране развивающихся странах, так и старением населения в странах дохода. Распространенность ХОБЛ, как ожидается, возрастет 30 лет, и к 2030 г. число смертей, связанных с этим заболев более 4,5 млн в год.

Этиология и патогенез

Факторы риска

В развитии ХОБЛ играют роль как эндогенные факторы, так и внешней среды. Во всем мире курениеявля тсяигаретнаиболее часто встречающимся фактором риска развития ХОБЛ. У курильщиков встречаются респираторные симптомы, нарушения функции легк интенсивно ежегодно снижается1, ониОФВимеют большую смертность п сравнению с некурящими.Другие виды табака (например, трубки, си марихуана также являются факторами риска развития ХОБЛ. В Россия занимает одно из первых мест в мире по потреблению Росстата, в России курят 65% мужчинщин.и до 30% жен

Курение табакане единственный фактор риска, по данным эпидеми исследований, выявлено наличие хронического ограничения ск потока также у некурящих. Однако среди больных ХОБЛ соотно «курильщики/не курильщики»ет составля14:3.У пациентов, которые ник

50