3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_сердечно_сосудистых_заболеваний_Под

function. J. Cardiac. Failure. 1996; 2 (1): 15—23.

9.Uhlir O., Dvorac I., Gregor P., Malek I., et al. Nebivolol in the treatment of cardiac failure: a double?blind controlled clinical trial. J. Cardiac. Failure. 1997; 3 (4): 271—276.

10.Lacourciere Y., Lefebvre J., Poirier L. Treatment of ambulatory hypertensives with nebivolol or hydrochlorothiazide alone and in combination. Am. J. Hyper? tens 1994; 7: 137—145.

11.Van Nueten L., Schelling A., Vertom? men C., et al. Nebivolol vs enalapril in the treatment of essential hypertension: a double?blind randomized trial. J. Hum. Hypertens 1997; 11: 813—819.

12.Lacourciere Y., Lefebvre J., Poirier L., et al. A double?blind crossover comparison of nebivolol and lisinopril in the treatment of ambulatory hypertension. Am. J. The? rap. 1991; 1: 74—80.

13.ENECA study. Data on file. Berlin?Che? mie 2003.

В связи с широкой распространенностью и высокой частотой развития сердечно, сосудистых осложнений артериальная ги, пертония (АГ) является одной из наиболее важных медико,социальных проблем со, временного здравоохранения. Эффектив, ная гипотензивная терапия приводит к значительному снижению общей смерт, ности, частоты возникновения мозговых инсультов, хронической сердечной и по, чечной недостаточности.

Ингибиторы ангиотензинпревращаю, щего фермента (ИАПФ) относятся к пре, паратам выбора при лечении как АГ, так и сердечной недостаточности. Одним из давно используемых и хорошо зарекомен, довавших себя ИАПФ является энала, прила малеат. По данным разных авторов, эффективность монотерапии эналапри, лом составляет 60—75%1, 2, 3.

В открытом перекрестном рандомизи, рованном исследовании оценивалась кли, ническая эффективность оригинального препарата эналаприла малеата и его ана, лога Энама у больных мягкой и умеренной АГ4. Последовательность назначения кур, сов определялась путем рандомизации. Первоначальная доза препарата состави, ла 10 мг/сут, при недостаточном антиги, пертензивном эффекте через 2 недели до, за увеличивалась до 20 мг/сут. Обычно для достижения необходимого антигипер, тензивного эффекта увеличение дозы эналаприла малеата с 10 до 20 мг/сут тре, буется примерно у одной трети пациентов с АГ1. В проведенном исследовании пре, параты обладали сравнимым антигипер, тензивным эффектом. Не было выявлено значимых отличий в оценке эффективно, сти проводимой терапии. Сравнимой ока, залась и переносимость.

Согласно результатам ряда исследова, ний, при длительной фармакотерапии ги, пертонической болезни смертность и за,

болеваемость от инсульта снижается на 40%, в то время как от ИБС — только на 8—14%5. Значительно ухудшает прогноз то, что ишемические эпизоды протекают в виде безболевой ишемии миокарда. По, мимо антигипертензивного действия эна, лаприла, большое значение имеет влия, ние препарата на безболевую ишемию миокарда у больных АГ. По данным по, вторного суточного ЭКГ,мониторирова, ния, в результате терапии Энамом досто, верно уменьшалось количество ночных снижений сегмента ST6. К концу курсо, вой терапии (10—14 дней) Энамом в дозе 10—20 мг/сут уменьшилось среднее ко, личество эпизодов безболевой ишемии миокарда на 41% (р < 0,05), а также про, должительность снижения сегмента ST c 12+ 1 до 6 + 0,6 мин (р < 0,001)6.

ИАПФ (в частности, эналаприла мале, ат) являются препаратами выбора для коррекции артериального давления (АД) у больных с метаболическим синдромом. Проводился анализ влияния Энама на ве, личину суммарного коронарного риска у больных с метаболическим синдромом и пациентов с сочетанием факторов риска ИБС. Для расчета суммарного коронарно, го риска (в %) использовалась модель ис, следования PROCAM (Prospective Cardio, vascular Munster Study), составляющими которой являются: возраст, среднее АД, уровни общего холестерина или холесте, рина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, статус куре, ния, наличие сахарного диабета (СД) 2,го типа, ИБС, перенесенный инфаркт мио, карда в анамнезе, ИБС у родственников первой степени родства. На фоне 8,не, дельной монотерапии Энамом уровень суммарного коронарного риска снизился в диапазоне от 12 до 28%, при этом выра, женный антигипертензивный эффект со,

провождался улучшением метаболичес, ких показателей7.

Выявлено влияние эналаприла на про, цессы, происходящие в эндотелии сосу, дов при развитии острого коронарного синдрома. Применение Энама в дозе 10— 20 мг/сут в ранние сроки острого коро, нарного синдрома оказывало корригиру, ющее влияние на декомпенсированную эндотелиальную дисфункцию (достовер, но снижало количество десквамирован, ных эндотелиоцитов) и способствовало переходу в стадию компенсации8.

АГ встречается приблизительно у 40% больных СД 2,го типа, причем в 70—80% случаев АГ приходится на эссенциальную гипертонию и только у 30% больных СД гипертония является следствием пораже, ния почек9. В настоящее время не вызыва, ет сомнений способность ИАПФ улуч, шать диастолическую функцию левого желудочка сердца за счет торможения пролиферации фибробластов, уменьше, ния содержания коллагена в миокарде и обратного развития гипертрофии миокар, да11. Применение Энама в дозе 20 мг в сут, ки в течение 4 недель позволяло эффек, тивно устранять дисфункцию эндотелия и нарушения диастолического расслабле, ния левого желудочка, которые обнару, живаются у пациентов СД и АГ, практи, чески не оказывая влияния на показатели углеводного и липидного обмена11. Способ, ность эналаприла эффективно улучшать систолическую функцию ЛЖ как при ХСН, так и АГ подтверждена в ряде ис, следований12, 13.

Таким образом, полученные результаты исследований позволяют рекомендовать Энам в качестве препарата выбора при лечении пациентов с АГ, ХСН, метаболи, ческим синдромом и сахарным диабетом 2,го типа.

Литература

1.Zanchetti A., et al. Candesartan cilexitil and enalapril are of equivalent efficacy in patients with mild and moderate hyper?

tension. Hum. Hypertens 1997; 11 (Suppl 2): 57—59.

2.Opie L.H. Angiotensin converting enzyme inhibitors. The advance continues. 3 edi? tion. Authors’ Publishing House, New York 1999; 275.

3.Rangoonwala B., et al. Management of hy? pertension and its sequelae with ACE inhi? bitors: biochemical, pharmacological and clinical aspects. Int. J. Clin. Pract. 1998; 52: 492—500.

4.Марцевич С.Ю. и соавт. Сравнительное изучение эффективности двух препа? ратов эналаприла малеата у больных мягкой и умеренной артериальной ги? пертонией. Кардиоваскулярная тера? пия и профилактика. 2003; 2 (2): 33—37.

5.McMahon P., et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease, part 1: effects of prolonged differences in blood pres? sure. Evidence form nine prospective ob? servational studies corrected for the reg? ression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765—774.

6.Лазарева О.Н. и соавт. Сравнительная оценка влияния амлодипина (Стамло) и эналаприла (Энама) на уровень арте? риального давления, безболевую ише? мию миокарда и диастолическую дис? функцию левого желудочка у больных артериальной гипертонией.

7.Мамедов М.Н. и соавт. Значение сум? марного коронарного риска у больных с метаболическим синдромом: влияние 8?недельной терапии эналаприлом. Кардиоваскулярная терапия и профи? лактика. 2004; 3 (1): 66—71.

8.Омельяненко М.Г. и соавт. Медикамен? тозная коррекция эндотелиальной дисфункции при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Кардиоваскулярная терапия и профи? лактика. 2004; 3 (2): 49—52.

9.Шестакова М.В. Проблема артериаль? ной гипертонии при сахарном диабе? те. Кардиология, 1999; 6: 59—65.

10.Минушкина Л.О. и соавт. Актив? ность ренин?альдостероновой систе? мы и особенности структуры и функ? ции миокарда левого желудочка у боль?

АГ, обусловленная заболеваниями почек

АГ при гломерулонефрите и пиелонефрите . . . . . . . .322

АГ при диабетической нефропатии . . . . . . . . . . . .324 Вазоренальная АГ . . . . .326

АГ, обусловленная заболеваниями сердечно сосудистой системы

АГ при коарктации аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328 АГ при неспецифическом

аортоартериите . . . . . . . .330

АГ, обусловленная заболеваниями органов эндокринной системы

АГ при гиперсекреции минералокортикоидов . .332 АГ при гиперсекреции глюкокортикоидов (синдром и болезнь Иценко—Кушинга) . . . .334 АГ при феохромоцитоме . .336

АГ при гипотиреозе . . . .339

Вторичная (симптоматическая) артериальная гипер тония (АГ) — АГ, причина которой установлена. При этом повышение артериального давления (АД) явля ется лишь одним из симптомов заболевания.

Эпидемиология

Вторичная АГ обнаруживается у 5—25% пациентов с АГ. Наиболее частой причиной повышения АД у таких больных является поражение почек. АГ возникает у 85% больных с хроническими заболеваниями почек различной этиологии.

Классификация

В зависимости от этиологии выделяют следующие основные формы вторичной АГ:

nАГ, обусловленная заболеваниями почек;

nАГ, обусловленная заболеваниями сердечно сосуди стой системы;

nАГ, обусловленная заболеваниями органов эндо кринной системы;

nАГ, обусловленная поражением центральной нерв ной системы (ЦНС);

nАГ, обусловленная приемом ЛС или воздействием других экзогенных веществ.

Этиология и патогенез

Заболевания почек:

nострый и хронический гломерулонефрит;

nхронический пиелонефрит;

nдиабетическая нефропатия (диабетический гломе рулосклероз);

nтуберкулез;

nопухоли;

nврожденные аномалии развития (гипоплазия, поли кистоз, гидронефроз и др.).

Заболевания сердечно сосудистой системы:

nстеноз почечных артерий (вазоренальная АГ);

nкоарктация аорты;

nатеросклероз аорты;

АГ при ХГН, ХПН, ДН

Лабораторные исследования

lОбщий анализ мочи

lОценка фильтрационной способности по, чек/проба Реберга (ХГН, ХПН)

lОбщий и биохимический анализ крови

Инструментальные исследования

lУЗИ почек (ХГН, ХПН)

lДинамическая нефросцинтиграфия

lЭкскреторная урография (ХГН, ХПН)

Биопсия почек (с патоморфологическим исследованием)

Вазоренальная АГ Лабораторные исследования

lАнализ мочи (протеинурия)

lАнализ крови (определение уровня креатини,

на)

lИсследование концентрации альдостерона и активности ренина в плазме крови (вторич, ный альдостеронизм)

lОпределение активности ренина в почечных венах

Физические методы исследования

lАускультация (систолический шум над брюшной аортой в проекции устьев почечных артерий)

Инструментальные исследования

lУЗИ почек и допплерографическое исследова,

ние почечных артерий

lРадионуклидные методы исследования

(в т.ч. проба с каптоприлом)

lЭкскреторная урография

lАнгиография (аортография, селективная по,

чечная артериография)

lМагнитно,резонансная ангиография

lГемодинамически значимое стенозирова6

ние почечных артерий более 70%

n неспецифический аортоартериит (НАА) с поражением основных ветвей аорты;

nвыраженная недостаточность аорталь ного клапана (повышается только сис толическое АД);

nполная атриовентрикулярная блока да.

Заболевания органов эндокринной сис темы:

nпоражение коркового вещества надпо чечников:

—гиперсекреция минералокортикои дов (первичный гиперальдостеро низм, синдром гиперсекреции анти диуретического гормона);

—гиперсекреция глюкокортикоидов (синдром Иценко—Кушинга);

nпоражение мозгового вещества надпо чечников:

—гиперсекреция катехоламинов (фео хромоцитома);

nнарушение функции щитовидной же лезы:

—гипертиреоз;

—гипотиреоз.

Поражение ЦНС:

nопухоли;

nтравмы;

nэнцефалит;

nполиомиелит.

ЛС и экзогенные вещества, способные стать причиной развития АГ:

nгормональные противозачаточные сред ства;

nглюкокортикоидные средства (ГКС);

nсимпатомиметики;

nминералокортикоидные средства;

nкокаин;

nпищевые продукты, содержащие тира мин;

nингибиторы моноаминоксидазы;

nнестероидные противовоспалительные средства (НПВС);

nциклоспорин;

nэритропоэтин.

Патогенез вторичной АГ зависит от ос новного заболевания. Важную роль игра ют изменения гормональной и нервной регуляции, активация ренин ангиотен зин альдостероновой системы (РААС), ишемия почек, мозга и др.

Клинические признаки и симптомы

См. «Отдельные формы АГ».

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

См. «Отдельные формы АГ».

Дифференциальный диагноз

См. «Отдельные формы АГ».

Общие принципы лечения

См. «Отдельные формы АГ».

Оценка эффективности лечения

Целевые уровни АД:

nу всех больных с АГ, за исключением лиц с сахарным диабетом и ХПН: менее 140/90 мм рт. ст.;

nу пациентов с сахарным диабетом: ме нее 130/85 мм рт. ст.;

nпри ХПН и протеинурии более 1 г/сут: 120/75 мм рт. ст.;

nпри ХПН и протеинурии менее 1 г/сут:

не более 130/85 мм рт. ст.

Целевого АД следует достигать постепен но, добиваясь хорошей переносимости те рапии больным.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Необходимо соблюдать осторожность при назначении больным с ДНП тиазидных диуретиков и неселективных ББ (пропра нолол): они могут снижать толерантность к глюкозе.

Петлевые и тиазидные диуретики про тивопоказаны больным с гипокалиемией, гиперурикемией и подагрой.

При длительном приеме спиронолакто на возможно развитие гинекомастии.