3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_сердечно_сосудистых_заболеваний_Под
.pdfGlava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 164
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
основываться на данных об эффектив ности и безопасности, полученных в клинических исследованиях с каждым конкретным препаратом по каждому конкретному показанию. Кроме того, нельзя рассчитывать эквивалентные дозы препаратов только на основании их анти Ха активности.
Место в терапии
(патологическом) ожирении, а также при беременности.
Рекомендуется поддерживать следую щие уровни анти Ха активности в крови во время максимального действия НМГ (через 4—6 ч после п/к инъекции):
nдля профилактического использования низких доз 0,1—0,5 МЕ/мл;
nдля лечебных доз, вводимых 2 р/сут, 0,5—1,0 МЕ/мл;
nдля лечебных доз, вводимых 1 р/сут, 1,0—2,0 МЕ/мл.
Особенности дозирования
НМГ дозируют в единицах активности |
Показания |
|
против Ха фактора свертывания крови |
Существуют некоторые различия в пока |
|
(анти Ха МЕ). При введении лечебных |
заниях к применению отдельных НМГ |
|
доз НМГ может удлиняться АЧТВ, но |
(табл. 14.6). |
|
этот показатель отражает в основном |
|
|
действие препаратов на тромбин и толь |
|
|
Побочные эффекты |
||
ко частично характеризует антитромбо |
||
тическую активность НМГ. Практиче |
|
|
Кровотечения |
||
ское значение влияния НМГ на другие |
||
составляющие процесса свертывания |
Подходы к лечению аналогичны таковым |
|
крови пока не определено. |
для НФГ. |
|
С учетом достаточно предсказуемой |
Антидотом НМГ является протамина |
|
фармакокинетики полагают, что для |
сульфат, однако он не способен полно |
|
выбора лечебной дозы НМГ в большин |
стью устранить антитромботическую |
|
стве случаев можно ориентироваться |
активность НМГ: 1 мг протамина суль |
|
только на массу тела больного. Эффек |
фата нейтрализует 100 ЕД анти IIа ак |
|
тивность и безопасность такого подхода |
тивности и не более 60% анти Ха актив |
|
продемонстрирована во многих клини |
ности НМГ. При выборе дозы протамина |
|
ческих исследованиях. Схема дозиро |
сульфата необходимо учитывать коли |
|
вания отдельных НМГ предполагает |
чество введенного НМГ, путь его введе |
|
предварительное внутривенное введе |
ния, особенности фармакокинетики ис |
|
ние болюса. |
пользуемого препарата, а также время, |
|
Для профилактики венозных тромбозов |
прошедшее после последней инъекции |
|
используют как фиксированные (без уче |
НМГ. |
|
та массы тела), так и подобранные по ней |
Вводят протамина сульфат в/в мед |
|
дозы НМГ (особенности дозирования за |
ленно (1 мг протамина сульфата на |
|
висят от показания, степени риска и при |
100 анти Ха МЕ недавно введенного |
|
меняемого ЛС). |
НМГ) или в виде инфузии. Через 8 ч по |
|
Имеются данные о возможности прове |
сле п/к введения НМГ можно использо |
|
дения внутрисосудистых манипуляций |
вать половинную дозу протамина суль |
|
на коронарных артериях после внутри |
фата, через 12 ч протамина сульфат |
|
венного болюсного введения НМГ без обя |
скорее всего не требуется. Длительное |
|
зательного контроля достигнутого уровня |
сохранение эффекта НМГ, продолжаю |
|
антикоагуляции. |
щего поступать из подкожной клетчат |
|
Определение анти Ха активности в |
ки, делает оправданной инфузию рас |
|
крови и коррекция дозы могут потребо |
счетной дозы протамина сульфата в те |
|
ваться при выраженной почечной недо |
чение нескольких часов или повторное |
|
статочности (скорость клубочковой филь |
введение половинной дозы при сохраня |
|
трации менее 30 мл/мин), выраженном |
ющемся кровотечении. |
164
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 165
Глава 14. Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов
Таблица 14.6. Основные области клинического применения низкомолекулярных гепаринов
Показания |
Далтепарин |
Надропарин |
Тинзапарин |
Ревипарин |
Эноксапарин |
|
натрий |
кальций |
натрий |
натрий |
натрий |
|
|
|
|
|
|
Нестабильная |
+ |
+ |
|
|
+ |
стенокардия или |
|
|
|
|
|
ИМ1 без подъемов |
|
|
|
|
|
сегментов ST на ЭКГ |
|
|
|
|
|
Лечение ТГВ2; ТЭЛА3 |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
Профилактика |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
венозного тромбоза |
|
|
|
|
|
у хирургических |
|
|
|
|
|
больных из группы |
|
|
|
|
|
повышенного риска |
|
|
|
|
|
Профилактика |
+ |
+ |
|
|
+ |
венозного тромбоза |
|
|
|
|
|
у нехирургических |
|
|
|
|
|
больных из группы |
|
|
|
|
|
повышенного риска |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 ИМ — инфаркт миокарда.
2 ТГВ — тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
3 ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.
Тромбоцитопения, выванная гепарином
Встречается реже, чем при использова нии НФГ. НМГ способны реагировать с антителами, образовавшимися при вве дении НФГ, и поэтому при иммунной тромбоцитопении, вызванной гепарином, противопоказаны. Критерии диагностики и подходы к лечению аналогичны описан ным для НФГ.
Другие побочные эффекты:
nразличные проявления аллергии;
nостеопороз (встречается реже, чем при использовании НФГ);
nгиперкалиемия (за счет угнетения син теза альдостерона);
nповышение температуры тела;
nтошнота, понос;
nповышение уровней АсАТ, АлАТ (обычно бессимптомное, возможна нор мализация при продолжении лечения);
nместные реакции в местах подкожных инъкций (раздражение, уплотнение, ге матома, редко изъязвление, некроз кожи).
Другие побочные эффекты, свойственные отдельным НМГ, указаны в аннотациях к препаратам.
Противопоказания и предостережения
Противопоказаниями являются:
nТе же, что для НФГ.
nАллергия к продуктам из свинины. Предостережения в основном аналогичны таковым для НФГ.
Убеременных анти Ха активность в крови может оказаться ниже, чем ожида лось. Поэтому после назначения лечебной дозы НМГ желательно проконтролиро вать достигнутый уровень анти Ха ак тивности и при необходимости скорриги ровать дозу.
При скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин целесообразно периодиче ски оценивать достигнутую анти Ха актив ность в крови и при необходимости изме нять дозу НМГ. В настоящее время у таких больных оценивают возможность дозирова ния НМГ без коагулологического контроля.
Введение терапевтической дозы НМГ вплоть до начала операции, особенно на открытой грудной клетке, может увели чить риск кровопотери. В этих случаях рекомендуют заменить НМГ на внутри
165
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 166
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
венную инфузию НФГ за 24 ч до вмеша тельства. При подкожном введении НМГ за 12 ч до операции антикоагулянтное действие препарата во время нее частич но сохраняется.
Взаимодействия
Увеличение риска развития кровотече ний: другие антитромботические ЛС (ан тиагреганты, фибринолитики, АКНД).
166
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 167
Глава 14. Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов
Фондапаринукс натрия
Указатель описаний ЛС
Фондапаринукс натрия
Синтетический пентасахарид, образующий комплекс с антитромбином III и катализирующий селективную инактивацию Ха фактора свертывания крови. Некото рые различия между НФГ, НМГ и фондапаринуксом натрия представлены в таблице 14.7.
Фондапаринукс натрия является альтернативой ге парину. В настоящее время рекомендован для профи лактики венозных тромбоэмболических осложнений в ортопедической хирургии. Продолжается активное изучение препарата.
Таблица 14.7. Сравнительная характеристика гепарина и фондапаринукса натрия
Свойство |
НФГ |
НМГ |
Фондапаринукс натрия |
|
|
|
|
Способ получения |
Из органов |
Из органов |
Химический синтез |
|
животных |
животных |
|
Опосредованность действия |
Да |
Да |
Да |
через антитромбин III |
|
|
|
|
|
|
|
Инактивация факторов |
IIa, Ха и др. |
IIa, Ха и др. |
Только Ха |
свертывания крови |
|
|
|
Отношение анти Ха/анти IIа |
1:1 |
2—4:1 |
Только анти,Ха |
активности |
|
|
|
|
|
|
|
Биодоступность при |
Менее 40 |
Более 90 |
100 |
п/к введении, % |
|
|
|
Среднее T1/2, ч |
1,5 |
3—6 |
15—18 |
|
|
|
|
Связывание с белками |
Выраженное |
Менее выраженное |
Незначительное |
и клетками |
|
|
|
Влияние на АЧТВ1 |
Увеличение |
Мало влияет |
Не влияет |
|
|
|
|
Коагулологический контроль |
Необходим |
Для большинства |
Для большинства |
при подборе дозы |
|
не рекомендуют |
не рекомендуют |
|
|
|
|
1 АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время.
167
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 168
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Ингибиторы тромбина прямого действия
Указатель описаний ЛС
Аргатробан*
Бивалирудин*
Дезирудин*
Иногатран*
Ксимелагатран*
Лепирудин*
Мелагатран* Природный гирудин* Эфегатран*
Ингибиторы тромбина прямого действия непосредст венно нейтрализуют образовавшийся тромбин и в ко факторах не нуждаются. Механизмы действия инги биторов тромбина прямого действия следующие:
Механизм действия |
ЛС |
|
|
Ковалентная блокада |
Природный гирудин |
активной области тромбина |
Рекомбинантные формы |
и участка связывания фибрина |
природного гирудина |
|
(дезирудин, лепирудин) |
|
Полусинтетический аналог |
|
гирудина с меньшей молеку, |
|
лярной массой (бивалирудин) |
|
|
Блокада активной области |
|
тромбина (синтетические |
|
малые молекулы): |
|
нековалентная (конкурентная) |
Аргатробан (прототип класса) |
|
Иногатран |
|
Ксимелагатран (быстро |
|
метаболизируется |
|
в мелагатран) |
|
Мелагатран |
ковалентная |
Эфегатран |
|
|
В настоящее время ни одно из ЛС, относящихся к этой группе, в Российской Федерации не зарегистри ровано. Краткие сведения об этих препаратах приве дены в таблице 14.8.
Единственным ингибитором тромбина прямого дей ствия для приема внутрь является ксимелагатран. Препарат обладает предсказуемой фармакокинети кой, ему не свойственны клинически значимые взаи модействия с лекарственными препаратами, пищей и алкоголем. Все это позволяет использовать ксимелага тран без коагулологического контроля и индивидуаль ного подбора дозы. В настоящее время активно изуча ется в клинических испытаниях III фазы.
168
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 169
Глава 14. Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов
Таблица 14.8. Сравнительная характеристика ингибиторов тромбина прямого действия, одобренных для широкого использования
Показатель |
Бивалирудин |
Лепирудин |
Аргатробан |
|
|
|
|
Состав |
Пептид, |
Пептид, |
Дериват аргинина |
|
20 аминокислот |
65 аминокислот |
|
Молекулярная масса, Да |
2180 |
6979 |
527 |
|
|
|
|
Блокада активной области тромбина |
Первоначально |
Необратимая |
Обратимая |
|
необратимая, затем |
|
|
|
после расщепления |
|
|
|
обратимая |
|
|
Образование антител |
Нет |
Да |
Нет |
|
|
|
|
T1/2 |
25—36 мин |
1—2 ч |
40—60 мин |
Основной путь выведения |
Почки |
Почки |
Печень |
|
|
|
|
Область применения |
Коронарная |
Лечение |
Лечение иммунной . |
|
ангиопластика |
иммунной ТВГ2 |
ТВГ |
|
при нестабильной |
|
Коронарная |
|
стенокардии1 |
|
ангиопластика при |
|
|
|
имунной ТВГ или |
|
|
|
высоком риске ее |
|
|
|
развития |
Способ контроля при |
АВС3 крови |
АЧТВ4 |
АЧТВ, АВС крови |
подборе дозы |
(ангиопластика) |
|
(ангиопластика) |
|
|
|
|
1 Вместо НФГ в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.
2 ТВГ — тромбоцитопения, вызванная гепарином.
3 АВС — активированное время свертывания.
4 АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время.
169
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 170
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Антикоагулянты непрямого действия
Указатель описаний ЛС
Аценокумарол . . . . . . . . . . . .606 Варфарин
Варфарин Никомед . . . . . .617
Фениндион . . . . . . . . . . . . . .800 Этил бискумацетат . . . . . . . .847
ЛС, относящиеся к этой группе, называют также не прямыми антикоагулянтами, ингибиторами синтеза факторов свертывания крови, зависимых от витамина К, антагонистами витамина К, антикоагулянтами для приема внутрь (пероральными антикоагулянтами).
В зависимости от химической структуры выделяют производные монокумарина (варфарин, аценокума рол), дикумарина (этил бискумацетат) и индандиона (фениндион). Другие антикоагулянты непрямого дей ствия (АКНД) в Российской Федерации не зарегистри рованы. Механизм действия и принципы использова ния всех АКНД одинаковы. Предпочтительным АКНД является варфарин; он наиболее широко используется и лучше всего изучен. Поэтому практические аспекты применения препаратов этой группы будут рассмот рены на примере варфарина.
Механизм действия и фармакологические эффекты
АКНД угнетают фермент, преобразующий витамин К в его эпоксидную форму, необходимый для карбокси лирования ряда факторов свертывания крови, образу ющихся в печени (протромбина, VII, IX и X). В резуль тате синтезируются частично декарбоксилированные белки со сниженной коагуляционной активностью. На ряду с этим угнетается карбоксилирование белков С и S, обладающих антикоагулянтными свойствами.
Быстрота наступления эффекта зависит от особен ностей действия АКНД и времени сохранения в крови образовавшихся ранее полноценных факторов свер тывания. T1/2 факторов VII, IX и X составляет 6—24 ч, протромбина — от примерно 60 до 72 ч. Антикоагу лянтное действие АКНД связывают в основном с уменьшением содержания протромбина. T1/2 белка С составляет около 8 ч, поэтому у больных с дефицитом этого антикоагулянтного белка выраженное снижение его содержания в крови может возникнуть до наступ ления достаточного антитромботического действия АКНД (уменьшения уровня функционирующих фак торов IX, X и II).
Фармакокинетика
АКНД быстро и почти полностью всасываются при приеме внутрь и более чем на 90% связываются с белками крови (премущественно с альбумином). Ку
170
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 171
Глава 14. Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов
мулируются при повторном приеме. Ме таболизируются в печени, неактивные метаболиты выводятся почками. АКНД различаются по фармакологическим свойствам (табл. 14.9).
Факторы, определяющие ответ на при ем АКНД:
nгенетические;
nхарактер основного и сопутствующего заболеваний;
nвзаимодействие с другими ЛС;
nособенности диеты;
nнеточность лабораторных методов кон троля (например, при наличии волча ночного антикоагулянта);
nнесоблюдение врачебных рекоменда ций.
Факторы, ослабляющие действие АКНД:
nповышенное поступление витамина К с пищей (в том числе в составе пищевых добавок);
nлекарственные взаимодействия (повы шенное связывание в кишечнике, ин дукция цитохрома Р450 в печени, дру гие механизмы);
nхронический алкоголизм (увеличение печеночного клиренса);
nгенетическая резистентность;
nснижениекатаболизмафакторовсверты вания крови и витамина К (гипотиреоз).
Факторы, усиливающие действие АКНД:
nнедостаточное поступление витами на К с пищей (парентеральное пита ние);
nнедостаточная абсорбция витамина К в кишечнике (синдром мальабсорб ции, обструкция желчевыводящих путей);
nлекарственные взаимодействия (угне тение метаболизма АКНД, угнетение образования витамина К в кишечнике, другие механизмы);
nгенетические особенности (мутация пропептида IX фактора свертывания крови);
nнарушенный синтез факторов свер тывания крови (заболевание печени);
nповышенный катаболизм факторов свертывания крови и витамина К (ги перметаболические состояния — лихо радка, гипертиреоз).
Варфарин обеспечивает наиболее ста бильное антикоагулянтное действие и яв ляется препаратом выбора. В меньшей степени это относится к аценокумаролу. Фениндион отличается высокой токсич ностью, антикоагулянтный эффект этил бискумацетита неустойчив, поэтому эти АКНД по возможности использовать не следует.
Таблица 14.9. Фармакологические свойства антикоагулянтов непрямого действия
|
Показатель |
Варфарин |
Аценокумарол |
Фениндион |
Этил бискумацетат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
T |
, ч1 |
36—42 |
10 |
5 |
2,5 |
|
|
|
1/2 |
|
|
|
|
|
|
Способность |
++++ |
+++ |
++ |
+ |
|
|
|
к кумуляции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начало действия2 |
12—72 ч |
8—10 ч |
8—10 ч |
2—3 ч |
|
|
|
Максимальный |
5—7 сут |
24—48 ч |
24—30 ч |
12—30 ч |
|
|
|
эффект3 |
|
|
|
|
|
|
|
Сохранение эффекта |
2—5 сут |
2—4 сут |
1—4 сут |
2 сут |
|
|
|
после отмены4 |
|
|
|
|
|
1 Может существенно варьировать у различных больных и у одного и того же больного.
2Определеляется по влиянию на МНО, преимущественно отражает уменьшение содержания в кро ви функционирующего фактора VII (T1/2 около 6 ч).
3 Согласно влиянию на МНО.
4 Время, в течение которого МНО возвращается к значениям, отмеченным до лечения.
171
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 172
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Место в терапии
Особенности дозирования
Непредсказуемость эффекта при исполь зовании фиксированной дозы, зависи мость действия от множества факторов и связанная с этим изменчивость уровня антикоагуляции определяют необходи мость коагулологического контроля при применении АКНД.
Методом контроля эффективности и безопасности является международное нормализованное отношение (МНО), оп ределяемое по формуле:
МНО = (ПВ больного/среднее нормаль ное ПВ)МИЧ, где
ПВ — протромбиновое время, МИЧ — международный индекс чувст
вительности используемого тромбоплас тина.
Для рассчета МНО необходимо иметь тромбопластин с известным МИЧ (указы вается производителем).
В зависимости от показаний на практи ке обычно используют три диапазона зна чений МНО: 2,5—3,5 (в среднем 3), 2—3 (в среднем 2,5) и в отдельных случаях ме нее 2. Эффективность и безопасность АКНД напрямую зависит от поддержания терапевтических значений МНО. Риск развития кровотечений растет с увеличе нием МНО и при МНО более 3 становится особенно высоким. При МНО менее 2 эф фективность АКНД заметно снижается. АКНД без контроля МНО используют крайне редко (минидозы варфарина для профилактики тромбоза катетера, поме щенного в центральную вену).
АКНД способны достаточно быстро по давить синтез полноценных факторов свертывания крови в печени, однако из за длительного T1/2 циркулирующего протромбина полное антикоагулянтное действие проявляется не менее чем через 4 сут. Быстрое снижение содержание в крови антикоагулянтного белка С, обла дающего коротким T1/2, может стать при чиной гиперкоагуляции и тромботиче ских осложнений в первые 36 ч после на чала применения АКНД. Реальная опас ность такого осложнения существует у
больных с дефицитом белка С. Предот вратить его позволяет начало примене ния АКНД с малых доз и одновременное назначение гепарина. Вместе с тем ис пользование гепарина в начале подбора дозы АКНД у больных, не имеющих изве стного дефицита белка C или другой тромбофилии, считают неоправданным. Высокие начальные дозы АКНД не уско ряют снижение уровня протромбина, но при развитии полного антитромботиче ского эффекта уровень гипокоагуляции чаще оказывается чрезмерным (МНО >3). Поэтому использование нагрузочных (ударных) доз АКНД не рекомендуется.
Особенности дозирования АКНД:
nВ начале лечения препараты рекомен дуют назначать в средней поддержива
ющей дозе (для варфарина около 5 мг). МНО ≥2 ожидается через 4—5 сут. У пожилых, при нарушении питания, заболеваниях печени и почек, исполь зовании ЛС, усиливающих действие АКНД, повышенном риске возникнове ния кровотечения, используют более низкие начальные дозы. В зависимости от достигнутого МНО доза АКНД мо жет быть увеличена или уменьшена.
nМНО определяют до начала лечения и затем ежедневно до тех пор, пока в те чение двух последовательных дней не будет сохраняться терапевтическое значение показателя. В последующие 1—2 нед МНО рекомендуют определять 2—3 р/нед, затем реже (частота зави сит от устойчивости результата). При сохранении желаемых значений МНО кратность определений уменьшают до 1 р/мес. Дополнительный контроль МНО требуется при нарушенной функ ции печени, возникновении интеркур рентных заболеваний, применении пре паратов, влияющих на эффективность АКНД, выраженных изменениях в дие те (особенно включающей салаты и ово щи) и характере использования алкого
ля. При изменении дозы АКНД вновь необходимо частое определение МНО.
Подходы к ведению больных с чрезмерно высокими значениями МНО и геморраги ческими осложнениями при применении АКНД следующие:
172
Glava14.qxd 21.09.04 12:44 Page 173
Глава 14. Средства, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов
Значения МНО |
Тактика |
Выше верхней терапевтической границы, но менее 5, в отсутствие клинически значимых кровотечений и необходимости в немедленном устранении эффекта препарата перед операцией
Уменьшение дозы или пропуск одного приема с возобновлением в более низкой дозе, когда МНО вернется в терапевтические границы
5—9, нет кровотечений |
В отсутствие факторов риска развития кровотечений |
|
пропуск 1—2 приемов с возобновлением в более низкой |
|
дозе, когда МНО вернется в терапевтические границы |
|
При повышенном риске кровотечений пропуск |
|
1 приема и 1—2,5 мг витамина К1 внутрь |
|
При необходимости более быстрого устранения |
|
эффекта (неотложная операция, удаление зуба) 2—5 мг |
|
витамина К1 внутрь; при высоком МНО через 24 ч |
|
возможно дополнительно 1—2 мг витамина К1 внутрь |
МНО >9, нет клинически значимых |
3—5 мг витамина К1 внутрь; тщательный контроль МНО, |
кровотечений |
при необходимости повторный прием витамина К1, если |
|
МНО остается высоким через 24—48 ч |
МНО >20 или тяжелое кровотечение |
Медленная в/в инфузия 10 мг витамина К1 (за 30 мин), |
|
при необходимости в сочетании со свежезамороженной |
|
плазмой или концентратом протромбинового комплекса; |
|
может потребоваться повторное введение витамина К1 |
|
каждые 12 ч1 |
1При возобновлении применения варфарина после введения высоких доз витамина К1 необходимо использовать гепарин до прекращения действия витамина К1 и восстановления чувствительности к варфарину.
Если необходимо быстрое начало дей ствия антикоагулянтов, одновременно с АКНД назначают препараты прямого действия (лечебную дозу гепарина). Ге парин можно отменить не ранее чем че рез 4 сут, и только при достижении стой кого терапевтического эффекта АКНД (МНО в терапевтическом диапазоне два последовательных дня).
Показания
Благодаря возможности приема внутрь АКНД являются средством выбора, если требуется длительное назначение анти коагулянтов:
n профилактика и лечение венозного тромбоза и ТЭЛА;
n профилактика и лечение артериаль ных тромбоэмболий у больных из группы высокого риска (протезы кла панов сердца, клапанные пороки серд ца, мерцательная аритмия, потенци ально эмбологенный тромб в полости левого желудочка);
nвторичная профилактика ИМ;
nпрофилактика тромбозов при антифос фолипидном синдроме;
nпрофилактика тромботических ослож нений при длительном нахождении ка тетера в центральной вене.
Побочные эффекты
Кровотечение
Факторы риска:
nинтенсивность антикоагуляции (значе ния МНО);
nсопутствующие заболевания (почечная недостаточность и др.);
nлекарственные взаимодействия;
nвозраст старше 65 лет;
nинсульт или желудочно кишечное кро вотечение в анамнезе.
Кровотечения при МНО менее 3 часто связаны с травмой, наличием источни ка кровопотери в желудочно кишеч ном тракте или мочевыводящих путях.
173