ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Сейчас цирроз печени (ЦП) не расценивается как завершенный конечный исход ХГ, а представляет собой динамически протекающий хронический патологический процесс. Характерными его отличительными чертами являются глубокая перестройка паренхимы и ангиоархитектоники печени, а клинически — необратимый и прогрессирующий характер патологических изменений. При этом отмечаются дистрофия гепатоцитов, вплоть до их некроза, разрастания в печени соединительной ткани с формированием ложных долек и узлов-регенератов, развитие внутрипеченочного портального блока, а также той или иной выраженности нарушения функции печени, вплоть до

еебольшой недостаточности.

Воснову Международной классификации ЦП(Акапулько, Мексика, 1974) положены морфологический и этиологический принципы, которые носят не альтерна-

А. По морфологии:

1) макронодулярные (крупноузловые) при диаметре узлов регенерации более 3 мм (при микроскопии часто видны септы);

2)микронодулярные (мелкоузловые) при диаметре узлов регенерации менее 3 мм;

3)смешанные.

Б. По этиологии:

1)вирусный гепатит;

2)алкоголь (ЦП развивается при ежедневном, в среднем в течение 10 лет, упот-

реблении 160—190 г алкоголя в пересчете на чистый спирт);

3)нарушения обмена (медь, железо):

4)болезни желчных путей (внутри- и внепеченочных);

5)токсины и лекарственные средства:

6)синдром Бадда—Киари(эндофлебит или сдавление печеночных вен , опухоли

верхней полой вены);

7)аутоиммунные нарушения:

8)алиментарные причины;

9)криптогенные (неясного происхождения) — до 30—40% и более .

Эта классификация должна дополняться клинической характеристикой, включающей выраженность портальной гипертензии, печеночной желтухи, функциональных нарушений гепатоцитов.

Клинической гранью, отличающей ХГ от ЦП, служит складывающееся у врача на основе суммы признаков представление о том, что патологические изменения приобрели необратимый и прогрессирующий характер. Важными критериями здесь служат выраженное уплотнение печени и истончение ее края, изменение размеров, симптомы портальной гипертензии, обменных и эндокринных нарушений и, наконец, результаты лапароскопии и гепатобиопсии с характерными для цирроза печени находками.

Обособленной формой является первичный билиарный цирроз печени, встречающийся почти исключительно у женщин. Он характеризуется внутрипеченочным холестазом со стойкой желтухой и упорным кожным зудом. Морфологической его основой служит негнойный абактериальный (деструктивный) холангит, в происхождении которого главенствующее место отводится аутоиммунному повреждению эпителия мелких желчных ходов. Вторичным феноменом является накопление в печени меди, что связывают с нарушением ее выделения с желчью.

В лечении цирроза печени важное место отводится режиму и диетическим предписаниям. Первый должен быть

щадящим, с ограничением физической активности, а при обострении заболевания — постельным. Больным рекомендуется достаточно калорийное питание, полноценное в отношении витаминов и белков в пределах стола 5№.

соль также ограничивается, а при развитии асцита— назначается строго бессолевая диета. Недавно подведены итоги рандомизированных исследований двух групп больных с асцити-ческими формами цирроза печени, получавших низконатриевую диету (21 ммоль/сут) и сво-

бодный солевой рацион [Gauthier A. et al., 1986]. У

больных первой группы асцит исчезал раньше, и выживаемость была несколько выше. Эти данные лишний раз подтверждают целесообразность ограничения соли в подобных случаях. Всем больным рекомендуется избегать бесконтрольного приема любых медикаментов, выведение многих из которых с желчью значительно нарушается при ЦП. Следует предупреждать и бороться с интеркуррентными инфекциями, резко ухудшающими течение ЦП.

Применяемые при ЦП лекарственные средства могут быть подразделены на 3 группы. Первую из них составляют агенты, призванные воздействовать на иммунное воспаление. Из них важнейшими являются глюкокортикоидные препараты и азатио-прин. Вторая группа представлена средствами, которые в топ или иной степени способны улучшать метаболизм и укреплять мембраны гепатоцитов. К ним принадлежат диуретики, связывающие аммиак, кровоостанавливающие, воздействующие на портальную гипертензию и некоторые другие средства.

Этиотропныс воздействия, т. с. исключение причинного фактора, возможны лишь при некоторых формах ЦП (алкогольном, гельминтозном, «сердечном»). Здесь они наиболее эффективны, а патогенетические и симптоматические средства лишь их дополняют. Так, течение алкогольного ЦП во многом зависит от воздержания или продолжения употребления этанола. В первом случае мо-

бает подавляющее большинство больных.

Назначение препаратов первой группы оправдано преимущественно на относительно ранних стадиях заболевания, особенно при высокой степени активности, но многими гепатологами применение цитостатиков признается нецелесообразным.

При субкомпенсированном ЦП традиционно применяются гепатопротекторы, среди которых наиболее популярны среди врачей эссенциале форте, а в последнее время — легален и карсил. По некоторым данным, применение 6 капсул в сутки эссенциале форте внутрь в течение 6 нед заметно улучшало функциональные параметры у больных с ЦП. Сюда же относится использование таких средств, как липамид, катерген, зиксорин. Хотя целе-

сообразность их назначения нельзя отвергать, клиническая эффективность гепатопротекторов представляется не слишком доказательной.

В случаях же, когда субкомпенсированный цирроз печени протекает с выраженными иммуновоспалительными проявлениями, становится оправданным назначение глюкокортикоидов, из которых чаще всего прибегают к преднизолону. О дозах его не достигнуто полного -со гласия. Есть сторонники применения как малых — 10—20 мг [Крутских Е. В., 1976], так и средних— 30—40 мг [Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н., 1984] доз, сторонниками которых мы являемся. К противопоказаниям некоторые авторы относят геморрагический синдром и выражен-

ный асцит [Forster W. et а!., 1979]. Впрочем, при симптомах высокой активности процесса наличие асцита едва ли служит безусловным препятствием к назначению преднизолона. Зато декомпенсация цирроза, характеризующаяся, в частности, глубокими изменениями в общем состоянии организма, делает использование глюкокортикоидных агентов не показанным.

С целью противодействия возникающим при -дли тельном их приеме побочным явлениям целесообразно одновременное назначение препаратов колич и кальция. В своей практике мы "спо,"".-зовали аспаркам (панангин)

икальция глюконат, которые соответственно принима-

Из других средств активной терапии упомянем о колхицине, левамизоле, D-пеницилламине и некоторых цитостатиках.

Заслуживают внимания относительно недавно опуб-

ликованные данные N. Pimstone, S. French (1984) об успешном длительном лечении больных алкогольным ЦП колхицином, повышавшим активность аденилатциклазной системы в мембране гепато-цита и усиливающим процессы разрушения коллагена. Препарат назначался в дозе1 мг/сут (5 дней недели) в течение, в среднем, 14,5 мес. Авторы наблюдали заметное улучшение общего состояния больных, уменьшение клинических проявлений портальной гипертензии. Все же пока недостаточно данных для более уверенной оценки эффективности колхицина. Не получило достаточного признания лечение ЦП левамизолом, которое при сомнительной действенности может сопровождаться серьезными осложнениями. Сказанное относится к алкогольному и вирусному ЦП. Что касается первичного билиарного цирроза (ПБЦ), то при этой фор-

ме пытались использовать левамизол, D-пеницилламин и иммуно-депрессивные средства.

Применение глюкокортикоидов при ПБЦ оказалось эффективным лишь при сочетании заболевания с большими коллаге-нозами или с ХАГ. В других случаях эффект был мало убедителен [Warnes Т., 1985]. В открытых наблюдениях было прослежено полное отсутствие положительного воздействия курса левами-зола в дозе150 мг/сут на клинико-морфологические параметры у больных ПБЦ.

Теоретические предпосылки, устанавливающие, что D-пеницилламин снижает содержание меди в печени, а также подавляет активность воспалительных реакций в паренхиме и уменьшает выраженность фиброза, позволяли не без оснований предполагать возможное включение его в патогенетическое лечение больных ПБЦ. И действительно, первоначально создавалось впечатление о его

высокой лечебной эффективности у подобных больных [Sherlock S., 1982]. Однако более поздние наблюдения [James О., 1985] отрицали целесообразность использования данного лекарственного средства. Кооперативные контролируемые и про-спективные исследования послед-

него времени [Bedenheimer Н. et al., 1985] не смогли показать удлинения сроков жизни на фоне длительного приема 1 г D-пеницилламина. В то же время у всех больных имели место те или иные проявления побочного действия (изменения картины крови, протеинурия, диспепсические расстройства) .

В последние годы появились сообщения об определенном эффекте при ПБЦ некоторых препаратов с цитостатической активностью. В литературе приводяюя данные, согласно которым под влиянием обычных доз азатиоприна улучшается как состояние больных ПБЦ, так и отдаленный прогноз заболевания. Почти идентичные результаты получили J. Hoofnagle и соавт. (1986) при долговременном (от 2 до 6 лет) лечении ПБЦ хлорамбу-

цилом (лейкераном) в дозе 0,5—4 мг/сут. При динамическом морфологическом (по данным биопсии) исследовании они нашли уменьшение клеточной инфильтрации печеночной ткани при сохранявшемся ее диффузном фиброзировании. М. Kaplan (1987) сообщает о положительных первых впечатлениях о применении колхицина при ПБЦ. Он же считает, что до сегодняшнего дня нет лекарственных средств, предотвращающих прогрессирование ПБЦ, 5-летняя выживаемость при котором колеблется от 35 до 75%. В целом, все упомянутые рекомендации заслуживают внимания, но едва ли вносят революционные изменения в характер терапии ПБЦ.

Резюмируя изложенное, отметим, что при суб- и декомпенси-рованном циррозе большей частью приходится ограничиваться назначением гепатопротективных и симптоматических средств. Подчеркнем только, что эффективность первых из них при ЦП вызывает еще больший скепсис, чем при менее далеко зашедших изменениях печени.

Подчас встречающийся неактивный компенсирован-

Оценивая тактику противовоспалительного лечения больных ЦП, следует призвать к осторожности его использования и предостеречь от чрезмерной, не всегда обоснованной, активности, а равно и от беспредельного увлечения полипрагмазией у подобных больных, что только ускоряет темп прогрессирования патологического процесса, создавая угрозу серьезных осложнений.

ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

При прогрессировании тяжелых, глубоких паренхиматозных изменений в печени(преимущественно некробиотического характера) развивается печеночная кома. Различают две основные ее разновидности: печеночноклеточную (собственно «печеночная», эндогенная, возникающая на фоне массивных некрозов печеночной ткани) и портокавальную (шунтовая, портосистем-ная, экзогенная), обусловленную наличием портокавальных анастомозов. Наиболее частой причиной первой служит ОВГ[Балаян М. С., Каретный Ю. В., 1987], второй—ЦП. Нарушения ЦНС, чаще всего обратимого характера, наступающие на фоне активно протекающего ЦП, носят название гепатогенной или печеночной энцефалопатии (ПЭ). Она развивается обычно пол влиянием каких-либо разрешающих, провоцирующих факторов, таких, как желудочное кровотечение, упорные запоры, избыточный прием диуретических препаратов. Последние могут привести к гипокалиемическому алкалозу и увеличению продукции аммиака в почках. Согласно существующим теориям, главенствую-

щая роль в развитии ПЭ принадлежит нейротоксическим

кам «ложных» нейромедиаторов, которые не подвергаются печеночному метаболизму из-за наличия портокавальных анастомозов. Лечебные мероприятия при ПЭ в большей мере основываются на «аммиачной» концепции ее происхождения.

В зависимости от степени тяжести ПЭ регулируется доза вводимого с пищейбелка, который полностью исключается при развитии комы. Суточная калорийность не должна превышать 2000 ккал. Нередко больного временно переводят на искусственное питание через желудочный зонд, вводится глюкоза (до 200— 300 г в день). На основании гипотезы«ложных» нейротрансмит-теров при ПЭ применяют внутривенное введение через постоянный катетер смеси аминокислот с разветвленной цепью

(изолейцин, лейцин, валин} с 20% раствором декстрозы.

При лечении аминокислотами отмечается значительное улучшение психомоторных функций, внимания и интеллекта. Однако не все разделяют такую оптимистическую оценку и на основе длительного опыта применения инфузий аминокислотных растворов приходят к заключению об их неэффективности при ПЭ.

Помимо упомянутых, при ПЭ используются препараты двух групп: уменьшающие гипераммониемию кишечного или ренального происхождения и нейтрализующие циркулирующий в крови аммиак или стимулирующие его метаболизм в организме. Поступление аммиака из кишечника

ограничивают с помощью подавляющих в нем процессы гниения, плохо всасывающихся антибиотиков аминоглико-

зидной группы (неомицина, канамицина от 2 до 6 г в сутки внутрь).

С той же целью назначаютметронидазол (трихопол) по 0,25—0,5 г 3—4 раза в сутки.

Одновременно используется дисахарид — лактулоза, продукты гидролиза которой снижают местно рН в толстом кишечнике, что вызывает связывание и уменьшение всасывания фекального аммиака со снижением его диффузии через кишечную стенку в кровь. Лактулоза

козой. Неомицин в сочетании с лактулозой подавляет бактериальный лизис мочевины в кишечнике, что резко ограничивает интенсивность образования аммиака.

Недавно, наряду с лактулозой. у больных с ПЭ стал с успехом применяться лактилол, являющийся дисахаридом «второго поколения" с "спсе слалк"" ")!<У!;О" О" не всасывается р, топкой кишке, но активно метаболизируется бактериальной флорой толстой кишки— назначается внутрь в виде порошка. Иногда оказывается эффективным назначение 50—100 г лактозы, которая существенно дешевле лактулозы и лактилола. По мнению авторов, лечение таких больных лактулозой или лактнлолом безопасно, но не имеет реальных преимуществ по сравнению с терапией неомицином в сочетании с магнезиальным молочком. Последнее использовалось в качестве слабительного средства.

Гипераммониемия ренального происхождения вторична и обусловлена гипокалиемией, что может корригироваться препаратами калия (до 10 г его хлорида в сутки). Вводимые аминокислоты способствуют нейтрализации циркулирующего аммиака и стимуляции его метаболизма. В этих интересах одно время прибегали к внутривенному введению глутаминовой кислоты, но эффект был невелик. Предпочтения заслуживает орницетил, который в дозе 4 г/сут вводят в вену совместно с150— 200 мл 5% раствора глюкозы. Эти лечебные мероприятия оказываются эффективными при раннем начале терапии и энцефалопатии средней степени тяжести. Применение стероидных гормонов при ПЭ на фоне ЦП (шунтовая форма ПЭ) в настоящее время почти не встречает сторонников.

С начала 80-х годов для лечения ПЭ стали прибегать к активной детоксикации организма с помощьюгемосорбции; используются сферические углеродные сорбенты после предварительной гепаринизации. Проводились с известным успехом повторные сеансы гемосорбции у больных, страдающих ПЭ легкой и средней степени тяжести.

В последнее время для поддержания функциональной способности печени у больных с ПЭ стали шире использоваться обменные замещения плазмы (используется свежезамороженная плазма) 1 раз в 3—4 дня , а также

гемодиализ и гемофильтрация с целью удаления амино-

кислот, считающихся предшественниками токсических ли-