3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_в_акушерстве_и_гинекологии_Том_9_Кулаков

ротке крови наблюдалась наивысшая кон центрация рч ЭПО. При этом во всех группах беременных и родильниц был от мечен максимальный прирост уровня ге моглобина, гематокрита, количества рети кулоцитов и эритроцитов. Таким образом, полученные данные показывают, что эф фективность терапии рч ЭПО зависит от стартовой, курсовой дозы препарата и кратности выполнения инъекций.

Достоверное увеличение количества ре тикулоцитов через 6 дней от начала курса лечения рч ЭПО свидетельствует о выра женной стимуляции эритроидного ростка. Число ретикулоцитов через 12 дней от на чала терапии увеличилось более чем в 2 раза по сравнению с исходными значени ями. Максимальный относительный при рост ретикулоцитов, превысивший 200%, наблюдался в группах беременных и ро дильниц, получавших рч ЭПО в наиболь ших курсовых дозах — 450 и 600 ЕД/кг. При этом в группах беременных установ лена положительная корреляционная за висимость между приростом ретикулоци тов и концентрацией рч ЭПО в сыворотке крови. На фоне терапии рч ЭПО увеличи вался средний объем эритроцитов, макси мальный прирост которого также установ лен в группах, получавших рч ЭПО в кур совых дозах 450 и 600 ЕД/кг, независимо от кратности выполнения инъекций.

Основные показатели красной крови оценивались также через 40 дней от нача ла курса рч ЭПО. В группе получавших лечение рч ЭПО уровень гемоглобина, ге матокрита, количество ретикулоцитов и эритроцитов были достоверно выше, чем в группе сравнения, лечение которой прово дилось только препаратами железа. В группе сравнения, несмотря на длитель ную терапию препаратами железа, сред ний уровень гемоглобина не превысил 100 г/л, а гематокрита — 30%, тогда как у женщин, получавших рч ЭПО, эти пока затели находились в пределах нормаль ных значений.

По окончании исследования были сдела ны выводы, касающиеся схемы примене ния рч ЭПО. Лечение назначается бере

менным (III триместр) и родильницам при снижении уровня Hb < 100 г/л и Ht < 30%. При этом курс лечения должен включать ежедневные подкожные инъекции рч ЭПО в течение 6 дней в курсовой дозе 450 ЕД/кг веса в комплексе с препаратами железа (200 мг/сут Fe2+). Стартовая доза рч ЭПО составляет 150 ЕД/кг, последу ющие пять — 60 ЕД/кг.

Ранее подобные исследования проводи лись во многих российских и зарубежных клиниках, в т.ч. в акушерской клинике Цюрихского университета. В этом иссле довании использовали комбинированную терапию рч ЭПО и сахарата железа (пре парат Венофер ) в том случае, если моно терапия железом не давала результата или анемия была тяжелой степени тяже сти (Hb < 90 г/л).

В группе пациенток, получавших моно терапию сахаратом железа, в 71% случаев высокие дозы препарата (200 мг в/в 2 ра за в неделю) не приводили к желаемым результатам. После введения рч ЭПО (300 МЕ/кг 2 раза в неделю) в комбинации с сахаратом железа все пациентки давали ретикулоцитарную реакцию и устойчивое повышение уровня гемоглобина. Терапия прекращалась, когда достигался целевой уровень гемоглобина ≥ 110 г/л.

Проведенные исследования показыва ют, что применение рч ЭПО у беременных и родильниц с железодефицитной анеми ей патогенетически обосновано, т.к. сопро вождается повышением содержания ЭПО в сыворотке крови и активизацией крас ного ростка кроветворения. Динамика ге матологических и клинических показате лей свидетельствует об эффективности применения рч ЭПО для лечения железо дефицитной и постгеморрагической ане мии при беременности и в послеродовом периоде. Результат лечения зависит от курсовой дозы препарата и кратности вы полняемых инъекций. Критерием эффек тивности является быстрое и стойкое улучшение показателей красной крови, а также уменьшение клинических прояв лений анемии у беременных и родильниц. Адекватное насыщение организма бере

Изжога . . . . . . . . . . . . . . . . . . .334

Запоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . .340

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь . . . . .346

Хронический гастрит . . . .348

Язвенная болезнь . . . . . . . .350

Заболевания

желчевыделительной системы . . . . . . . . . . . . . . . . . .353

Заболевания

поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357

Геморрой . . . . . . . . . . . . . . . . .360

Заболевания ЖКТ у беременных встречаются доста точно часто. Обычно беременность не влияет на их те чение и прогноз. Исключение составляют хроничес кие воспалительные заболевания кишечника, риск обострения которых несколько повышается во время беременности. Неблагоприятное влияние заболева ний ЖКТ на плод обычно связано с нарушением вса сывания питательных веществ беременной, что повы шает риск внутриутробной задержки развития плода. В связи с этим в процессе лечения тщательно следят за прибавкой беременной в весе и фетометрическими показателями. Осложнения кишечных инфекций включают хориоамнионит и преждевременные роды. Внутриутробное заражение наблюдается редко.

Наиболее частыми желудочно кишечными синдро мами у беременных являются изжога и запоры.

Во время беременности происходят различные из менения деятельности ЖКТ.

К механическим изменениям относятся: нараста ющее краниальное смещение желудка и кишечника под влиянием увеличивающейся матки; вертикаль ное расположение желудка; повышение внутриже лудочного давления и смещение угла гастроинтести нального соединения кпереди, что увеличивает веро ятность рефлюкса; сдавление кишечника маткой.

Физиологические изменения функции ЖКТ во время беременности до сих пор остаются предметом дискуссий. Доказано наличие релаксации нижнего эзофагального сфинктера, но имеются различные мнения о влиянии этого феномена на моторную функ цию ЖКТ и о сроках, при которых это влияние наибо лее выражено. Многие считают, что у беременной имеется торможение моторики ЖКТ и замедление эвакуации содержимого желудка, что сопровожда ется снижением рН и увеличением желудочного со держимого, начиная со срока гестации 8—10 недель. Однако в настоящее время доказано, что эвакуация содержимого желудка замедляется только во время родов.

Таким образом, при беременности повышена опас ность гастроэзофагального рефлюкса, вследствие чего существует повышенный риск аспирации.

Изжога

Указатель описаний ЛС

Алгедрат Алюминия фосфат Кальция карбонат

Кальция карбонат/ магния карбонат

Ренни . . . . . . . . . . . . . . . .1018 Магния гидроксид** Магния карбонат Натрия гидрокарбонат

Изжога — ощущение тепла (жжения) в нижней за грудинной или подложечной области из за заброса желудочного содержимого в нижний отдел пищевода и раздражающего действия на его слизистую свобод ной соляной или желчных кислот, содержащихся в ре флюктате.

Ряд авторов выделяют изжогу беременных как от дельный симптом, появляющийся на фоне беременно сти и обусловленный ей.

Эпидемиология

До 85% женщин во время беременности страдают из жогой.

Этиология и патогенез

В развитии изжоги имеют значение повышение чувст вительности слизистой, нарушение запирательной функции нижнего сфинктера, способности пищевода удалять обратно в желудок попавшее в него содержи мое, замедление эвакуации желудка.

Клинические признаки и симптомы

Изжога наблюдается чаще во II и III триместрах, обычно после употребления обильной жирной, жаре ной и острой пищи. Продолжается от нескольких ми нут до часов, по несколько раз в день, усиливаясь в го ризонтальном положении; наклоны туловища прово цируют ее появление. Ощущение изжоги сопровожда ется чувством тоски, подавленным настроением. На фоне длительной изжоги возможно появление болей за грудиной, отрыжки воздухом.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для постановки диагноза достаточно клинических данных.

Положительный «щелочной» тест (быстрое купиро вание изжоги в ответ на прием всасывающихся анта цидов) косвенно свидетельствует о наличии рефлюкс эзофагита.

Для уточнения причин изжоги по пока заниям проводят эзофагогастродуодено скопию.

Дифференциальный диагноз

При изжоге у беременных необходимо про водить дифференциальную диагностику с наиболее частыми причинами изжоги: функциональной диспепсией, гастроэзо фагеальной рефлюксной болезнью, яз венной болезнью желудка и двенадцати перстной кишки.

Клинические рекомендации

Целью лечебных мероприятий при изжоге в рамках рефлюкс эзофагита должно быть максимальное усиление факторов защиты от рефлюкса и ослабление агрессивного кислотно пептического фактора.

Обязательное условие успешного лече ния — это соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни и питания.

Прежде всего следует избегать поло жений, способствующих возникновению изжоги. При отсутствии противопоказа ний рекомендуется сон с приподнятым головным концом кровати. Необходимо избегать запоров, т.к. любое натуживание приводит к повышению внутриутробного давления, забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и появлению из жоги.

Необходимо соблюдение строгой диеты. Питание должно быть дробным, малыми порциями, без переедания.

Терапия антацидными ЛС

Антациды нейтрализуют свободную со ляную кислоту желудочного сока, умень шают давление в желудке и двенадцати перстной кишке, уменьшают мышечный спазм и дуоденогастральный рефлюкс, со кращают время эвакуации желудочного содержимого из желудка.

Антациды принято подразделять на всасывающиеся (системные, раствори мые) и невсасывающиеся (несистемные, нерастворимые).

Квсасывающимся относится натрия гидрокарбонат, часто применяемый в повседневной жизни для избавления от изжоги, однако он не подходит для длительного систематического приема.

Во первых, несмотря на способность натрия гидрокарбоната быстро купиро вать изжогу, его действие кратковре менное, т.к. при взаимодействии с желу дочным соком образуется углекислота, обладающая выраженным сокогонным действием, происходит повторное вы деление новых порций соляной кисло ты, и изжога вскоре возобновляется с новой силой.

Во вторых, ионы натрия, всасываясь

вкишечнике, способствуют появлению отеков, что крайне нежелательно у бе ременных.

Кневсасывающимся антацидам отно сятся карбонат кальция (всасывается в небольших количествах), магния гидро ксид или магния карбонат основной, а также алюминия фосфат или алгед рат. Невсасывающиеся антациды реа лизуют свое действие посредством двух основных механизмов: они нейтрализу ют и адсорбируют продуцируемую же лудком соляную кислоту. Невсасыва ющиеся антациды обладают высокой эффективностью и слабой выраженно стью побочных эффектов, поэтому их допустимо назначать беременным, не опасаясь подвергнуть мать и плод осо бому риску. Исключение составляют некоторые алюминийсодержащие ан тациды.

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности терапии счи тают исчезновение симптоматики.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Магнийсодержащие антациды могут ока зывать послабляющее действие.

Натрия гидрокарбонат также вызывает отрыжку и феномен «отдачи».

Ошибки и необоснованные назначения

При лечении изжоги у беременных необ ходимо избегать длительного применения в высоких дозах алюминийсодержащих антацидов.

Гидрокарбонат натрия не рекомендуется для длительного системного использования.

Прогноз

Прогноз благоприятный.

Изжога — распространенная медицин ская проблема. 7, 14 и 40% населения ис пытывают ее соответственно 1 раз в день, неделю и месяц [3]. Ее частота у беремен ных достигает 85%, чаще во II и III триме страх [1, 5]. 30—50% из них пользуется антацидами [2, 6], а 80% лечатся самосто ятельно.

Основной механизм изжоги — заброс желудочного содержимого в пищевод, чему способствует рост концентрации прогестерона, снижающего тонус глад кой мускулатуры, рост матки, повыша ющий внутрибрюшное давление, а ино гда прямо давящей на желудок [9].

Изжога может быть как простым след ствием нарушения питания, так и прояв лением (появлением) заболевания пище варительной системы [2]. Изжога часто требует купирования, т.к. может сопро вождаться подавленным настроением и другими проявлениями, что при длитель ном существовании может сказаться на здоровье не только матери, но и плода.

Не всегда достаточны правильный ре жим и диета, и нередко приходится при бегать к лекарственной терапии [2]. В легких случаях используются антаци ды, а в более тяжелых — возникает мысль об ингибиторах желудочной секреции. Однако ингибиторы протонной помпы при беременности официально не разре шены, а Н2 блокаторы могут применять ся лишь с большой осторожностью (FDA, 2005). Кроме того, целесообразность по стоянного приема ингибиторов желудоч ной секреции вызывает сомнение у боль ных функциональной диспепсией, кото рые нуждаются в средствах быстрого и эффективного купирования изжоги, воз никающей даже на фоне приема этих препаратов [4]. Поэтому антациды, име ющие многовековую историю примене ния, при беременности приобретают осо бое значение [6, 7].

Хотя сегодня выбор антацидов велик, не все они подходят при беременности. Наиболее часто для самолечения боль ные используют безрецептурные анта циды. Большинство антацидов — комби нация препаратов, вызывающих запор (кальций, чаще карбонат, или алюминий, чаще гидроокись) и послабляющий эф фект (магний, чаще гидроокись).

Однако использование алюминия при беременности должно быть если не полно стью запрещено, то ограничено малыми дозами, короткими курсами и применять ся только с ведома врача или фармацевта. Всасывание алюминия зависит от его хи мической формы, дозы, состояния ЖКТ, питания, варьируя от 0,001 до 24%. Усиле нию всасывания способствует лимонная кислота. Она и другие органические кис лоты усиливают не только его всасывание [11], но и накопление в тканях [7]. Этому могут способствовать фруктовый и томат ный соки, кофе, этанол и вино [4, 10, 11].

С другой стороны, плод и новорожден ный могут оказаться более чувствитель ными к его токсическим эффектам, потере фосфора и остеопороза. Задержка алюми ния повышает риск повреждения костей, головного мозга, изменения крови. Все это и отсутствие четких представлений о ток сикологии алюминия in vivo требует, по возможности, избегать его во время бере менности. Во многих европейских странах применение алюминийсодержащих анта цидов у беременных и кормящих женщин допускается только с разрешения врача или фармацевта в течение короткого сро ка. Соли алюминия проникают в грудное молоко [4, 8, 11]. Поэтому внимание меж дународных экспертов привлекли анта циды, содержащие кальций.

Карбонат кальция обладает наиболь шей кислотно нейтрализующей актив ностью [4]. Кальций — жизненно необхо димый элемент. Беременность часто при

водит к его скрытому дефициту, повы шая риск остеомаляции, остеопороза, не нормальной закладки ядер окостенения у плода.

Магний так же, как и кальций, жизнен но необходим. Магний обладает антипети ческой активностью, способствует усиле нию образования слизи, повышает резис тентность слизистой желудка к повреж дающему действию (цитопротективное действие). При правильно подобранной дозе магний устраняет запор, вызывае мый чистым карбонатом кальция. Дефи цит магния повышает риск невынашива ния беременности.

Адекватный прием магния и кальция снижает риск преждевременных родов, эклампсии, сердечно сосудистых ослож нений. Беременным рекомендуют каль ций 1,2 г/сут. Таким образом, практичес ки идеальным антацидом для лечения бе ременных является комбинация кальция

смагнием в небольшой дозе.

Вэтом контексте весьма выигрыш ным представляется применение у бе ременных препарата Ренни, произво димого компанией «Байер» [2]. Одна таблетка содержит 680 мг карбоната кальция и 80 мг карбоната магния, что дает выраженный кислотонейтрализу ющий эффект. Быстрое достижение по ложительного результата обусловлено хорошей растворимостью, высокими буферными свойствами компонентов. Назначение большинства антацидов приводит даже вне беременности к раз витию запоров (виной тому соли каль ция или алюминия). В Ренни два проти воположных эффекта его компонентов сбалансированы так (послабляющий эффект ионов магния), что они не при водят к усилению или возникновению запоров.

Одна таблетка Ренни, содержащая не большое количество кальция, снижает кислотность пищевода (но не желудка). Две таблетки Ренни, содержащие боль шее количество кальция, снижают и кис лотность желудка, полностью купируя изжогу. Ренни начинает действовать быс

трее, чем алюминия магния гидроксид карбонат гидрат, не уступая по влиянию на секрецию соляной кислоты в желуд ке [10].

При появлении изжоги Ренни назнача ют по 1—2 таблетки на прием (разже вать), при необходимости повторно можно принять препарат через 2—3 ч, но не бо лее 16 таблеток в сутки. Проводя лечение, препарат назначают по 1—2 таблетки 3— 4 раза в день через 1 ч после еды [2].

Он способствует также устранению не только изжоги, но и чувства переполне ния в подложечной области, метеоризма, тошноты, отрыжки.

Таким образом, Ренни можно считать антацидом первичного выбора у бере менных.

Фармакоэкономические аспекты ле чения:

безрецептурные антациды (Ренни) — препараты первичного выбора;

в легких случаях можно обойтись без рецептурных препаратов;

антациды менее затратны, чем рецеп турные средства;

эффективны, безопасны и действуют быстро;

снижаются затраты на визиты к врачу.

Литература

1.Бурков С.Г. Заболевания органов пище варения у беременных М.: Крон Пресс, 1996; 41—61.

2.Бурков С.Г. Изжога беременных. Гине кология, 2004; 6 (2): 35—36.

3.Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка: краткое прак тическое руководство. М.: МЕДпресс информ, 2002.

4.Клиническая фармакология и тера пия, 2004; 13 (1): 5—8.

5.Шехтман М.М., Коротько Г.Ф., Бур ков С.Г. Физиология и патология орга нов пищеварения у беременных. Таш кент: Медицина, 1989.

6.Brousard C., Richter J. Treating gastro oesophageal reflux disease during preg

nancy and lactation. Drug Saf. 1998; 19 (4): 325—337.

7.Greger J. Aluminum metabolism Annu. Rev. Nutr. 1993; 13: 43—63.

8.Maton P., Burto M. Antacids revisited: a re view of their clinical pharmacology and recommended therapeutic use. Drugs 1999; 57 (6): 855—870.

9.Smout A.J., Akkermans L.M. Normal and Disterbed Motility of the Gastrointestinal Tract. Wrigbton Biomedical Publisching LTD, Petersfield 1999; 31—33.

10.Tytgat G., Heading R., Mueller Lissner S. et. al. Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus meeting. Aliment. Pharmacol. Ther. 2003; 18 (3): 291—301. Встреча экспертов 20021.

11.Weberg R., Berstad G.A. Gastrointestinal absorption of aluminum from single doses of aluminum containing antacids in man. Eur. J. Clin. Invest. 1986; 16: 428—432.

Запоры

Указатель описаний ЛС

Лактулоза

Макрогол Транзипег . . . . . . . . . . . . .1032

Эпидемиология

Запоры — самая частая патология кишечника при бе ременности, встречается почти в 60% случаев.

Этиология и патогенез

Во время беременности, особенно во второй ее поло вине, кишечник сдавливается беременной маткой, что частично нарушает кровообращение — проис ходит венозный застой в сосудах малого таза. Повы шается толерантность кишечника к физиологиче ским стимуляторам. Прогестерон снижает тонус гладкой мускулатуры кишечника. То есть гипотони ческое состояние кишечника при беременности — защитная реакция организма, но ее следствием яв ляются запоры, которые можно рассматривать как патологию — нарушение эвакуаторной функции ки шечника, его дискинезию. Запоры нередко бывают упорными.

Клинические признаки и симптомы

При запорах снижается частота стула (1 раз в неделю и реже), изменяется консистенция стула (вплоть до овечьего стула), могут возникать боли и дискомфорт в животе, чувство неполного опорожнения кишечника, метеоризм.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для диагностики проводят исследование кала на дисбактериоз, исследование микрофлоры гени тального тракта, также оценивают иммунный ста тус беременной.

Дифференциальный диагноз

Причинами запоров помимо беременности могут быть также: нарушение моторной функции толстой кишки, колит, мегаколон, долихосигма, аномалии и пороки развития толстой кишки, действие ЛС.