3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_в_акушерстве_и_гинекологии_Том_9_Кулаков

вомикробных ЛС, эффективных против T. vaginalis (группа нитроимидазолов), иммуномодуляторов и местного лечения.

Какспособпервичнойпрофилактикиприне защищенномполовомакте:

Хлоргексидин во влагалище 16 мг (1 свеча) не позднее 2 ч после неза

щищенного полового акта (незави симо от фазы менструального цикла).

Терапию проводят с учетом срока бере менности.

Противомикробная терапия

При возникновении инфекции в I тримес тре беременности возможно лечение только местными ЛС — обработка влага лища 4% водным раствором метиленового синего, или бриллиантового зеленого, или раствором марганцево кислого калия (1:10 000) или хлоргексидин во влагалище 16 мг (1 свеча) 2 раза в сутки, 7—10 дней.

Специфическое лечение проводят не ранее II триместра беременности (с 16— 18 й недели).

ЛС выбора:

Орнидазол внутрь 1,5 г, однократно перед сном.

Альтернативные ЛС:

Метронидазол внутрь 2 г, однократно, или 0,5 г 2 р/сут, или 0,25 г 3 р/сут, 7 сут или

Нифурател внутрь 0,2 г 3 р/сут, 7 сут или

Секнидазол внутрь 2 г, однократно или

Тинидазол внутрь 2 г, однократно.

Так как однократная доза нитроимида золов в 95% случаев эффективна для ле чения беременных, то с целью уменьше ния побочных реакций для матери и пло да более целесообразно проводить корот кие курсы.

В сочетании с пероральными противо микробными средствами для повышения эффективности фармакотерапии могут применяться местные ЛС:

Клотримазол во влагалище 0,1 г (1 табл.) на ночь, 10 сут или

Нистатин/нифурател во влагалище 1 свеча или 2—3 г крема на ночь, 10 сут или

Тернидазол/неомицин/нистатин/ преднизолон во влагалище 1 табл. на ночь, 10 сут или

Хлоргексидин во влагалище 16 мг (1 свеча) 1—2 р/сут, 7—10 сут. При сочетания УТ с другими ЗППП одновременно проводят лечение последних.

Необходимо также проводить профи лактику и терапию осложнений беремен ности:

угрозы прерывания;

внутриутробной инфекции;

фетоплацентарной недостаточности;

хронической внутриутробной гипоксии плода.

Иммунотерапия

По показаниям проводится коррекция на рушений иммунного и интерферонового статуса.

ЛС выбора:

Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 0,25 г/кг через сутки 3 раза, при рецидиве заболевания — повторный курс.

Альтернативные ЛС:

Женьшеня экстракт внутрь 15—20 ка пель 2—3 р/сут, 1 мес или

Интерферон альфа 2b в прямую кишку 500 000 МЕ (1 свеча) 2 р/сут, 5 сут или

Лимонника плоды, настойка, внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес или

Системные энзимы внутрь 3—5 драже 3 р/сут, 1 мес или

Элеутерококка корневища и корни, экстракт, внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения три хомониаза у беременных:

эрадикация возбудителя;

исчезновение клинических проявлений заболевания;

благоприятное течение беременности, родов, послеродового периода и перио да новорожденности.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Побочные эффекты противомикробных

средств для системного применения вклю чают:

аллергические реакции;

тошноту;

рвоту;

нарушение аппетита;

снижение настроения.

Применение местных ЛС может сопро вождаться:

жжением;

зудом;

отеком стенок влагалища.

Ошибки и необоснованные назначения

В I триместре беременности в период ор ганогенеза и плацентации лечение произ водными нитроимидазола противопока зано в связи с высоким риском поврежда ющего действия на формирующиеся ор ганы и системы эмбриона и плода.

Прогноз

В литературе не описаны специфические для трихомонадной инфекции осложне ния беременности.

Однако частое сочетание УТ с гонореей, хламидиозом, микоплазмозом может приводить к тяжелым заболеваниям во время беременности и в перинатальном периоде.

Литература

1.Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. Н. Новгород: НГМА, М.: Медицинская книга, 2001.

2.Кисина В.И. Урогенитальный трихо моноз: проблемы и пути их решения. Инфекции, передаваемые половым пу тем. 2001; 6: 14—17.

3.Межевитинова Е.А., Ходжаева З.С. Три хомонадный вульвовагинит: пути повы шения эффективности лечения. Вестн. Рос. ассоц. акуш. гин., 2000; 3: 124—128.

4.Методические материалы по диагно стике и лечению наиболее распростра ненных инфекций, передаваемых поло вым путем (ИППП), и ассоциирован ных с ними заболеваний. Под ред. В.Н. Серова, А.А. Кубановой. М., 2000.

5.Молочков В.А. Урогенитальный трихо моноз и ассоциированные урогениталь ные инфекции (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика). Рос. журн. кожн. вен. бол., 2000; 3: 48—56.

6.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Ба ев О.Р., Буданов П.В. Генитальные ин фекции. М.: Династия, 2003.

Указатель описаний ЛС

Иммуномодуляторы

Женьшеня экстракт Иммуноглобулин человека нормальный

Интерферон альфаJ2b Виферон . . . . . . . . . . . . . . .941

Лимонника плоды Системные энзимы

Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . .942 Элеутерококка корневища и корни

Противомикробные ЛС

Азитромицин Азивок . . . . . . . . . . . . . . . . .935

Зитролид . . . . . . . . . . . . . .958 Хемомицин . . . . . . . . . . . .1046

Амоксициллин

Флемоксин Солютаб . . . .1042 Джозамицин

Вильпрафен . . . . . . . . . . . .940 Спарфлоксацин

Спарфлоp . . . . . . . . . . . . .1024

Спирамицин Ровамицин . . . . . . . . . . . .1019

Эритромицин

Урогенитальный хламидиоз (УХ) — высококонтаги озное инфекционное заболевание, передаваемое по ловым путем, ведущее к развитию воспалительных изменений органов мочеполовой системы и оказы вающее выраженное влияние на генеративную функцию.

Эпидемиология

Частота выявления УХ у беременных варьирует от 10 до 22%.

Классификация

В соответствии с международной классификацией бо лезней десятого пересмотра выделяют следующие

формы УХ:

хламидийная инфекция нижних отделов мочеполо вого тракта;

хламидийная инфекция органов малого таза и дру гих мочеполовых органов;

хламидийная инфекция аноректальной области;

хламидийный фарингит;

хламидийная инфекция другой локализации.

Клинические признаки и симптомы

Для УХ на фоне беременности харак терно малосимптомное течение. Единст венным проявлением заболевания могут быть цервицит и псевдоэрозия шейки матки.

При инфицировании беременной C. tra chomatis или обострении инфекционного процесса, существовавшего до начала бе ременности, появляются/усиливаются слизисто гнойные выделения из церви кального канала, присоединяется вульво вагинит (чаще всего трихомонадный), возникает дизурия.

При беременности на фоне УХ возмож но развитие следующих осложнений:

угрозы прерывания беременности;

неразвивающейся беременности;

спонтанных абортов в ранние сроки;

внематочной беременности;

аномалий плаценты;

хронической плацентарной недостаточ ности;

гипотрофии плода;

хронической внутриутробной гипоксии плода;

внутриутробной инфекции (плацентит, хориоамнионит);

эндометрита во время родов;

осложненного течения послеродового и послеабортного периода.

Клинические формы хламидийной ин фекции у новорожденных:

малые:

—конъюнктивит;

—вульвовагинит;

—везикулопустулез;

—омфалит;

—ринит;

—отит;

тяжелые:

—пневмония;

—сепсис;

—менингит и др.;

нарушение процессов адаптации в нео натальном периоде:

—длительная желтуха;

—большая потеря массы тела и мед ленное ее восстановление;

—снижение мышечного тонуса;

—синдром угнетения центральной нер вной системы.

Полиморфизм клинических проявлений хламидийной инфекции у новорожден ных объясняется частым сочетанием УХ у беременных с бактериальной и вирус ной инфекцией.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика УХ во время беременности проводится по общепринятым принци пам (см. главу «Гинекологические забо левания»).

Кратность лабораторного обследова ния — до лечения и через 3—4 недели по сле его окончания, далее по показаниям.

Дополнительные методы обследова ния во время беременности:

постановка комплекса серологических реакций на сифилис;

определение антител к вирусу иммуно дефицита человека, гепатиту С, HBsAg;

обследование для выявления других ЗППП (гонорея, трихомониаз, мико плазмоз и др.);

клинический анализ крови и мочи;

биохимический анализ крови;

оценка иммунного статуса;

кольпоскопия;

УЗИ органов малого таза;

комплексная оценка нарушений в систе ме мать — плацента — плод (УЗИ матки, плаценты, плода; допплерографическое исследование маточно и фетоплацен тарного кровотока, оценка показателей кардиотокограммы и биофизического профиля плода).

Дифференциальный диагноз

УХ во время беременности необходимо дифференцировать от следующих забо леваний:

гонореи;

трихомониаза;

микоплазмоза;

воспалительных заболеваний органов малого таза.

Клинические рекомендации

Сложности в лечении УХ на фоне беремен ности обусловлены особенностями течения хламидиоза (скудная симптоматика, вялое течение, многоочаговость воспалительно го процесса, наличие сочетанных хлами дийно уроплазменных, хламидийно три хомонадных и других ЗППП, устойчи вость к традиционным методам лечения), сопутствующими осложнениями самой беременности и ограниченным кругом ЛС в связи с возможным отрицательным воз действием на плод.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия занимает ведущее место в лечении УХ, ее необхо димо назначать сразу же после установле ния диагноза.

Повторные курсы антибактериаль ной терапии назначают при обострении заболевания или появлении клиниче ских признаков внутриутробного инфи цирования, подтвержденного данными УЗИ.

ЛС выбора:

Джозамицин внутрь 0,5 г 3 р/сут, 7—10 сут или

Спирамицин внутрь 3000 000 ЕД 3 р/сут, 7—10 сут или

Эритромицин внутрь 0,5 г 4 р/сут, 7—10 сут.

Альтернативные ЛС:

Азитромицин внутрь 1 г, однократно или

Эритромицин внутрь 0,25 г 4 р/сут, 14 сут.

Все перечисленные ЛС рекомендуется назначать после 14 й недели беременно сти, когда завершается процесс органоге неза.

В послеродовом периоде при необходи мости назначают ЛС, рекомендуемые для беременных.

Иммунотерапия и другие методы лечения

Дополнительные методы лечения паци енток с УХ:

профилактика и терапия осложнений беременности — угрозы прерывания,

плацентарной недостаточности, внут риутробной гипоксии, задержки внут риутробного развития плода и др.;

коррекция нарушений иммунного и ин терферонового статуса.

ЛС выбора:

Иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 0,25 г/кг через сутки 3 раза (при необходимости лечение проводится в I, II триместрах беременности и за 10—14 дней до предполагаемого срока родов).

Альтернативные ЛС:

Женьшеня экстракт внутрь 15—20 ка пель 2—3 р/сут, 1 мес или

Интерферон альфа 2b в прямую кишку 500 000 МЕ (1 свеча) 2 р/сут, 5 сут (повторные курсы с интервалом 7 дней с 28 й до 40 й нед беременности) или

Лимонника плоды, настойка, внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес или

Системные энзимы внутрь 3—5 драже 3 р/сут, 1 мес или

Элеутерококка корневища и корни, экстракт, внутрь 15—20 капель 2—3 р/сут, 1 мес.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения УХ у беременных:

эрадикация возбудителя;

исчезновение клинических проявлений заболевания;

купирование признаков внутриутроб ного инфицирования плода (исчезнове ние плацентита, нормализация содер жания околоплодных вод, улучшение показателей фетоплацентарного крово тока и др.).

Осложнения и побочные эффекты лечения

При проведении фармакотерапии воз можны:

аллергические реакции;

индивидуальная непереносимость ЛС;

Ошибки и необоснованные назначения

В связи с возможным отрицательным воздействием на плод во время беремен ности противопоказано применение про тивомикробных ЛС следующих групп:

аминогликозидов;

тетрациклинов;

фторхинолонов;

некоторых макролидов (рокситромицин).

Прогноз

Признаки хламидийной инфекции отмеча ются у 60—70% детей, рожденных от мате рей с клинически проявляющимся УХ.

цинская книга, Н. Новгород: НГМА, 2000.

2.Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные забо левания гениталий. СПб.: Ольга, 2000.

3.Методические материалы по диагнос тике и лечению наиболее распростра ненных инфекций, передаваемых поло вым путем (ИППП), и ассоциирован ных с ними заболеваний. Под ред. В.Н. Серова, А.А. Кубановой. М., 2000.

4.Рациональная антимикробная фарма котерапия: Руководство для практи кующих врачей. Под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М.: Литтерра, 2003.

5.Савичева А.М., Башмакова М.А. Уроге нитальный хламидиоз у женщин и его последствия. Под ред. Э.К. Айламазя на. Н. Новгород: НГМА, 1998.

Указатель описаний ЛС

Иммуноглобулин человека нормальный

Интерферон альфаJ2b Виферон . . . . . . . . . . . . . . .941

Системные энзимы Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . .942

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — распро страненное вирусное заболевание с широким спект ром клинико патогенетических вариантов, которое вызывает цитомегаловирус (ЦМВ).

ЦМВИ относится к оппортунистическим инфекци ям, клинические проявления которых становятся воз можными лишь в условиях первичного или вторично го иммунодефицита.

В последние годы в связи с ростом распространенно сти наркомании, ВИЧ инфекции, иммунодефицитных состояний наметилась тенденция к повышению часто ты ЦМВИ.

крови серонегативным реципиентам, в т.ч. беременным женщинам и недо ношенным новорожденным. Особенно велик риск инфицирования детей при заменных переливаниях крови или по вторных гемотрансфузиях от эпидеми чески опасных доноров;

вертикальный механизм, обеспечива ющий переход возбудителя от матери к плоду.

При ЦМВИ большая роль отводится слю не, поэтому данное заболевание называ ют еще болезнью поцелуев.

Несмотря на то что ЦМВ — широко распространенный возбудитель, он не от личается высокой контагиозностью. Для передачи инфекции требуется близкий или интимный контакт между людьми. В этой связи рассматривают две волны атаки ЦМВИ: к 3 летнему возрасту и пе риоду половой зрелости. Кроме того, ЦМВИ является универсальной и про фессиональной болезнью проституток и мужчин гомосексуалистов.

ЦМВ является одной из причин врож денной вирусной инфекции. Распростра ненность ЦМВИ среди новорожденных варьирует от 0,2 до 3% и более. При этом примерно 1% детей рождаются с призна ками заболевания.

Инфицирование плода возможно:

внутриутробно:

—трансплацентарно;

—при контакте с инфицированными околоплодными водами (при их ас пирации или заглатывании, через кожные покровы и конъюнктиву);

во время родов, при прохождении через инфицированные родовые пути матери.

Новорожденный может быть инфициро ван через молоко матери или при гемо трансфузии. Инфицирование через груд ное молоко происходит в среднем в 63% всех случаев инфицирования новорож денных ЦМВ.

Этиология и патогенез

Возбудитель ЦМВИ — Cytomegalovirus hominis — ДНК содержащий вирус се мейства Herpesviridae.

В настоящее время в международных каталогах зарегистрированы 3 штамма ЦМВ: АД 169, Davis и Kerr. Этиологиче ское значение для человека имеют все 3 вида. Необходимо отметить, что от одно го человека может быть выделено не сколько штаммов этого вируса.

Отличительные особенности ЦМВ по сравнению с другими представителями герпесвирусной инфекции:

необычайно крупная ДНК;

возможность репликации без повреж дения клетки;

меньшая цитопатогенность в культуре тканей;

медленная репликация вируса;

сравнительно низкая вирулентность;

более узкий спектр хозяев;

меньшая чувствительность к аналогам нуклеозидов;

резкое подавление клеточного звена иммунитета со снижением отношения CD4/CD8;

тропность к эпителию слюнных желез и способность к длительному персистиро

ванию в лимфоцитах.

При взаимодействии вируса с клеткой в зависимости от генетических особенно стей и конкретных условий контактиро вания развивается продуктивная (острая) или непродуктивная (латентная, хрони ческая) инфекция.

Продуктивная инфекция в своем раз витии проходит несколько стадий (аб сорбция вирионов на поверхности клетки, проникновение в клетку, депротеиниза ция, транскрипция, трансляция, репли кация ДНК, формирование и выход вири онов из клеток) и заканчивается образо ванием полноценных вирусных частиц.

Непродуктивная инфекция (состояние скрытого вирусоносительства) характе ризуется длительным сохранением виру са в клетке и возможностью передачи его дочерним клеткам.

Наиболее высокой чувствительностью к ЦМВ обладают клетки эпителия мелких протоков слюнных желез, преимущест венно околоушных. После размножения в них и, возможно, в других экзокринных железах ЦМВ проникает в кровь, в даль нейшем оседая и персистируя в лимфо

цитах и мононуклеарных фагоцитах (ре же в палочкоядерных лейкоцитах). При этом в каждой пораженной клетке может находиться почти 10 тыс. вирусных час тиц. Примерно 1% мононуклеарных кле ток периферической крови вирусоноси телей содержат вирусный геном. Находя щиеся в лимфоцитах ЦМВ устойчивы к действию специфических антител. Это обстоятельство обусловливает латентное субклиническое течение ЦМВИ на протя жении всей жизни человека.

При реактивации ЦМВИ на фоне сни жения иммунитета возникают вирусемия

игематогенная диссеменация: вирусы выходят в жидкую среду и разносятся то ком крови или лимфы в различные орга ны и ткани, происходит повторное пора жение экзокринных железистых органов, развиваются васкулиты. Вирионы инду цируют специфический цитомегаличе ский метаморфоз клеток различных орга нов и тканей. Возможна генерализация инфекции вплоть до развития септиче ского состояния.

Основным морфологическим призна ком ЦМВИ является образование гигант ских (25—40 мкм) цитомегалических кле ток, содержащих 1—2 типичных внутри ядерных включения.

Во время беременности ЦМВ, нарушая плацентарный барьер, проникает из меж ворсинчатого пространства в кровоток плода, после чего происходит диссемина ция в его органах. Поражается и плодовая часть плаценты.

Трансплацентарная передача вируса — главная причина антенатальных повреж дений. Возможно развитие синдрома «ин фекции околоплодных вод», при котором вирусы с током крови достигают около плодных оболочек, адсорбируются на них

иинфицируют амниотическую жидкость. Инфицирование вод может происходить также восходящим путем — через родо вой канал, при преждевременном или раннем повреждении плодных оболочек,

инисходящим — через синцитий хорио на, из брюшной полости через маточные (фаллопиевы) трубы.

Впатогенезе внутриутробной инфек ции существенная роль отводится:

непосредственному воздействию ЦМВ на эмбрион или плод;

интоксикации продуктами нарушенно го метаболизма матери (ацидоз, изме нения клеточных мембран), а также продуктами распада вируса;

гипертермии и гипоксии.

Спектр повреждений при внутриутробной ЦМВИ весьма широк, характер дефекта зависит от особенностей морфогенеза и типичных ответных реакций эмбриона или плода, а также от продолжительно сти воздействия патологического факто ра и срока гестации.

Чем раньше произошло инфицирова ние эмбриона или плода, тем тяжелее по следствия.

Результатом повреждающего действия ЦМВ могут стать нарушение плацентар ной циркуляции на фоне тромбозов и вас кулита, клеточные некрозы и иммуноло гические реакции с образованием цирку лирующих иммунных комплексов.

Для внутриутробного инфицирования характерно поражение плаценты, приво дящее к синдрому ее недостаточности, ги поксии и задержке внутриутробного раз вития плода, невынашиванию беременно сти, рождению ребенка с низкой массой те ла. Следствием плацентита могут быть вы кидыш, мертворождение, гипоксия плода.

Длительная персистенция ЦМВ или ча стая повторная реактивация инфекции отягощают течение инфекции, отрица тельно влияют на рост и внутриутробное развитие плода.

Клинические признаки и симптомы

Характерная особенность ЦМВИ — нео бычайно широкий спектр клинико патоге нетических вариантов, что определяется различными взаимоотношениями между вирусом, уровнем иммунитета (прежде всего клеточного) и механизмом инфици рования.

Очерченных нозологических границ, «собственного клинического лица» у ЦМВИ нет. Клиническая картина этого заболевания зависит, прежде всего, от

формы инфекции — первичного зараже ния, реинфекции или реактивации ла тентного вируса.

Уиммунокомпетентных лиц первичное инфицирование ЦМВ не сопровождается клиническими симптомами, формируется бессимптомное вирусоносительство. Лишь

у5% взрослых при первичном инфици ровании ЦМВ инфекция протекает как острый локализованный процесс и прояв ляется гриппоподобной симптоматикой, иногда с развитием мононуклеозоподоб ного синдрома (повышение температуры тела, катаральные явления, увеличение шейных и подчелюстных ЛУ), отеком и болезненностью околоушных слюнных желез (сиалоаденит).

Редко встречается цитомегаловирус ный гепатит с характерными клинико би охимическими симптомами, которые ре грессируют быстро, буквально в течение недели. В дальнейшем инфекция проте кает латентно.

Улиц с иммунодепрессией развивается генерализованная форма ЦМВИ, которая при первичном инфицировании протека ет более тяжело, чем при обострении ла тентной или хронической инфекции. При этом поражаются легкие, почки, ЖКТ, печень, ЦНС, глаза, надпочечники, селе зенка, поджелудочная железа, ЛУ и дру гие органы. При вирусоносительстве или субклинической хронической инфекции возможна персистенция вируса в одном или различных органах.

При ЦМВИ у женщин возможно пора жение урогенитального тракта. При этом ЦМВ чаще всего обнаруживают случай но, инфекция протекает субклинически и носит хронический характер. Частота вы деления ЦМВ из урогенитального тракта

убеременных, рожениц и матерей может достигать 3—18% и более.

Угинекологических больных, наряду с обусловленными ЦМВ воспалительными процессами в половых органах (вульвова гинит, цервицит, эктопия шейки матки, эн дометрит, сальпингоофорит), могут на блюдаться хронические заболевания под челюстных, околоушных слюнных желез. Отмечаются общее недомогание, головная боль, быстрая утомляемость, слизистые

выделения из носа, налеты в области неба, десен, носоглотки, увеличение и болезнен ность при пальпации подчелюстных и око лоушных слюнных желез, а также обиль ные слизистые выделения беловато голу боватого цвета из половых органов и пря мой кишки. При гинекологическом осмотре выявляются мелкие (1—2 мм) уплотнения в области слизистой оболочки больших и малых половых губ, слизистая оболочка влагалища гиперемирована, отечна, по крыта налетом белесовато голубоватого цвета, который легко удаляется шпателем, не нарушая целостности слизистой оболоч ки и без ее кровоточивости. В клинических анализах крови отмечается лейкопения.

В период беременности в большинстве случаев возникает обострение хроничес кой или латентной инфекции, которая, как правило, не имеет явных клиничес ких проявлений у матери. Присутствие в сыворотке крови беременной антител не предотвращает реинфицирования или реактивации вируса и его трансплацен тарную передачу плоду. Вероятность ин фицирования наименьшая в первые 2 три местра гестации (около 20%) и достигает 40% к ее концу.

Беременность при ЦМВИ обычно про текает с осложнениями, что также зави сит от формы инфекции, срока гестации, состояния иммунитета пациентки.

К наиболее частым осложнениям геста ционного периода относятся:

неразвивающаяся беременность;

самопроизвольный выкидыш;

невынашивание беременности;

внутриутробное инфицирование плода;

плацентарная недостаточность;

аномалии и синдром задержки разви тия плода;

гипоксия плода;

мертворождение;

многоводие;

угроза преждевременных родов;

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.

Степень поражения плода не всегда соот ветствует степени тяжести заболевания матери. Так, тяжелые поражения плода возможны в случаях легкого или субкли нического (инаппарантного) течения за