3 курс / Фармакология / Микробная терапия

Классификация перитонита по распространенности

Перитонит бывает местным è распространенным. В первом случае различают ограниченный èëè неограниченный перитонит, во втором — диффузный èëè разлитой.

ные штаммы: коагулазонегативные стафилококки, метициллинрезистентные золотистые стафилококки, энтерококки, энтеробактерии, ацинетобактер, псевдомонады. Эти микроорганизмы характеризуются множественной антибиотикорезистентностью.

Этиология

Причины АХИ:

перфорации гастродуоденальных язв;

перфорации тонкой и толстой кишки различной этиологии;

острый аппендицит;

острый холецистит;

острый панкреатит;

острая кишечная непроходимость различной этиологии;

механическая желтуха и ее осложнения;

воспалительные заболевания органов малого таза;

острые нарушения мезентериального кровообращения;

травма органов брюшной полости;

несостоятельность анастомозов.

Âбольшинстве случаев причиной являются перитонит, абсцессы и флегмоны различного происхождения и локализации. В абдоминальной хирургии также возникают госпитальные (нозокомиальные) инфекционные осложнения, среди которых преобладают инфекции в области операции, пневмония, ангиогенная и уроинфекции.

Основными возбудителями АХИ являются грамотрицательные бактерии: Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.), Pseudomonas spp., а также неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. Грамположительные микроорганизмы встречаются в 1/3 случаев. При внутрибрюшных абсцессах различной локализации преобладают анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии) в ассоциации с аэробами.

Âмикробиологической структуре АХИ в послеоперационный период или во время госпитализации преобладают госпиталь-

Патогенез

Основное место в патогенезе АХИ занимает процесс распространения возбудителя: локальный уровень (ткани, серозные полости, ЖКТ) — системный уровень (СВР, сепсис, ПОН, септический шок). При АХИ, особенно при осложненном развитии заболевания, существуют множественные источники (ре)инфицирования:

ишемизированные и некротизированные ткани;

фибринозные наложения на брюшине;

микрофлора ЖКТ.

Патогенез большинства форм АХИ связан с выраженными нарушениями микроэкологии ЖКТ (дисбиоз). При осложненных формах АХИ микрофлора брюшины и содержимого инфицированных образований отражает бактериальный спектр тонкой и/или толстой кишки.

Под влиянием медиаторов воспаления, гиперкатаболизма, нарушений системного и висцерального кровотока происходит повреждение энтероцитов и нарушаются практически все функции ЖКТ. Главной причиной проникновения эндогенной микрофлоры через кишечную стенку является нарушение барьерной функции ЖКТ, при этом бактерии и их токсины проникают тремя путями: трансмурально, по портальной вене è лимфогенно. Кишечная недостаточность является важнейшим компонентом ПОН. При осложненных формах АХИ возникает не просто гиперпродукция про- и противовоспалительных медиаторов, но и активация других регуляторных систем — от выброса гормонов и коагуляции до апоптоза. При тяжелом сепсисе и ПОН происходит дисрегуляция СВР, которая может стать автономной (неконтролируемой и независимой от действия микробов).

Клинические признаки и симптомы

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — системный воспалительный ответ на различные факторы

"агрессии". Реакция проявляется тремя и более симптомами:

—температура тела более 38 °С или менее 36 °Ñ;

—тахикардия более 90 ударов в мин;

—тахипноэ более 20 в мин или раСО2 менее 32 мм рт. ст.;

—лейкоцитоз более 12 109/л или менее 4 109/л или более 10% незрелых форм.

Сепсис — системная воспалительная реакция на инфекцию.

Тяжелый сепсис — сепсис в сочетании с полиорганными нарушениями, гипоперфузией или гипотензией.

Септический (инфекционно-токсиче- ский) шок — сепсис с гипотензией (несмотря на коррекцию гиповолемии), требующей применения катехоламинов.

Признаки неадекватной перфузии или дисфункции органов:

изменение психического статуса;

гипоксемия (раО2 менее 72 мм рт. ст. при дыхании воздухом);

лактатемия (> 1,6 ммоль/л);

снижение мочеотделения (<30мл/час);

гипотензия (АДср < 90мм рт. ст. или снижение на 40 мм рт. ст.).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для своевременной оценки тяжести состояния пациента весьма высока диагностическая информативность признаков СВР, а именно: выявление первичного источника инфекции, оценка распространенности и тяжести состояния пациента, идентификация возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам.

Дифференциальный диагноз

При объективных трудностях дифференциальной диагностики стерильного и ин-

фицированного процесса (панкреонекроз), требующего различной тактики хирурги- ческого лечения, показано применение дополнительных методов исследования: чреcкожная пункция жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства (под контролем ультрасонографии или КТ), а также определение в плазме крови пациента концентрации прокальцитонина (биохимический маркер инфекции). Концентрация более 1,8 нг/мл при двух последовательных ежедневных исследованиях в сочетании с клиническими, лабораторными и инструментальными признаками свидетельствует о развитии панкреатогенной инфекции.

Клинические рекомендации

Определяющим является хирургическое лечение: ликвидация очага инфекции и/ или деструкции, хирургическая деконтаминация и детоксикация, а также профилактика (ре)инфицирования. Обязательным дополнением к проводимому хирурги- ческому вмешательству является антимикробная терапия.

Абсолютными показаниями к проведению антимикробной терапии являются следующие заболевания:

перитонит;

деструктивный аппендицит;

деструктивный холецистит;

холангит;

инфицированные формы панкреонекроза;

прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки с давностью заболевания более 6 часов;

перфорация или некроз тонкой или толстой кишки любой этиологии.

Оценка эффективности лечения

Ïðè неосложненных формах АХИ антимикробная терапия продолжается, как правило, 2—3 суток (если отсутствуют дополнительные факторы риска инфекционных осложнений — длительная ИВЛ, сопутствующие заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, другие интраоперационные осложнения, иммуно-

387

Указатель описаний ЛС

РФТ Прободныx гастродуоденальныx язв

(в первые 6 часов после прободения)

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в, в/м 3 р/сут, при ИП — за 30—40 мин до разреза, при оперативном вмешательстве дольше 3 час — повторно через 4 час:

Цефазолин по 1—2 г (ИП: 2 г); Цефуроксим по 1,5 г (ИП: 1,5 г).

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в, при ИП — за 30—40 мин до разреза: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3—4 р/сут (ИП: 1,2 г); Ампициллин/сульбактам по 1,5 г 4 р/сут (ИП: 1,5 г).

Â/â, â/ì:

Ампициллин по 1г 4 р/сут + Гентамицин в/в 240 мг/сут; Цефотаксим по 1—2 г 3 р/сут;

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут.

Длительность терапии: при отсутствии факторов риска и проявлений СВР — 2—3 сут. При наличии факторов риска инфекционных осложнений, в зависимости от конкретной клинической ситуации, применение антимикробных ЛС следует продлить.

РФТ проникающиx ранений брюшной полости (в первые 12 часов после травмы)

В/в, в/м 3 р/сут, при ИП — за 30—40 мин до разреза, при оперативном вмешательстве дольше 3 час — повторно через 4 час:

Цефуроксим по 1,5 г (ИП: 1,5 г).

РФТ при повреждениях толстой кишки

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в, при ИП — за 30—40 мин до разреза: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3—4 р/сут (ИП: 1,2 г); Ампициллин/сульбактам в/в по 1,5 г 4 р/сут (ИП: 1,5 г).

Â/â, â/ì:

Цефоперазон/сульбактам по 2 г 2 р/сут; Цефтриаксон 2 г 1 р/сут + Метронидазол в/в по 7,5 мг/кг 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ампициллин в/в, в/м по 1 г 4 р/сут + Аминогликозид (гентамицин в/в 3— 5 мг/кг/сут в 1 введение + Нетилмицин в/в 4—7,5 мг/кг/сут в 1 введение + Тобрамицин в/в 3—5мг/кг/сут в 1 введение) +

Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут.

Длительность терапии: при отсутствии факторов риска и симптомов СВР — 1— 2 сут. Проведение интраоперационной профилактики обязательно.

РФТ острого холецистита / холангита

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в, при ИП — за 30—40 мин до разреза: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3— 4 р/сут (ИП: 1,2 г); Ампициллин/сульбактам по 1,5 г 4 р/сут (ИП: 1,5 г).

В/в, в/м: Цефоперазон/сульбактам по 2 г 2 р/сут +

Метронидазол по 500 мг 3 р/сут; Цефотаксим по 1—2 г 2—3 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут; Цефтриаксон 2 г 1р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут; Цефуроксим в/в, в/м по 1,5г 3 р/сут (ИП: в/в 1,5 г за 30— 40 мин до разреза, при оперативном вмешательстве дольше 3 час — повторно через 4 час) + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

:

Ампициллин в/в, в/м по 1 г 4 р/сут + Гентамицин в/в 240 мг/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут; Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут; Пефлоксацин в/в по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут; Цефепим в/в, в/м по 2 г 2 р/сут + Метронидазол в/в по 7,5мг/кг 3 р/сут;

Цефоперазон/сульбактам в/в, в/м по 2 г 2 р/сут; Моксифлоксацин в/в по 200—400 мг 2 р/сут +

Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут.

Длительность терапии: при отсутствии факторов риска и симптомов СВР — 48— 72 ч.; при холангите — в зависимости от клинико-лабораторной симптоматики (до регресса признаков воспалительного процесса). Проведение интраоперационной профилактики обязательно.

РФТ абсцессa печени (бактериальной этиологии)

ЛС выбора (схемы лечения):

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3—4 р/сут (ИП: в/в 1,2 г за 30—40 мин до разреза); Ампициллин/сульбактам в/в по 1,5 г 4 р/сут (ИП: в/в 1,5 г за 30—40 мин до разреза); Ампициллин в/в по 1 г, в/м 4 р/сут +

Аминогликозиды (гентамицин в/в 3— 5 мг/кг/сут в 1 введение + тобрамицин в/в 3—5мг/кг/сут в 1 введение + нетилмицин в/в 4— 7,5 мг/кг/сут в 1 введение) +

Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут. В/в, в/м:

Цефоперазон по 2 г 2—3 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут; Цефотаксим по 2 г 3 р/сут; Цефтриаксон 2 г 1 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â:

Левофлоксацин по 500 мг 2 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут; Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут; Моксифлоксацин по 200—400 мг 2 р/сут +

Метронидазол по 500 мг 3 р/сут. В/в, в/м:

Цефепим по 2 г 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут; Цефоперазон/сульбактам по 2 г 2 р/сут.

Длительность терапии: при отсутствии факторов риска и симптомов СВР — 3— 5 сут. Проведение интраоперационной профилактики обязательно.

РФТ острого аппендицитa (без перитонита)

Катаральный аппендицит

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в, при ИП — за 30—40 мин до разреза: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г (ИП: 1,2 г); Ампициллин/сульбактам 1,5 г (ИП: 1,5 г).

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в, в/м, при ИП — за 30—40 мин до разреза:

Цефуроксим 1,5 г (ИП: 1,5 г).

РФТ деструктивного аппендицитa

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в, при ИП — за 30—40 мин до разреза: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3— 4 р/сут (ИП: 1,2 г); Ампициллин/сульбактам по 1,5 г 4 р/сут (ИП: 1,5 г).

Â/â, â/ì:

Цефотаксим по 2 г 3 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут; Цефтриаксон 2 г 1 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут; Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут (ИП: 1,5 г за 30—40 мин до разреза, при оперативном вмешательстве дольше 3 час — повторно через 4 час).

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ампициллин в/в, в/м по 1г 4 р/сут + Аминогликозид (гентамицин в/в 3— 5 мг/кг/сут в 1 введение, тобрамицин в/в 3—5 мг/кг/сут в 1 введение, нетилмицин в/в 4—7,5 мг/кг/сут в 1 введение) +

Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут; Левофлоксацин в/в по 500 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут; Цефоперазон/сульбактам в/в, в/м по 2 г 2 р/сут.

Длительность терапии: до полного регресса симптомов СВР (обычно 3—5 сут). Проведение интраоперационной профилактики обязательно.

РФТ дивертикулитa толстой кишки, требующeго оперативного вмешательства

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в, при ИП — за 30—40 мин до разреза: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3— 4 р/сут (ИП: 1,2 г); Ампициллин/сульбактам по 1,5 г 4 р/сут (ИП: 1,5 г).

Â/â:

Левофлоксацин по 500 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут; Офлоксацин по 200—400 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут; Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут; Моксифлоксацин по 200—400 мг 2 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут.

Â/â, â/ì:

Цефоперазон по 2 г 2—3 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут; Цефотаксим по 2 г 3 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут; Цефтриаксон 2 г 1 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут; Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут (ИП: 1,5 г за 30—40 мин до разреза, при оперативном вмешательстве дольше 3 час — повторно через 4 час).

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ампициллин в/в, в/м по 1 г 4 р/сут + Аминогликозид (гентамицин в/в 3— 5 мг/кг/сут в 1 введение + Тобрамицин в/в 3—5мг/кг/сут в 1 введение + Нетилмицин в/в 4— 7,5 мг/кг/сут в 1 введение) +

Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут; Цефепим в/в, в/м по 2 г 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут.

Парентеральное введение антибиотиков целесообразно сочетать с селективной деконтаминацией кишечника: фторхинолоны перорально (если для парентерального введения используют другие препараты) или комбинацию аминогликозида с полимиксином (per os, при парентеральном применении фторхинолонов).

Обязательны интраоперационная профилактика за 30—40 мин до разреза и последующая терапия до 5—7 суток.

391

Ванкомицин

Эдицин

Карбапенемы

Имипенем/циластатин

Меропенем

Эртапенем

Нитроимидазолы

Метронидазол

Оксазолидиноны

Линезолид

Зивокс

Пенициллины

Ампициллин

Пиперациллин/тазобактам

Тикарциллин/клавуланат

Рифамицины

Рифампицин

Хинолоны и фторхинолоны

Левофлоксацин

Таваник

Офлоксацин

Заноцин

Офлоксин

Пефлоксацин

Абактал

Ципрофлоксацин

Ципробай

Ципролет

Цифран

Цефалоспорины

Цефепим

Максипим

Цефоперазон

Медоцеф

Цефобид

Цефоперазон/сульбактам

Сульперазон

Цефотаксим

Клафоран

Тиротакс

Цефтазидим

Цефтриаксон

Лендацин

Мегион

Офрамакс

Цефуроксим

Аксетин

Кетоцеф

815Офлоксацин по 200—400 мг 2 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;

816Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут +

Аминогликозид (гентамицин в/в 3— 5 мг/кг/сут в 1 введение, тобрамицин в/в 3—5мг/кг/сут в 1 введение + нетилмицин в/в 4—7,5 мг/кг/сут в 1 введение + амикацин в/в 15 мг/кг/сут в 1 введение) +

Клиндамицин в/в, в/м по 0,6—0,9 г 3 р/сут;

Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3—4 р/ сут;

Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â:

Левофлоксацин по 500 мг 2 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут; Офлоксацин по 200—400 мг 2 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут; Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут; Цефепим по 2 г 2 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут; Моксифлоксацин по 200—400 мг 2 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут; Эртапенем в/в 1 г 1 р/сут.

Â/â, â/ì:

Цефоперазон/сульбактам по 2 г 2 р/сут.

РФТ послеоперационного перитонитa

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 3 р/сут: Имипинем/циластатин по 0,5 г; Меропенем по 0,5 г.

Â/â, â/ì:

Цефепим 2 г 1 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут; Цефоперазон/сульбактам по 2—4 г 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â:

Левофлоксацин по 500 мг 2 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут; Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут; Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут; Пиперациллин/тазобактам по 4,5 г 3 р/сут ± аминогликозид;

Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 р/сут ± аминогликозид; Цефоперазон по 2 г 3 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут; Цефтазидим по 2 г 3 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут; Моксифлоксацин по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут.

РФТ третичного перитонитa

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 3—4 р/сут: Имипинем/циластатин по 0,5 г; Меропенем по 0,5 г.

Â/â, â/ì:

Цефепим г по 2 г 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут; Цефоперазон/сульбактам по 2—4 г 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/â:

Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут; Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3— 4 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут;

Моксифлоксацин по 400 мг 2 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут.

При выделении метициллинорезистентных стафилококков

В/в 2 р/сут: Ванкомицин по 1 г; Линезолид по 0,6 г; Рифампицин по 0,3 г +

Моксифлоксацин по 400 мг.

При выделении P. aeruginosa

В/в 3 р/сут: Меропенем по 0,5—1 г; Цефтазидим по 2 г.

В/в 2 р/сут: Цефепим по 2 г.

Все ЛС следует сочетать с амикацином

393

в/в 15 мг/кг 1 р/сут (другие аминогликозиды можно назначать только при документированной чувствительности возбудителя).

Стерильные и инфицированные формы панкреонекроза, панкреатогенный абсцесс

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 3 р/сут: Имипинем/циластатин по 0,5—1 г; Меропенем по 0,5—1 г.

Â/â, â/ì:

Цефепим по 2 г 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в 3 р/сут: Пефлоксацин по 400 мг + Метронидазол по 500 мг;

Пиперациллин/тазобактам по 4,5 г. В/в 3—4 р/сут:

Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3— 4 р/сут.

В/в, в/м 2 р/сут: Цефоперазон/сульбактам по 2—4 г.

Антимикробная профилактика при стерильном панкреонекрозе (с момента госпитализации) и антимикробная терапия

при инфицированных формах панкреонекроза, включая панкреатогенный абсцесс и инфицированный перитонит, проводится с учетом степени тяжести состояния пациента по шкалам APACHE II/Ranson:

APACHE II менее 13 баллов/Ranson менее 4 баллов

В/в 3 р/сут: Пефлоксацин по 400 мг + Метронидазол по 500 мг.

APACHE II более 13 баллов/Ranson более 4 баллов

В/в 3 р/сут: Имипинем/циластатин по 0,5 г; Меропенем по 0,5 г.

Â/â, â/ì:

Цефепим по 2 г 2 р/сут + Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут.

Ïðè распространенных стерильных è

инфицированных формах панкреонекроза, а также в условиях многоэтапного хирургического лечения продолжительность антимикробной профилактики и терапии может составлять 3—4 недели.

При панкреонекрозе частота интраабдоминального кандидоза достигает 30%, что является показанием к проведению антифунгальной терапии.

Показания к профилактическому (упреждающему) назначению антимикотиче- ских ЛС:

панкреонекроз и оперативные вмешательства на поджелудочной железе;

перфорация толстой кишки;

несостоятельность анастомозов ЖКТ;

постспленэктомический синдром.

Флуконазол в/в или внутрь 400 мг 1 р/сут.