3 курс / Фармакология / Микробная терапия

при каверните возможно образование периуретральных абсцессов, которые вскрываются наружу, образуя уретральные свищи, или в просвет уретры.

Êосложненной форме гонореи относятся также гонококковый пельвиоперитонит, эндометрит, метроэндометрит, сальпингоофорит, простатит, эпидидимит, орхит; при этом клиническая картина заболевания зависит от локализации, распространенности и степени выраженности воспалительного процесса и варьирует от субъективно-бес- симптомной до резкого нарушения функций жизненно важных систем и органов.

Основные клинические симптомы

Гонококковая инфекция глаз:

гиперемия, отечность конъюнктивы;

светобоязнь, гноетечение, слезотечение;

язвенное поражение роговицы.

Гонококковый фарингит:

гиперемия и отечность задней стенки глотки, миндалин;

болезненное глотание.

Óбольшинства больных протекает субъективно бессимптомно.

Гонорейная инфекция аноректальной области:

зуд, жжение в заднем проходе;

гнойные выделения в каловых массах;

болезненный акт дефекации;

гиперемия, отечность, трещины в складках наружного сфинктера;

остроконечные кондиломы.

Воспалительный процесс, как правило, развивается в нижнем отделе прямой кишки (3—4 см над наружным сфинктером) и у большинства больных протекает субъективно бессимптомно.

К дессиминированной гонококковой инфекции относится поражение костно-мы- шечной системы (артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит) и других органов — менингит, сепсис, абсцесс мозга, эндокардит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, перигепатит, поражения кожи. Клинические симптомы обусловлены локализацией, распространенностью и степенью выраженности вос-

палительного процесса в пораженных органах.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз гонорейной инфекции устанавливается на основании анамнестических и клини- ческих данных с обязательным подтверждением с помощью лабораторных тестов:

микроскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала, прямой кишки (окраска по Граму) — выявление грамотрицательных диплококков с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами или

культуральное исследование для выделения чистой культуры типичных грамотрицательных, оксидазоположительных диплококков.

Óдевочек до периода менархе, у женщин в постменопаузальном периоде, а также для выявления фарингеальной локализации N. gonorrhoeae наряду с микроскопическим следует использовать культуральное исследование, на основании результатов которого устанавливается диагноз гонорейной инфекции.

Для уточнения степени выраженности, локализации и распространенности воспалительного процесса могут использоваться вспомогательные методы функциональной диагностики, объем и характер которых определяется индивидуально.

Пациентов с гонореей следует обследовать на другие ИППП.

Дифференциальный диагноз

Гонорейную инфекцию следует дифференцировать с урогенитальным хламидиозом, кандидозом, трихомониазом, бактериальным вагинозом, неспецифическими воспалительными мочеполовыми инфекциями.

Лабораторные методы исследования включают микроскопию препарата, окрашенного по Граму, и культуральное исследование. У детей установление диагноза базируется на результатах культурального исследования с определением ферментативных свойств N. gonorrhoeae.

325

Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений

ЛС выбора (схемы лечения):

Однократно: Цефтриаксон в/м 250 мг;

Ципрофлоксацин внутрь 500 мг.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Однократно:

Офлоксацин 400 мг внутрь; Спектиномицин в/м 2,0 г.

Гонококковый фарингит

Применяют схемы лечения, указанные в разделе "Лечение неосложненной гонореи нижних отделов мочеполового тракта".

1 См. главу "Трихомониаз".

Лечение беременных

Лечение беременных осуществляется на любом сроке в соответствии с установленным диагнозом. Препаратами выбора являются цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим), макролиды (эритромицин — с учетом определения чувствительности), спектиномицин. Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды. ЛС выбора (схемы лечения):

Цефтриаксон 250 мг в/м однократно.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амоксициллин 1,0 г 3 р/сут внутрь 1 сут (сучетомопределениячувствительностик пенициллину, для исключения наличия пенициллиназопродуцирующих штаммов N. gonorrhoeae); Спектиномицин 2,0 г в/м однократно.

Лечение детей

Лечение новорожденных

Однократно:

Цефотаксим в/м 100 мг/кг массы тела; Цефтриаксон в/м или в/в 25—50 мг/кг массы тела (не более 125 мг).

Местно:

Раствор NaCl 0,9% — многократное промывание конъюнктивы.

Необходимо обследование и лечение матери и ее полового партнера.

Профилактика новорожденных

Нитрат серебра водный раствор 1% однократно по 2—3 капли в каждый глаз.

Лечение осложнений неонатальной гонококковой инфекции

ЛС выбора (схемы лечения):

Цефтриаксон в/м или в/в 25—50 мг/кг массы тела 1 р/сут 7 дней.

При менингите — не менее 10—14 дней.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Цефотаксим в/м или в/в 25 мг/кг массы тела каждые 12 ч 7 дней; При менингите — не менее 10—14 дней.

Профилактическое лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонореей

Цефтриаксон в/м 25—50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) однократно.

Лечение гонококковой инфекции у детей (при массе тела менее 45 кг)

ЛС выбора (схемы лечения):

Цефтриаксон в/м 125 мг однократно.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Спектиномицин в/м 40 мг/кг массы тела не более 2,0 г однократно.

У детей с массой тела более 45 кг применяются схемы лечения для взрослых с учетом противопоказаний к назначению препаратов.

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение антибактериальных препаратов, обладающих низкой активностью в от-

ношении N. gonorrhoeae (незащищенные пенициллины, сульфаниламиды, тетрациклины).

Необоснованное назначение препаратов, воздействующих на иммунологическую реактивность макроорганизма.

Оценка эффективности лечения

Клинико-лабораторная оценка эффективности терапии проводится через 1—2 и 10—14 дней после завершения лечения. Критериями излеченности являются отсутствие субъективных и объективных симптомов воспалительного процесса, отрицательные результаты микроскопиче- ского/культурального методов исследования.

При установлении рецидива гонореи необходимо проведение культурального исследования с определением чувствительности N. gonorrhoeae к антимикробным препаратам.

Литература

1.Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. CDC, MMUR 1998; 47 (RR-1).

2.European STD Guidelines. Internat J STD and AIDS 2001; 12 (Suppl. 3): 1—101.

3.Jephcott A.E. Microbiological diagnosis of gonorrhoeae. Genitourin Med 1997; 73: 245—52.

4.Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease treatment guidelines 1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47(RR01): 1—116.

5.Brocklehurst P. Interventions for treating gonorrhoeae in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2000.

6.Ison C.A., Martin IMC, London Gonococcal Working Group Susceptibility of gonococci isolated in London to therapeutic antibiotics: establishment of a London surveillance programme. Sex Trans Inf 1999; 75: 107— 11.

7.Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем // Метод. материалы. — М., 1988, 188 с.

327

одного хозяина к другому; РТ — метаболи- чески активные неинфекционные внутриклеточные формы, обеспечивающие репродукцию C. trachomatis.

Уникальным свойством хламидий, в том числе C. trachomatis, является состояние персистенции, характеризующееся появлением и длительным сохранением в макроорганизме жизнеспособных атипичных форм возбудителя, способных к реверсии в обычные формы с последующим рецидивом заболевания.

Одним из основных факторов, способствующих развитию персистенции, является применение антибактериальных препаратов, малоактивных или неактивных в отношении C. trachomatis.

Патогенез

Инфицирование C.trachomatis происходит при половых контактах с больным урогенитальным хламидиозом. Возможны внутриутробная передача и инфицирование новорожденных при прохождении через родовые пути больной матери.

Инкубационный период варьирует от 5 до 30 дней (в среднем 10—14 дней).

C. trachomatis обладает преимущественным трофизмом к цилиндрическому эпителию, в связи с чем первичным очагом инфекции, как правило, являются уретра и цервикальный канал. В патогенезе урогенитального хламидиоза имеет значение непосредственное повреждающее воздействие C.trachomatis на эпителиальную клетку.

В результате размножения C.trachomatis в инфицированных эпителиальных клетках развивается воспалительный процесс, отражающий уровень локальных и общих иммунологических и неспецифиче- ских механизмов реактивности организма. Первичный очаг поражения характеризуется частичной десквамацией эпителия, лимфоидной инфильтрацией, формированием воспалительного экссудата.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы урогенитального хламидиоза отмечаются у 1/3 инфицированных женщин:

слизисто-гнойные выделения из цервикального канала и/или влагалища;

боли в нижней части живота;

дизурия;

посткоитальные и межменструальные кровянистые выделения;

хронические тазовые боли;

диспареуния;

бесплодие.

Симптомы урогенитального хламидиоза отмечаются у 2/3 инфицированных мужчин:

слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры;

дизурия;

боли в нижней части живота с иррадиацией в область промежности;

нарушение эрекции.

Óлиц обоего пола могут иметься симптомы (при соответствующей локализации

C. trachomatis):

выделения и дискомфорт в аноректальной области;

гиперемия слизистой оболочки конъюнктивы, слезотечение;

артралгия;

гиперемия слизистой оболочки стенки ротоглотки.

Ïðè хламидийной офтальмии могут отмечаться гиперемия слизистой оболочки конъюнктивы, слезотечение, светобоязнь.

Ïðè хламидийном фарингите могут определяться гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, боли при глотании.

Ó новорожденных могут наблюдаться хламидийная офтальмия, пневмония, а также бессимптомная хламидийная инфекция ротовой полости, глотки, генитального тракта и прямой кишки.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Установление диагноза базируется на основании клинической картины и лабораторных тестов:

культуральное исследование;

ПИФ с моноклональными антителами;

ÈÔÀ;

РНК-, ДНК-гибридизация;

методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК): ПЦР, ЛЦР.

329

Ó детей старше 3 лет диагноз хламидийной инфекции может являться доказательством сексуального насилия, в связи с чем он должен быть подтвержден с помощью культурального метода исследования и иммунофлюоресцентного теста с моноклональными антителами, специфичными для C. trachomatis.

Получение материала для исследования:

образцы из уретры и шейки матки при использовании всех методов, кроме МАНК;

со слизистой оболочки вывернутого века (офтальмия) — для культурального исследования;

со слизистой оболочки носоглотки, аспират из трахеи, биоптат ткани легких (пневмония) — для культурального исследования.

Клинический материал конъюнктивы глаз необходимо также исследовать на N.gonorrhoeae.

Пациентов с урогенитальным хламидиозом следует обследовать на другие ИППП.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика урогенитального хламидиоза проводится со специфическими урогенитальными инфекциями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis) и условно-патоген- ными микроорганизмами на основании клинико-лабораторных критериев. Реактивные артриты хламидийной этиологии следует дифференцировать с поражениями другой этиологии на основании анамнестических, клинико-инструментальных и лабораторных данных.

Клинические рекомендации

Лечение урогенитального хламидиоза предупреждает серьезные осложнения и инфицирование половых партнеров и новорожденных. Основное направление терапии — назначение антимикробных препаратов, активных в отношении C. trachomatis.

Лечение взрослых, подростков и детей старше 8 лет с массой тела более 45 кг

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь:

Азитромицин 1,0 г однократно; Доксициклин 0,1 г каждые 12 ч 7 сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь:

Кларитромицин 250 мг каждые 12 ч 7 сут; Офлоксацин 200 мг каждые 12 ч 7 сут; Рокситромицин 150 мг каждые 12 ч 7 сут; Эритромицин (основание) 500 мг каждые 6 ч 7 сут.

Лечение беременных

Внутрь 7 сут:

Джозамицин 750 мг каждые 12 ч; Эритромицин (этилсукцинат) 800 мг каждые 6 ч; Эритромицин 500 мг каждые 6 ч

или Азитромицин 1,0 г однократно;

Эритромицин (основание) 250 мг каждые 6 ч 14 сут.

Лечение детей с массой тела менее 45 кг

Эритромицин внутрь 50 мг/кг массы тела (в 4 приема) 10—14 дней.

Ошибки и необоснованные назначения

В соответствии с современными представлениями применение других фторхинолонов, кроме офлоксацина, для лечения урогенитального хламидиоза нецелесообразно ввиду менее выраженной антихламидийной активности in vitro или отсутствия данных об эффективности в контролируемых клинических исследованиях.

Оценка эффективности лечения

Клинико-лабораторная оценка эффективности лечения урогенитального хламидиоза проводится спустя 3—4 недели после завершения терапии.

С учетом высокого риска реинфекции целесообразно повторное обследование

некоторых групп риска (подростки, молодые женщины) спустя несколько месяцев после лечения.

Лица, имевшие половые контакты с больными хламидийной инфекцией в тече- ние предшествующих 60 дней, подлежат обследованию и лечению. Пациентам и их половым партнерам следует рекомендовать воздерживаться от половых контактов (или применять барьерные методы контрацепции) до завершения лечения и результатов контрольного обследования.

Следует учитывать, что эффективность лечения эритромицином составляет 80%, в связи с чем может быть назначен повторный курс лечения.

Контрольное обследование детей с целью оценки эффективности лечения осуществляется с помощью культуральных тестов.

Профилактика хламидийной офтальмии с помощью раствора нитрата серебра или антибактериальных мазей неэффективна, однако предупреждает гонококковую офтальмию.

Литература

1.Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. CDC, MMUR 1998; 47 (RR—1).

2.European Std Guidelines // Internat J STD and AIDS 2001; 12 (Suppl. 3): 1—101.

3.Domeika M, Hallen A, eds. Chlamydia trachomatis infections in Eastern Europe. Kaunas, Lithuania: KATA studio, 2000: 112.

4.Stary A. Correct samples for diagnostic tests in sexually transmitted diseases: which sample for which test? FEMS Immunol Med Microbiol 1999; 24: 455—9.

5.Thrope EM, Stamm WE, Hook EW, et al. Chlamydial cervicitis and urethritis: single dose treatment compared with doxycycline for seven days in community based practices. Genitourin Med 1996; 72: 93—7.

6.Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем // Метод. материалы. — М., 1988, 188 с.

331

Клинические признаки и симптомы

Появление в месте инокуляции (как правило, в области наружных половых органов) единичных или множественных подкожных безболезненных узелков или папул размером 3—4 см.

Увеличение элементов в диаметре с разрушением ткани и формированием безболезненных язв с чистым, рыхлым дном и подрытыми краями.

Вследствие аутоинокуляции повреждения возникают на соприкасающихся кожных покровах, образуя "целующиеся язвы".

Наиболее частые клинические формы заболевания — язвенно-вегетирующая и язвенно-гранулематозная. Данные формы характеризуются наличием мягких красных узелков или бляшек, которые разрушаются, образуя обширные язвы, покрытые ярко-красными, рыхлыми, легко кровоточащими грануляциями.

Среди других клинических форм встре- чаются:

гипертрофическая (бородавчатая) форма, которая представлена большим количеством сухой вегетирующей массы, напоминающей слившиеся кондиломы;

некротическая форма, при которой наблюдается обширное и быстрое разрушение ткани с образованием серого экссудата с неприятным запахом;

склеротическая форма — редко встре- чающаяся форма заболевания, характеризующаяся сухими некровоточащими язвами, сливающимися в бляшки.

Описаны осложнения заболевания: ó

женщин — псевдослоновость половых органов, стриктуры уретры, влагалища, ануса; у мужчин — фимоз, слоновость, некроз полового члена, стриктуры уретры, ануса.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Лабораторная диагностика основана на обнаружении C. granulomatis (телец Донована):

с помощью микроскопического исследования препарата, полученного из краев язв: обнаружение биполярно окраши-

вающихся внутрицитоплазматических включений. Используется окраска по Гимзе или по Райту.

с помощью культурального метода исследования: изоляция C. granulomatis труднодоступна в большинстве лабораторий.

Âнастоящее время проводятся научные исследования для установления ценности ПЦР в диагностике паховой гранулемы.

Клинико-морфологическая диагностика заболевания трудна в связи с полиморфизмом морфологической картины.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику следует проводить:

с сифилисом, исключение которого базируется на результатах лабораторных тестов (серологические исследования и отсутствие T.pallidum);

с мягким шанкром, характеризующимся коротким инкубационным периодом, наличием множественных, болезненных, легко кровоточащих язв с подрытыми неровными краями и дном, покрытым гнойным налетом, обнаружением стрептобацилл Дюкрея—Унны—Петерсона;

с хламидийной (венерической) лимфогранулемой, при которой первично поражаются лимфатические узлы, нарушается общее состояние, обнаруживаются положительные результаты лабораторных тестов (серологический, культуральный, иммунофлюоресцентный, ПЦР);

с туберкулезом половых органов, амебиазом половых органов, тропическим филяриатозом, который базируется на результатах клинико-лабораторного обследования.

Клинические рекомендации

Внутрь:

Азитромицин 1,0 г 1 р/нед 4 нед или 500 мг 1 р/сут 7 дней; Доксициклин 100 мг 2 р/сут 3 нед;

Ко-тримоксазол 960 мг каждые 12 ч 2— 3 нед; Ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч 3 нед;

Эритромицин 500 мг 4 р/сут 2—4 нед.

333

Отсутствие эффекта в течение первых нескольких дней при применении любой из вышеуказанных схем является показанием для присоединения гентамицина по 1,0 мг/кг массы тела каждые 8 часов. Лицам с ВИЧ-инфекцией гентамицин назна- чается обязательно.

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение антимикробных препаратов, неактивных в отношении C. granulomatis.

Назначение ципрофлоксацина, ко-три- моксазола, доксициклина беременным или в период лактации.

Оценка эффективности лечения

Терапия прекращает прогрессирующую деструкцию пораженных тканей. Процесс грануляции и эпителизации занимает длительное время и требует проведения симптоматического лечения. Иногда спустя 6— 18 месяцев регистрируются рецидивы заболевания, несмотря на эффективность первоначального курса лечения.

Лица, имевшие половые контакты с

больными паховой гранулемой за 60 дней до появления у них симптомов заболевания, подлежат обследованию и лечению.

Литература

1.Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. CDC, MMUR 1998; 47 (RR—1).

2.European STD Guidelines. Internat J STD and AIDS 2001; 12 (Suppl. 3): 1—101.

3.Hart G. Donovanosis. Clin Infect Dis 1997; 25: 24—30.

4.Richens J. National guideline for the management of donovanosis. In: Radcliffe K, et al., eds. UK national guidelines of sexually transmitted infections and closely related conditions. Sex Transm Inf 1999; 75 (Suppl. 1): S 38—9.

5.Carter JS, Kemp DJ. A colorimetric detection system for Calymmatobacterium granulomatis. Sex Transm Inf 2000; 76: 134-6.

6.Van Dyck E, Piot P. Laboratory techniques in the investigation of chancroid, limphogranuloma venereum and donovanosis. Genitourin Med 1992; 68: 130—3.

7.Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем // Метод. материалы. — М., 1988, 188 с.