3 курс / Фармакология / Литвинов_С_А_Особенности_действия_и_применения_лекарственных_средств

КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ

ДИУРЕТИКИ

1.Спиронолактон (альдактон,

верошпирон).

2.Триамтерен (птерофен)

3.Амилорид

В отличие от других ДП способны предотвращать почечные потери калия на 30 -40 %.

Спиронолактон – калийсберегающий препарат. По механизму действия является антагонистом альдостерона. Назначается детям при тяжелой форме гипертонической болезни. Наиболее эффективен у детей при хронических отеках с гиперальдостеронизмом (синдром Конна или при болезни пе-

чени и сердца).

При назначении калийсберегающих мочегонных могут возникнуть гипонатриемия, снижение скорости клубочковой фильтрации, гиперкалиемия, повышение свертываемости крови, гирсутизм.

Триамтерен, амилорид не являются антагонистами альдостерона и вызывают эффект у больных без гиперальдостеронизма.

Из группы осмотических мочегонных в педиатрической практике используют декстрозу, маннит, мочевину, глюкозу (20%). Эти препараты назначают детям любого возраста, начиная с периода новорожденности, преимущественно по экстренным показаниям:

1.профилактика и лечение отека мозга, возникающего при асфиксии новорожденных (маннит: 10–20% р–р; СД – 1,6 г/кг);

2.у детей любого возраста при травме черепа (наиболее эффективен

сорбит: в/в 20–40% раствор по 2–4 мл 2–3 раза в сутки);

3.как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, форма-

лина;

4.профилактика и лечение отека легких (не связанных с тяжелыми

нарушениями деятельности сердца);

251

5.отек гортани, воспалительного или аллергического происхождения;

6.форсирование диуреза при отравлении барбитуратами, бромидами, салицилатами, мочевой кислотой и ядами, вызывающими гемолиз эритроцитов, а так же в случаях переливания несовместимой крови. В последнем случае эффективен маннит, подщелачивающий мочу (в/в – 15% р-р).

ОСМОТИЧЕСКИЕ

ДИУРЕТИКИ

1.Маннит

2.Мочевина (карбамид)

3.Декстроза

Проксимальный каналец (2) Мощные Резко повышают осмотическое давление в

плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК ("высушивающий эффект")

Следует помнить, что чем моложе ребенок, тем медленнее эти препараты элиминируют из организма и тем сильнее извлекают жидкость из тканей через сосудистую стенку.

Задержка осмотических мочегонных в организме детей, и более выраженный «высушивающий» их эффект приводит к необходимости назначать эти препараты детям раннего возраста в меньшей дозе, а новорожденному, и в менее концентрированных растворах (10%).

Осложнения:

обезвоживание, рвота, резкое снижение массы тела;

развитие гипергидратации с перегрузкой сердца и возникновение

недостаточности и отека легких (поэтому противопоказаны при острой сердечной недостаточности);

развитие гиперкалиемии, особенно у больных диабетом;

при в/в введении мочевины – тромбофлебит, тромбоз или гемолиз, а при попадании под кожу – раздражение и некроз.

252

Ингибиторы

карбоангидразы

1. Ацетазоламид

(диакарб)

Ингибирует карбоангидразу, фермент, который активирует процессы гидратации и дегидратации угольной кислоты. Ингибирование карбоангидразы нарушает процесс реабсорбции гидрокарбонатного иона в апикальной мембране проксимальных канальцев, что приводит к усилению выведения бикарбонатов и к истощению их запасов в крови и тканях. Вместе с тем нарушается и реабсорбция ионов Na+. Диуретический эффект ацетазоламида сопровождается повышением рН мочи и смещением кислотно-основного состояния крови в сторону ацидоза.

Мочегонное действие развивается у детей любого возраста, хотя по некоторым наблюдениям в дозе 5 мг/кг он не вызывает изменений в функции почек у детей до 1,5 мес. и очень мало влияет на диурез недоношенных детей.

Диакарб используют:

для лечения черепно-мозговой травмы с повышением внутричерепного давления;

при медленно прогрессирующей гидроцефалии (уменьшает продук-

цию цереброспинальной жидкости);

при эпилепсии типа petit mal (препятствует вымыванию углекислоты из нейронов и этим снижает их возбудимость);

в сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза;

при отравлении салицилатами или барбитуратами (для увеличения

щелочности мочи);

для снижения внутриглазного давления (уменьшает продукцию внутриг-

лазной жидкости; связано с ингибированием карбоангидразы, которая содержится в ресничном теле).

Нежелательные эффекты: ацидоз, гипокалиемия (целесообразно лечение короткими курсами только после 3-месячного возраста) и уменьшение секреции желудочного сока.

253

Ксантины (эуфиллин, теофиллин). У детей с отеками из-за сердечной недостаточности вызывает отчетливый диуретический эффект (у новорожденных детей, после 6 месяцев этот эффект исчезает). Экскреция натрия увеличивается от периода новорожденности до 3 месяцев, достигая в это время уровня годовалого ребенка. Выведение калия повышено у детей только до 3 месяцев.

Аминофиллин (эуфиллин) нарушает реабсорбцию ионов натрия и хлора, незначительно увеличивает выведение ионов калия, не влияет на кислотнощелочной баланс крови. Кроме того, повышает почечный кровоток и усиливает клубочковую фильтрацию. В связи с его способностью расслаблять гладкие мышцы бронхов аминофиллин в основном применяется как бронхорасширяюшее средство.

Эуфиллин используют у новорожденных для лечения и профилактики отека мозга, вызванного гипоксией.

Сочетанное применение диуретиков и лекарственных препаратов других групп

Не рационально комбинировать два диуретика, близких по структуре. Сочетание препаратов разной структуры, как правило, обеспечивает

аддитивный эффект.

Комбинированные калийсберегающие препараты

•Альдактазид (спиронолактон + дихлотиазид).

•Диазид (триамтерен + дихлотиазид, соответственно по 50 и 25 мг)

Дибазол усиливает диуретический эффект фуросемида, не только сво-

им сосудорасширяющим действием, но и за счет подавления биотрансформации фуросемида. Кроме того, дибазол снижает образование токсических метаболитов фуросемида и уменьшает его гепатотоксический эффект.

Широко используются в практике сочетания диуретиков с резерпином

игидролазином в виде комбинированных препаратов:

•адельфан-эзидрекс (резерпин + дигидролазин + гипотиазид);

•кристепин (резерпин + клопамид + дигидроэргокристин);

•бринердин (резерпин + клопамид + дегидроэргокристин);

•трирезид (резерпин + гидрохлортиазид + дигидролазин + калия хлорид) и др.

Потенцирующее гипотензивное действие нифедипина с диуретиками особенно выражено у больных с гипертонией. Однако наряду с натрийуретическим и диуретическим действием возможна значительная потеря калия

(обострение стенокардии).

Целесообразное совместное применение диуретиков и ингибиторов АПФ – «Ко-ренитек» представляет сочетание дихлотиазида и эналаприла (соответственно 20 и 12,5 мг), вызывающее более выраженный антигипер-

тензивный эффект. Аналогичный комбинированный препарат - «Лотензин».

Одним из наиболее часто используемых в медицинской практике сочетаний, являются сочетания диуретиков и - адреноблокаторов – «Вис-

кальдикс» (клопамид +пиндолол).

254

Целесообразность обусловлена тем, что диуретики несут потенциальный аритмогенный риск, устраняемый – блокаторами, а диуретики устраняют вызываемую - блокаторами задержку натрия и жидкости в организме.

Петлевые диуретики потенцируют ототоксичность и нефротоксичность аминогликозидов и некоторых цефалоспоринов.

НПВС (индометацин) уменьшают диурез, вызванный фуросемидом, (ин-

гибируя синтез сосудорасширяющих простагландинов).

Контроль усвоения материала по теме: «Диуретики»

1.Назовите показания к применению тиазидных диуретиков:

А) ___________________________________________________

Б) ____________________________________________________

В) ___________________________________________________

Г) ____________________________________________________

Д) ____________________________________________________

2.Перечислите диуретики, не требующие приема препаратов калия:

А) ___________________________________________________

Б) ____________________________________________________

В) ____________________________________________________

3.Назовите показания к применению осмотических диуретиков:

А) ___________________________________________________

Б) ____________________________________________________

В) ____________________________________________________

Г) ____________________________________________________

Д) ____________________________________________________

4. Перечислите диуретики, применяемые для лечения гипертоничекой бо-

лезни:

А) ___________________________________________________

Б) ____________________________________________________

В) ____________________________________________________

Г) ____________________________________________________

Д) ____________________________________________________

5.Назовите 3-4 фармакологические группы потенцильно опасные при совместном применении с диуретиками:

1) ___________________________________________________

2) ____________________________________________________

3) ____________________________________________________

4) ____________________________________________________

6.Перечислите фармакологические группы лекарственных средств с которыми наиболее часто сочетается применение диуретиков:

А) ____________________________________________________

Б) ____________________________________________________

255

В) ___________________________________________________

Г) ____________________________________________________

7. Укажите 4 основных группы диуретических препаратов:

1._____________________________________________

2._____________________________________________

3._____________________________________________

4._____________________________________________

8. Определите препарат:

Эффективен при пероральном применении, всасывается достаточно быстро, диуретический эффект развивается ч/з 1-2 ч и длится после приема однократной дозы до 12 ч.; мало эффективен при почечной недостаточности, вызывает выраженную гипокалиемию и гипергликемию. Лечение рекомендуется проводить на фоне диеты, богатой калием.

Препарат: ___________________________

9. Определите препарат:

Салуретик, используемый для лечения гипертонической болезни с недостаточностью кровообращения. Применяется только внутрь (таблетки по 0,025 и 0,1). Резко потенцирует действие резерпина, апрессина и др. вазоактивных гипотензивных средств, в связи, с чем часто применяется в комбинациях.

Препарат: _________________________

10. Определите препарат:

Диуретический эффект связан с антагонизмом к гормону надпочечников альдостерону. Применяется как в монотак и в комбинированной терапии гипертонической болезни и при гиперальдостеронизме. Наиболее часто вызывает гормональные нарушения и вызывает гиперкалиемию.

Препарат: ___________________________

11. Определите препарат:

Обладает мощным натрийуретическим эффектом, эффективен при почечной недостаточности, в меньшей степени вызывают гипокалиемию; диуретический эффект при приеме внутрь возникает ч/з 30-60 мин.; действует до 6 ч, часто назначается больным с повышенной чувствительностью к тиазидным диуретикам и сульфаниламидам. Применяется при гипертонических кризах с отеках легких, черепномозговых травмах, отеках мозга, отравлениях лекарственными средствами.

Препарат: ___________________________

12. Определите препарат (а) и укажите его генерик (б):

Диуретик предназначенный специально для лечения гипертонической болезни, т.к. эффективен при всех ее стадиях, в т.ч. у больных сахарным диабетом. Избирательно накапливается в сосудистой стенке, действует длительно (24 часа), назначается 1 раз в сутки.

а)________________________; б) ____________________________

256

13. Проведите анализ сочетанного применения комбинаций:

а) дихлотиазид + дигитоксин: _______________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

б) спиронолактон + дигитоксин: _____________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

в) этакриновая к-та + аминогликозиды: _______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

г) пиндолол + клопамид: ___________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

д) эналаприл + дихлотиазид: ________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

ЭТАЛОНЫ

контрольных вопросов и заданий по теме «ДИУРЕТИКИ»

1.Показания к применению тиазидных диуретиков:

А) гипертоническая болезнь; Б) отеки при сердечно-сосудистых заболеваниях; В) несахарный диабет; Г) гипопаратиреоз;

Д) лечение витамином Д, остеопароз.

2.Диуретики, не требующие приема препаратов калия:

А) спиронолактон; Б) триамтерен; В) амилорид.

3.Показания к применению осмотических диуретиков:

А) отек мозга; Б) глаукома;

В) острое отравление барбитуратами, салицилатами, бромидами; Г) цирроз печени; Д) профилактика острой почечной недостаточности перед

хирургическими операциями (при риске ее возникновения).

4.Диуретики, применяемые для лечения гипертонической болезни:

257

А) гипотиазид; Б) верошпирон (спиронолактон);

В) триампур (триамтерен); Г) арифон; Д) бринальдикс (клопамид).

5.Фармакологические группы потенциально опасные при совместном применении с диуретиками:

1)сердечные гликозиды;

2)глюкокортикостероиды;

3)аминогликозиды;

4)адреномиметики.

6.Фармакологические группы лекарственных средств с которыми наиболее ча-

сто сочетается применение диуретиков:

А) сосудорасширяющие (вазодилататоры);

Б) антагонисты кальция (нифедипин и др.); В) ингибиторы АПФ (эналаприл, квадрилаприл и др.);

Г) β – блокаторы (пиндолол, метопролол и др.).

7.Основные группы диуретических препаратов:

1.тиазидные;

2.калийсберегающие;

3.петлевые;

4.осмотические.

8.Препарат: дихлотиазид (гипотиазид)

9.Препарат: дихлотиазид (гипотиазид).

10. Препарат: спиронолактон.

11. Препарат: этакриновая кислота (урегит)/ 12. а) Индапамид; б) арифон.

13. Анализ сочетанного применения комбинаций:

а) дихлотиазид + дигитоксин: Опасная комбинация. Взаимное усиление в возникновении гипокалиемии и появление аритмий.

б) спиронолактон + дигитоксин: Оправданная комбинация, способствующая устранению сердечных отеков, а также профилактике аритмогенного и гипокалиемического действия дигитоксина. Последнее связано с калийсберегающим действием спиронолактона.

в) этакриновая к-та + аминогликозиды: Опасная комбинация. Взаимное уси-

ление ототоксического действия

г) пиндолол + клопамид: Целесообразная комбинация. Пиндолол, являясь β - блокатором, устраняет аритмогенное

действие диуретиков (из-за дифицита калия). Клопамид устраняет, вызвающую бета-блокаторами задержку натрия, приводящую к отекам.

д) эналаприл + дихлотиазид: Усиление антигипертензивного эффекта с уменьшением прессорной сосудистой реак-

ции на нагрузку.

258

Тестовые задания по теме «Мочегонные средства»

1.Укажите тиазидные (тиазидоподобные) диуретики:

1.новурит

2.диакарб

3.оксодолин

4.циклометиазид

5.гипотиазид

2.Установите соответствие:

4. Укажите правильные ответы. Для дихлотиазида характерно:

1.«мощное» натрийуретическое действие.

2.уменьшение выделения кальция через почки.

3.гипокалиемия.

4.гипогликемия.

5.эффективность не изменяется при наличии алкалоза или ацидоза.

5.Укажите препарат, сочетание которого с диуретиками наиболее оправдано при отеках сердечного происхождения:

1.анаприлин.

2.дигитоксин.

6.Установите соответствие:

259

Г) гиперальдостеронизм Д) отравление салицилатами

8. Укажите правильный ответ. Длительность действия дихлотиазида составля-

ет:

1.2 часа

2.6 часов

3.12 часов

4.24 часа

9.Установите соответствие:

10.Укажите правильные ответы. К «мощным» диуретикам относятся:

1.Дихлотиазид

2.Буметамид

3.Клопамид

4.Этакриновая кислота

5.Фуросемид

11.Укажите правильные ответы. Калийсберегающими диуретиками являются:

1.Триамтерен

2.Диакарб

3.Спиронолактон

4.Ксипамид

5.Оксодолин

12.Укажите правильные ответы. Основными показаниями к применению диакарба являются:

1.Гипертоническая болезнь

2.Глаукома

3.Эпилепсия

4.Отравления барбитуратами

5.Несахарный диабет

13.Укажите «петлевые» диуретики:

1.Фуросемид

2.Этакриновая кислота

3.Маннит

4.Теофиллин

5.Вискальдикс

14.Укажите правильный ответ. Длительность действия оксодолина составля-

ет:

1.6ч.

2.12ч.

3.24ч.

4.более 48ч.

260