3 курс / Фармакология / Voinov_Efferentnaya_terapia_-_5_redaktsia

201

возникновения ишемической болезни сердца, повышением уровня триглицеридов и артериального давления [Milman N., Kirchhoff M., 1999].

Отложение липидов в стенках сосудов может начинаться уже в юношеском возрасте, что видно по желтоватой окраске интимы сосудов. К 30-ти годам около

половины поверхности интимы аорты покрыты этими жировыми отложениями в виде желтоватых полосок. Эти изменения не суживают просвета сосудов и не проявляются клинически. В дальнейшем эти жировые прослойки могут исчезать, но на их местах появляются уже фиброзные бляшки, которые уже могут давать симптомы нарушения кровообращения, чаще всего в коронарных и экстракраниальных сосудах. Окклюзии развиваются при некрозе, кальцификации фиброзных бляшек и тромбозах в местах их формирования [Gerrity R.G., Antonov A.S., 1997]. Значительные утолщения интимы и среднего слоя общей и внутренней сонных артерий обнаруживают даже в случаях, когда в них нет ещё никаких клинических проявлений нарушений кровообращения [Haffner S. et al., 1999].

Во всех этих случаях ведущим механизмом развития болезни является накопление атерогенных и других биологически активных факторов, при котором медикаментозная терапия практически бессильна. Известный эффект достигается с помощью статинов, однако надо помнить, что в таких случаях риск развития рака молочной железы возрастает в 12 раз. Кроме того, гиполипидемический эффект от лечения статинами приводит к таким осложнениям, как повышение

активности трансаминаз печени в несколько раз и рабдомиолизу с повышением КФК [Лепаев Ю.В., Ефремова Т.И., 2008]. Следует также отметить, что лечение лекарственными препаратами ИБС с повышенным уровнем ЛП(а) неэффективно, а у больных заболеваниями печени и аллергиями ещё и опасно [Коновалов Г.А. и др., 2009]. Поэтому чаще всего лечение ограничивается симптоматической терапией, направленной на расширение суженных сосудов. Этому же посвящены

и хирургические методы борьбы с атеросклеротическими окклюзионными заболеваниями сосудов.

Однако только эфферентная терапия представляется по-настоящему патогенетической. Учитывая достаточно медленные темпы воспроизводства и накопления атерогенных продуктов и, особенно, наличие аутоиммунных механизмов патогенеза атеросклероза, периодические курсы эфферентной

терапии позволяют поддерживать приемлемый уровень патологических продуктов и более стойкую ремиссию, особенно в случаях, когда ещё не произошли необратимые органические расстройства кровообращения [Коновалов Г.А. и др., 1998; Гаврилов О.К. и др., 1999; Чебышев А.Н. и др., 2004; Гофман Е.А., Яковлева С.В., 2007; Постников А.А. и др., 2007]. В этих случаях оправданы

профилактические курсы плазмафереза в сочетании с УФО крови до двух раз в год [Филько В.Н. и др., 1999]. При этом, даже у больных IV функционального

202

класса после курсов плазмафереза, кроме уменьшения числа приступов стенокардии и снижения медикаментозной нагрузки, значительно возрастала толерантность к физической нагрузке и появлялась возможность их перевода в III функциональный класс, в то время, как у больных контрольной группы, получавших лишь медикаментозную терапию, таких оснований для перевода в более лёгкий функциональный класс не было [Ершова Л.И. и др., 2008].

В случаях токсической гепатопатии на фоне лечения статинами использование курсов плазмафереза с реамберином в качестве плазмозаменителя приводило к значительному снижению уровней трансаминаз почти до исходного уровня с нормализацией самочувствия и клинических показателей [Лепаев Ю.В., Ефремова Т.И., 2008].

Особенно показаны курсы плазмафереза у больных с диффузными изменениями коронарных артерий и при так называемой микроваскулярной стенокардии, когда невозможны никакие методы хирургической коррекции. На

фоне проводимой терапии отмечается урежение приступов стенокардии с увеличением сократительной способности миокарда и повышением толерантности к физической нагрузке, уменьшение дозы нитропрепаратов на

фоне снижения титра аутоантител и улучшения агрегационной способности крови [Морозов Б.Н. и др., 2006].

Больным с гиперлипидемией на фоне ИБС существенную помощь оказывает периодическое проведение сеансов плазмафереза с последующей плазмоиммуносорбцией с использованием специальных колонок «ЛНП Липопак» [Коновалов Г.А. и др., 2002, 2008, 2009]. Обнадёживающие результаты получены и при использовании колонок «Сфероцелл ЛП-М» [Соколов А.А. и др., 2002].

Хорошие результаты по удалению ЛПНП достигнуты при использовании специальных колонок на основе декстран сульфата, через которые пропускают плазму, полученную при плазмаферезе [Bambauer R. at al., 2000; Kamimura M. et al., 2002]. При повышенных уровнях липопротеидов (а) [Лп(а)] при нормальном содержании ЛНП более целесообразно использование специальных колонок «Л(а) Липопак» (ПОКАРД, Россия), что приводит к снижению Лп(а) в среднем на 80% с

сокращением приступов стенокардии и увеличением толерантности к физическим нагрузкам [Афанасьева О.И. и др., 2002]. Такая же тактика лечения и гомо- или гетерозиготной гиперхолестеринемии [Klein H.G., 1994]. Проведение

плазмафереза позволяет снизить уровни холестерина и триглицеридов и в послеоперационном периоде после аорто-коронарного шунтирования и является

важным средством профилактики прогрессирования ишемической болезни сердца у таких больных [Константинова Е.Э. и др., 2005].

Это относится и к таким осложнениям течения атеросклероза, как инфаркт миокарда, когда эфферентные методы способствуют как детоксикации

203

(выведение острофазовых белков и БАВ, возникающих при болевом шоке и стрессе), так и удалению атерогенных факторов. Все эти меры позволяют нормализовать агрегатное состояние крови.

В случаях использования фибринолитической терапии (стрептокиназы) на 4-6-е сутки наблюдается развитие гиперкоагуляции, которая может быть купирована после 2-3 сеансов плазмафереза. При этом существенно снижается уровень фибриногена и фибрин-мономерных комплексов [Гофман Е.А., 2003].

Интенсивный плазмаферез может применяться как самостоятельный метод лечения тромбообразования, в том числе и в острой стадии тромбоза, так и в условиях проведения тромболитической терапии. При этом следует учитывать опасность разрыва миокарда при трансмуральном его повреждении в период от 6 до 24 часов с момента развития коронарного тромбоза и наступления фазы острой миомаляции [Шрамко О.Ю., 2004].

Проведение плазмафереза у больных инфарктом миокарда прекращает его затяжное или рецидивирующее течение, предотвращает расширение зоны некроза миокарда, уменьшает частоту аритмий [Постников А.А. и др., 2006].

Однако и аутоиммунные механизмы задействованы в патогенезе инфаркта миокарда, при котором ишемизированный миокард выбрасывает в сосудистое русло свои повреждённые белки - актин и тропомиозин, которые, не являясь постоянными ингредиентами крови, воспринимаются иммунной системой как

чужеродные антигены и запускается механизм воспроизводства антител против этих белков в течение первых двух недель после инфаркта. И этот уровень удерживается не менее трёх месяцев [Melguizo C. et al., 1997]. Кроме того,

имеются свидетельства связи инфаркта миокарда с развитием такой аутоиммунной патологии, как антифосфолипидный синдром [Ho Y.-L. et al., 1996].

После инфаркта миокарда не только в зоне поражения, но и в «здоровых»

участках миокарда и даже в циркуляции отмечают повышенный уровень цитокинов (IL-1, TNF-α), что является одним из дополнительных факторов дисфункции миокарда [Irwin M.W. et al., 1999]. Кроме того, в результате сенсибилизации антигенами, поступающими из некротизированных участков миокарда через 2-4 недели возможно развитие перикардита, плеврита и пневмонита (синдром Дресслера), что также купируется после курса плазмафереза (снижается количество лейкоцитов, в 2,5 раза уменьшается СОЭ и

в3 раза снижается количество эозинофилов) [Гофман Е.А., 2003].

Впоследнее время появились данные в пользу важной роли воспаления в патогенезе острого коронарного синдрома. Нестабильная стенокардия

характеризуется возрастанием уровня острофазовых белков – фибриногена, С- реактивного белка, сывороточного белка амилоида А и цитокинов (IL-6). Последние являются главными виновниками возбуждения продукции С- реактивного белка в печени и возрастания его содержания в крови, что ухудшает

адгезии, возбуждающих, в свою очередь, тренсэндотелиальный пассаж нейтрофилов. При этом IL-1α выделяется на поверхности активированных макрофагов, а IL-1β -- из активированных тромбоцитов. Повышение уровней IL1Ra и IL-6 в течение 48 часов от начала стенокардии способствует развитию более тяжёлых осложнений, а снижение этого уровня способствует улучшению состояния [Biasucci L.M. et al., 1999].

При остром инфаркте миокарда нередко используют стрептокиназу,

обеспечивающую более быстрое развитие реперфузии закрытых зон коронарной системы. Однако у больных при этом могут появиться антитела против

стрептокиназы и при последующем применении этого препарата эффективность его снижается [Juhlin P. et al., 1999].

Эти факты являются дополнительным обоснованием использования плазмафереза для удаления таких антител и других токсичных молекул как в острой фазе развития инфаркта миокарда, так и в периоде реабилитации.

Своевременное проведение курса плазмафереза на стадии нестабильной стенокардии позволяет предотвратить развитие инфаркта миокарда [Кубенский Г.Е., 1998]. После курса плазмафереза происходит нормализация уровня средних молекул, коагулограммы, липидного профиля с урежением числа суточных

приступов стенокардии и повышением чувствительности к медикаментозной терапии и достаточно стойким клиническим улучшением [Соловьёва И.Н. и др., 2000; Мифтяхова Р.И. и др., 2003; Постников А.А. и др., 2006]. Кроме того,

плазмаферез способствует нормализации и агрегатного состояния крови с исчезновением тромбоцитарных микроагрегатов, улучшением деформабильности эритроцитов и вязкости крови [Гаврилов О.К. и др., 2001; 2002]. Учитывая хроническое течение этой патологии, Ю.Н.Кузько и соавт. (2006) использовали программный плазмаферез по 1-2 сеанса ежеквартально на протяжении 3-5 лет, что позволяло стабилизировать липидный спектр и общее состояние больных.

Среди используемых методов эфферентной терапии находят место и сорбционные (гемо-, плазмо- и энтеросорбция) и аферезные - плазмаферез и их сочетания, включая и криопреципитацию [Гуревич К.Я., Костюченко А.Л., 1991; Абдуллаев А.А. и др., 1995; Шевченко И.А., Кельман Е.В., 1997; Koga N., 2001], и термическую модификацию аутоплазмы [Хохлова О.И., 1998; Власов С.В., 1999]. На улучшение реологических свойств крови направлен и метод гепарин- индуцированной экстракорпоральной преципитации холестерина (Heparin-induced extracorporeal LDL precipitation – HELP-аферез), липопротеидов, триглицеридов,

фибриногена и других «острофазовых» белков, в то время как уровень

липопротеидов высокой плотности снижается незначительно и кратковременно

205

[Соколов А.А. и др., 1998; Климов А.Н. и др., 1999; Коновалов Г.А. и др., 2009]. Это достигается при мембранном плазмаферезе с добавлением гепарина и буфер- ацетатного раствора со снижением рН до 5,12. Образовавшийся преципитат вновь отфильтровывается, избыточный гепарин абсорбируется на ионообменном фильтре, рН нормализовывается бикарбонатным диализом, а плазма и клеточная масса крови одномоментно вновь реинфузируется пациенту в другую вену [SchuffWerner P. et al., 1989, 1994; Walzl M. et al., 1998]. При этом, в одних случаях требуется длительный курс лечения, состоящий из еженедельных процедур в течение 13-20 месяцев для лечения тяжёлых коронарных расстройств [Park J.-W. et al., 1998], в других – всего 2 сеанса в течение 8 дней для коррекции мульти- инфарктной деменции после инсультов [Walzl M. et al., 1998]. Даже однократная процедура HELP-афереза приводила к улучшению коронарного и мозгового кровотока в среднем на 20% [Mellwig K.P. et al., 1998].

Возможно использование адсорбционных колонок из декстран-сульфат целлюлёзы [Yokoyama S. et al., 1985; Kojima S., 2001]. Кроме того, возможно и прямое удаление липопротеидов из цельной крови (DALI – direct adsorption of lipoproteins) сорбентом на основе полиакриламидных шариков. Перфузия 1,6

объёма крови через такой сорбент приводит к уменьшению концентрации ЛПНП и ЛП(а) на 60-70% без уменьшения уровня ЛПВП и фибриногена. Еженедельное (!) проведение такой процедуры в течение года у 63 больных показало как её безопасность, так и эффективность – существенное уменьшение количества

инфарктов миокарда и необходимости аортокоронарного шунтирования с момента начала такого лечения (26 событий за предшествующие 3 года, и 6 – в

последующий аналогичный период) [Bosch T. et al., 1993; Kobayashi A. et al., 2002].

Наиболее эффективно улучшают реологию и микроциркуляцию крови каскадная плазмофильтрация, когда полученная одним из методов плазма повторно пропускается через особый микропористый фильтр, который пропускает лишь низкомолекулярные белки (альбумины) и задерживает крупномолекулярные, в том числе и атерогенные липопротеиды [Messner H. et al., 1993; Yamamoto A. Et al., 2001; Bláha M.,2003; Klingel R. et al., 2003; Коновалов Г.А., 2004, 2005, 2009; Петухова Е.В., Коновалов Г.А., 2004; Bosh T., Wendler T., 2004; Coker M. et al., 2009]. Каскадный плазмаферез приводит к уменьшению концентрации общего холестерина на 67%, ЛПНП на 72%, ЛП(а) на 70%, тр на 54%, а ЛПВП всего лишь на 30% [Коновалов Г.А. и до., 2009]. В.М.Крейнес и соавт. (2009) показывают, что с помощью каскадного плазмафереза возможно быстрое и существенное уменьшение выраженности гиперлипидемии, сохраняющееся и через 3 недели после окончания процедур – коэффициент атерогенности уменьшался на 28% за счёт снижения уровня ЛПНП на 37,3% при увеличении ЛПВП на 10,4%. Применение термофильтрации с повышением температуры отделяемой плазмы до 38оС ещё более увеличивает удаление

206

ЛПНП и уменьшает потери ЛПВП [Klingel R. et al., 2004; Krebs A. et al., 2004]. M.E.Ertorer и соавт. (2008) с успехом провели курс каскадного плазмафереза при семейной гетерозиготной гиперхолестеринемии в течение беременности.

Тем не менее, учитывая достаточно большое разнообразие накапливающихся патологических продуктов - липопротеидов, апопротеидов, холестерина, триглицеридов, продуктов перекисного окисления липидов, среднемолекулярных олигопептидов, кининов, циркулирующих иммунных комплексов, а возможно, и каких-то аутоантител, достаточно полный терапевтический эффект можно ожидать и от обычного плазмафереза, когда с удаляемой плазмой на 100% удаляются и все находящиеся в ней продукты [Piolot A., et al., 1996; Габинский Я.Л. и др., 1999]. При этом в крови пациентов уровень холестерина снижается на 25%, триглицеридов - на 10%, фибриногена - на 18% при значительном улучшении клинических показателей [Соловьёва И.Н. и др., 1998; Кухарчук В.В. и др., 1999; Постников А.А. и др., 2004; Казаков Ф.И. и др., 2008]. При этом следует подчеркнуть, что сами авторы, использовавшие методы плазмообмена криосорбированной аутоплазмой отмечают, что реального увеличения

эффективности удаления холестерина и атерогенных липопротеинов по сравнению с обычным неселективным плазмаферезом было не таким выраженным, как это представлялось ранее [Соколов А.А. и соавт., 2007].

Одним из показаний к плазмаферезу у больных с дислипидемией является развитие рабдомиолиза при применении статинов, проявляющегося миалгией, миопатией, мышечной слабостью, десятикратным повышением активности креатининфосфокиназы, увеличением уровня креатинина и миоглабина [Коновалов Г.А. и др., 2009].

Но и после аортокоронарного шунтирования нельзя считать задачу лечения ишемической болезни сердца выполненной, поскольку механизмы патогенеза

атеросклеротического сужения сосудов продолжают действовать и плазмаферез в таких случаях также не теряет своего значения, позволяя на 50% снизить дозы медикаментов, увеличить до 96% пятилетнюю выживаемость таких пациентов и на 35,4% снизить развитие у них в течение пяти лет повторных инфарктов миокарда, повысить толерантность к физическим нагрузкам и улучшить качество их жизни [Кривозубов Е.Ф., 1997]. Показаниями к плазмаферезу у таких больных являются появление приступов стенокардии, признаков гиперкоагуляции, гемоконцентрации, гиперхолестеринемии [Тонконогов А.Ф. и др., 2003]. Кроме того, даже перед предстоящей операцией плазмаферез позволяет улучшить реологию крови и снизить риск послеоперационных кровотечений [Бойцова М.Ю. и др., 2003]. Следует отметить, что использование плазмафереза в раннем

послеоперационном периоде после операций на аорте и магистральных артериях позволяет избежать развития многих осложнений и полиорганной недостаточности [Соловьёва И.Н. и др., 2009].

207

В последние годы всё большее распространение получают менее травматичные методы чрескожной чреспросветной ангиопластики коронарных артерий. Однако и после таких операций высокой остаётся частота ранней окклюзии и рестенозов этих сосудов в результате развития тромбозов, поскольку для таких состояний характерны гиперкоагуляция, повышенная агрегация тромбоцитов и вязкость крови на фоне высокого уровня атерогенных липидов. Следует иметь в виду и то, что после восстановления кровотока в зоне острого

инфаркта миокарда после ангиопластики некротические массы попадают в системный кровоток и индуцируют реакцию «острой фазы» с развитием гиперкоагуляции, гиперфибриногенемии и ухудшением реологии крови. Курсы плазмафереза на 3-5 сутки после операции с удалением 40-50% ОЦК за процедуру способствовали снижению вязкости плазмы, агрегации эритроцитов и уровня фибриногена [Гофман Е.А., Яковлева С.В., 2007]. Поэтому представляется

целесообразнным включение плазмафереза в схему предоперационной подготовки таких больных и послеоперационной профилактики ранних рестенозов коронарных сосудов [Морозов Б.Н. и др., 1999]. П.И.Данилюк и соавт. (2002) проводили курсы плазмафереза у 89 больных с гиперлипидемией после операций аортокоронарного шунтирования или коронарной ангиопластики, что улучшило показатели липидного обмена (снижение уровня триглицеридов на 36,2%, общего холестерина на 44,5%, пре-β-липопротеидов на 46,7%). А.В.Копелец и соавт. (2003), проводя курсы плазмафереза через 6-20 месяцев после коронаропластики отмечали снижение уровней IgM и ЦИК, а также таких цитокинов, как ФНОα и IL1

Положительное воздействие плазмафереза сказывается на реологических и коагулологических показателях, в улучшении микроциркуляции [Кривозубов Е.Ф. и др., 1998]. Приступы стенокардии становятся более редкими и лёгкими, уменьшается потребность в медикаментах, снижается потребность в стационарном лечении [Гаврилов О.К., Гаврилов А.О., 1995; Постников А.А. и др., 1998]. Положительный клинический эффект курсов мембранного плазмафереза у

больных с ишемической болезнью сердца с урежением и облегчением приступов наблюдается у 70-86% больных [Кубенский Г.Е. и др., 1999; Шабалин В.Н. и др., 1998]. При этом эффективность гемосорбции и плазмафереза при прогрессирующей стенокардии, доходит до 93% и 71%, однако при сопутствующей хронической сердечной недостаточности не превышает 40% и 20% соответственно [Корякова Н.Н. и др., 1996]. При ишемической болезни

сердца с гиперлипидемией курсы плазмафереза в сочетании с УФО крови целесообразно проводить до двух раз в год [Филько В.Н. и др., 1999].

Ещё более показанным плазмаферез является у больных с ишемической болезнью сердца на фоне сахарного диабета. Е.И.Соколов и соавт. (1999) после курсов плазмафереза у 87% больных со стенокардией напряжения III функционального класса, резистентной к проводимой ранее лекарственной

208

терапии, отмечали снижение интенсивности болевого синдрома с улучшением и показателей ЭКГ. Возможно, этому способствовало улучшение реологических свойств крови с нормализацией перфузии миокарда. Существенно улучшался и периферический кровоток в нижних конечностях, особенно у больных с диабетическими ангиопатиями. При аневризме брюшной аорты и

мультифокальных атеросклеротических поражениях магистральных сосудов плазмаферез способствовал снижению протромбинового и тромбинового времени, спонтанной агрегации тромбоцитов и фибринолиза, а также и вязкости крови [Мухамадеев И.С., 2005].

Положительных результатов при ишемической болезни сердца и периферических сосудов достигали и лазерным (гелий-неоновым или инфракрасным) облучением крови [Логвинов Н.Л., Самойлова Е.В., 1999; Соколов Е.И. и др., 1999; Шано В.Н. и др., 1999]. Обнаружен выраженный терапевтический эффект внутрисосудистого (как внутривенного, так и внутриартериального)

лазерного облучения крови у больных с облитерирующими процессами в сосудах нижних конечностей, позволяющего в 2-3 раза увеличить расстояние, которое может пройти пациент до начала болей в мышцах. После лазерного облучения

улучшается коллатеральное кровообращение с наступлением чувства потепления в дистальных отделах конечностей. Удавалось добиться заживления местных

некротических язв на пальцах стопы или добиться более быстрой демаркации отделов с необратимыми повреждениями для более экономной ампутации [Лосев Р.З., Царёв О.А., 1998]. Отмечается, что лазерное облучение крови предотвращало ухудшение капиллярного кровотока, наступающего при проведении дискретного плазмафереза [Марченко А.В. и др., 2003]. Кроме того,

после квантовой гемотерапии значительно улучшались такие функциональные показатели эритроцитов как деформабельность и агрегационная способность с нормализацией агрегатного состояния их мембран [Ефимов А.С. и др., 2004].

Положительный эффект в лечениим облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей обеспечивается и при проведении гемосорбции [Перепелица В.Н., 2007].

Аэроионотерапия с помощью «люстры» Чижевского также обладает антиатеросклеротическим воздействием на организм, кроме того замедляет более чем на 20% свёртываемость крови и на 40% может усиливать фибринолиз

[Скипетров В.П., 1995, 2005].

Практически постоянным спутником атеросклероза сосудов является и

артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь). При некоторых её формах, в частности - первичной (эссенциальной) гипертензии, ведущую роль играют аутоиммунные механизмы. Повышенный уровень IgG (от 20 до 40% таких больных) сопровождается высоким содержанием аутоантител к α1-

209

адренорецепторам. Кроме того, аутоантитела к нуклеарным структурам и гладким мышцам находятся у этих больных также в высоких концентрациях [Luther H.-P. et al., 1997]. Артериальная гипертензия характеризуется и накоплением триглицеридов и липопротеида (а) [Мингазетдинова Л.Н. и др., 2001].

Артериальная гипертензия встречается значительно чаще у больных сахарным диабетом, особенно при развитии диабетической нефропатии, а при сахарном диабете 2-го типа гипертензия представляется частью синдрома, состоящего также из ожирения, инсулинорезистентности и дислипидемии [Shantaram V., 1999]. Сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета увеличивает риск смерти для пациента в 4-7 раз, по сравнению с таким риском у человека с нормальным артериальным давлением и без диабета. Если же

гипертензия сочетается с диабетической нефропатией то в течение последующих 10 лет риск смерти достигнет 80%. Некоторого снижения такого риска можно достигнуть гипотензивными препаратами и диуретиками [Sawicki P.T. et al., 1997], что, однако, не затрагивает патогенетические механизмы развития этих осложнений.

Плазмаферез также находит себе место в терапии гипертонической болезни [Гаврилов А.О. и др., 2003; Табакьян Е.А. и др., 2003]. И.Г. Ализаде и Н.Т. Караева (1996) отмечали, что после курса плазмафереза практически у всех больных наступало снижение артериального давления (особенно после первого сеанса), прекращались головные боли, головокружения, боли в области сердца. При этом дозы гипотензивных препаратов можно было снизить примерно на 54%, а у некоторых больных и полностью отменить. После выписки положительный эффект удерживался до года. Положительные сдвиги на реоэнцефалограмме

проявлялись повышением кровенаполнения с устранением асимметрий и признаков затруднения венозного оттока. Плазмаферез оказывался одинаково эффективным у больных как с гипо-, так и гиперкинетическим типом мозгового кровообращения. Курсы плазмафереза у больных с так называемой мягкой или

умеренной артериальной гипертензией в сочетании с гиперхолестеринемией также помогали добиться быстрого снижения как артериального давления, так и содержания липидов крови [Стрепетова Н.А. и др., 2003].

Однако простое снижение артериального давления далеко не всегда является благотворным. Надо учитывать, что при известном сужении мозговых сосудов уменьшение артериального давления может снизить перфузию каких-то отделов головного мозга и увеличить риск развития там дегенеративных процессов, в

частности болезни Альцгеймера [Guo Z. et al., 1996; Pahor M. et al., 1997]. И это следует учитывать при назначении гипотензивных препаратов.

Следует отметить положительный эффект небольших доз диуретиков при «систолической гипертензии», предупреждающих не только гипертонические кризы, но и инсульты и инфаркты миокарда [Pahor M. et al., 1997]. Не надо

210

забывать, что диуретическая терапия здесь выступает как один из видов той же эфферентной терапии, подчёркивая при этом значимость выведения патогенных гуморальных вазоактивных агентов.

Эфферентная терапия находит себе применение и в лечении нарушений сердечного ритма - как приступов мерцательной аритмии, так и экстрасистолии. При этом курсы гемосорбции и плазмафереза у 80% больных способствовали прекращению или урежению этих приступов на период 1,2-16,8 месяцев [Недоступ А.В. и др., 1996]. Эффективность такой терапии авторы видят в улучшении реологии крови, коррекции дислипидемии и удалении циркулирующих иммунных комплексов, увеличивающих риск аритмий.

Амилоидоз

Впервые термин amyloid использовал Р. Вирхов более 100 лет назад при описании аморфных, нерастворимых белковых волокон в различных органах, чаще всего у пожилых людей. В настоящее время амилоидоз считается

диффузным системным процессом внеклеточной инфильтрации амилоидными волокнами с деструкцией нормальных окружающих тканей. Эти белки могут состоять из моноклональных иммуноглобулинов, преальбумина (транстиретина), β2-микроглобулина, сывороточного белка А или полипептидных гормонов.

Различают 3 главных типа амилоидоза:

-первичный амилоидоз с отложением иммуноглобулинов;

-семейный амилоидоз;

– реактивный (вторичный) амилоидоз.

Первичная форма амилоидоза является наиболее частой формой приобретенного амилоидоза. Амилоидные фибриллы при этом состоят из лёгких цепей моноклональных иммуноглобулинов. В клинической картине доминируют сердечные, лёгочные, суставные, почечные и неврологические симптомы. Возможно развитие и холестаза с тяжёлой печёночной недостаточностью [RuizLaiglesia F.J. et al., 1998].

Семейный амилоидоз, или наследственный амилоидный синдром, чаще всего связан с мутацией сывороточного белка транстиретина. Наиболее частый клинический тип – семейная амилоидная полинейропатия и кардиомиопатия рестриктивного типа.

Вторичный амилоидоз возникает как осложнение ряда хронических болезней, таких как ревматоидный артрит. В этих случаях фибриллы состоят из сывороточного белка амилоида А. При этом доминируют почечные симптомы

[Hastryp Svendsen I. et al., 1998].

Дополнительно выделяют термин «сенильный сердечный амилоидоз», независимо от подтипа. В настоящее время его чаще называют «системный