3 курс / Фармакология / Voinov_Efferentnaya_terapia_-_5_redaktsia

101

Ревматоидным артритом страдают около 1% населения или 165 млн человек на Земле [Davis R.M. et al., 1999]. При этом заболевании наступают

воспалительные изменения синовиальных оболочек и периартикулярных структур с выраженными болевыми ощущениями, тугоподвижностью суставов вплоть до анкилозирования, атрофией костной ткани. Часты сочетания с поражениями сосудов, миокарда, лёгких, почек. Длительное (20 и более лет), прогрессирующее

течение заболевания с нестойким терапевтическим эффектом от применения нестероидных противовоспалительных препаратов, метотрексата и гормональной терапии [Boers M. et al., 1997; Buckley C.D., 1997]. При этом следует отметить, что метотрексат из-за своей гепато- и лёгочной токсичности чреват рядом осложнений, в том числе и возрастанием риска присоединения инфекций и даже развития лимфомы. Пневмониты и плевриты развиваются примерно у 20% больных, возможно также возникновение конъюнктивитов и стоматитов [Gillespie A.M. et al., 1997]. Кроме того, часто возникает и «ребаунд» феномен через несколько (около 11) месяцев после прекращения приёма этого препарата [Gottlieb B.S. et al., 1997]. После применения другого нестероидного

противовоспалительного препарата ибупрофена нередко развитие поражений почек [Lesko S.M., Mitchell A.A., 1997].

В сыворотке крови больных с ревматоидным артритом содержатся высокие титры антистрептокиназных и антиплазминогенных аутоантител класса IgG и IgA, как правило после перенесенной стрептококковой инфекции. Обнаруживают также антинейтрофильные, как антинуклеарные, так и цитоплазматические, аутоантитела [Brimnes J. et al., 1997]. Плазминоген, синтезируемый печенью, распределяется как в сосудистом, так и внесосудистом пространствах. При активации плазминоген превращается в плазмин, регулирующий внеклеточную протеолитическую активность, активируя протеазы. У этих больных повышен уровень фибриногена, а нерастворимый фибрин обнаруживается на синовиальных мембранах. Плазмин, в свою очередь, угнетает протеогликаны хрящей. Всё это приводит к деструкции суставов и пролиферации синовиальных оболочек [Gonzalez-Gronow M. et al., 1996; Luft F.C., 1996]. Кроме того,

воспалительные процессы провоцируются простагландинами, выделяемыми циклооксигеназой-2, и цитокинами [Emery P., 1997].

При ревматоидном артрите наступают изменения и клеточного звена иммунной системы. Т- и В-лимфоциты и макрофаги проникают в синовиальные оболочки суставных поверхностей и накапливаются там, способствуя гиперплазии этих тканевых структур. Они накапливаются и вокруг сосудов, инфильтрируют строму. Т- и В-клетки часто формируются в виде лимфоидных фолликулов, формируя гранулёмы с гигантскими клетками. В-лимфоциты генерируют высокоактивные антитела [Wagner U.G. et al., 1998]. Кроме того, в сыворотке

больных ревматоидным артритом фрагменты внеклеточной ДНК накапливаются

102

в несколько раз выше, чем у здоровых доноров, и положительно коррелируют с количеством С-реактивного белка и ЦИК. Есть основание считать, что в отличие

от ядерной ДНК внеклеточная ДНК обладает иммуностимулирующим действием и может способствовать усилению аутоиммунных реакций, что также ставит вопрос об её элиминации из организма [Вейко Н.Н., и др., 2006].

Отдельно различают ювенильный ревматоидный артрит, который в 33-60%

случаев успешно лечится нестероидными противовоспалительными препаратами,

однако зачастую требуется более агрессивная терапия для предотвращения эрозивных и деформирующих поражений суставов, задержки роста и других осложнений [Gottlieb B.S. et al., 1997]. Ювенильные хронические артриты нередко (18-20%) сочетаются с увеитом. При этом выявляется повышение уровня В- лимфоцитов и снижение цитотоксических Т-клеток, а в слезной жидкости обнаруживают повышенный уровень IL-1β [Осипова Е.В., 1998].

Близкими к ревматоидным являются реактивные артриты, которые нередко сопутствуют гастроинтестинальным, урогенитальным или фарингеальным инфекциям. Они обычно «стерильные» и могут проходить самопроизвольно. Yersinia enterocolitis часто сопровождается реактивными артритами. При этом в

синовиальных тканям можно обнаружить как специфические антигены этого возбудителя, так и возрастание количества Т-лимфоцитов (CD4+). Эти признаки нередки и при так называемых недифференцируемых хронических артритах, что указывает на возможную роль Y. enterocolitis в патогенезе аутоиммунных расстройств при некоторых формах хронического артрита [Van der Heijden I.M. et al., 1997]. Описана и особая форма сочетания артрита с уретритом и конъюнктивитом – болезнь Рейтера, при которой инфекции (хламидии и т.п.) принадлежит ведущая роль в её этиологии.

Эфферентная терапия позволяет купировать болевой синдром и, тем самым, восстановить подвижность суставов, затормозить прогрессирование органических поражений, особенно при повторении курсов плазмафереза до двух раз в год.

Стойкий положительный клинический эффект после курса плазмафереза достигался у 88,7-93,9% больных ревматоидным артритом [Баранова Л.В. и др., 1997; Кривозубов Е.Ф. и др., 1998; Korach J-M. et ak., 2000; Тихомиров И.С. и др., 2003]. Длительную ремиссию при болезни Рейтера удалось достичь при проведении «программного» ежемесячного плазмафереза [Ноздрачёва Т.Н.,

Толокнова Н.А., 2001]. M.I.Hamburger и соавт. (1986) и А.Н.Власенко (2003)

рекомендовали во время плазмафереза удалять и лимфоциты. Г.Ю. Белинин и С.А. Васильев (1999) лучших результатов добивались с помощью плазмафереза с криоплазмофракционированием. Помимо значительного улучшения клинических показателей, наблюдалось и выраженное снижение содержания фибриногена, фактора Виллебранда, комплексов фибронектина, С-реактивного белка, сиаловой кислоты, α-2 глобулинов. Более стабильных результатов добивались и при

103

сочетанном использовании плазмафереза с лазерным облучением крови [Ноздрачёва Т.Н., Секеринская Е.Б., 2000].

Применение каскадного плазмафереза на фоне прогрессирования заболевания при использовании только гормонов и цитостатиков привело к нормализации уровня С-реактивного белка, антинуклеарных антител и

ревматоидного фактора со стабилизацией и клинической картины заболевания

[Matsuda Y. et al., 2004; Yu X et al., 2007].

Близкой к ревматоидному артриту патологией суставов является подагра,

характеризующаяся расстройством пуринового обмена с накоплением мочевой кислоты, главным образом в околосуставных тканях. Кристаллы уратов при этом

индуцируют воспалительную реакцию с каскадом вторичных аутоиммунных расстройств и накоплением иммунных комплексов. Ураты, выделяемые почками, в 30-60% случаев приводят к нефролитиазу и интерстициальному нефриту вплоть до развития хронической почечной недостаточности. Следует иметь в виду, что

повышенный уровень мочевой кислоты в крови часто коррелирует и с нарушениями липидного обмена при так называемом метаболическом синдроме с более высоким риском развития инсульта [Lehto S. et al., 1998]. При сочетании подагры с сахарным диабетом 2 типа возрастает на 41% и риск преждевременной смерти. При этом на каждые 59 мкмоль/л возрастания содержания мочевой кислоты отношение риска составило 1,21 [Ioachimescu A.G. et al., 2007].

Использование специальной диеты и различных препаратов – урикодепрессоров и урикозуретиков не всегда эффективно, тем более, что некоторые из этих препаратов (аллопуринол) обладают гепато- и нефротоксичностью.

Способствовать развитию подагрической нефропатии могут и нестероидные противовоспалительные препараты. Поэтому эфферентная терапия занимает довольно прочные позиции. Плазмаферез позволяет не только выводить избыточные количества уратов, но и корригировать аутоиммунные и другие метаболические расстройства [Соколов А.А. и др., 1998]. При сопутствующей

нефропатии плазмаферез способствовал снижению уровней мочевины и креатинина, ЦИК, С-реактивного белка, фибриногена, СОЭ, а также и степени артериальной гипертензии на фоне снижения содержания в крови холестерина, триглицеридов и β-липопротеидов [Посошкова О.И., 2002]. Положительные

результаты получены и при применении плазмафереза с последующей криоплазмосорбцией [Мазуров В.И., Петрова М.С., 2001].

Системная красная волчанка

Тяжёлый вид коллагеноза с длительным течением и смертельным исходом. Женщины подвержены ему в 9 раз чаще, чем мужчины. Болезнь характеризуется

поражением тканей и клеток в результате отложений патогенных аутоантител и

104

иммунных комплексов. В основном это антифосфолипидные антитела – волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела, поражающие стенки сосудов и способствующие внутрисосудистым тромбозам. Помимо большей склонности к тромботическим осложнениям, женщины страдают и от спонтанных абортов [Berube C. et al., 1998].

Сосудистые изменения на коже лица и других частей тела сопровождаются эритематозной сыпью. Но это лишь внешние проявления распространённого поражения коллагена. Помимо кожи, обнаруживаются поражения слизистых оболочек, миокарда, сосудов, почек (до 70% случаев). Часта тромбоцитопения и гемолитическая анемия. Неврологические проявления красной волчанки

изменчивы и являются результатом действия различных иммунопатогенетических механизмов. Под действием аутоантител происходят нарушения неврологических функций с развитием энцефалопатии, инсультов и даже психических расстройств.

У ряда больных наблюдается буллёзная форма волчанки, вызванная отложением аутоантител класса IgG и IgA вдоль базальной мембраны кожи, что

способствует нарушению связи последней с эпидермисом и отслоением его от остальных слоёв кожи [Chan L.S. et al., 1999].

Плазмаферез является довольно эффективной терапией системной красной волчанки, особенно в случаях неэффективности других методов лечения [Jones J.V., 1986; Korach J.V., et al, 2000]. Используя плазмаферез в сочетании с иммураном, W. Agnello-Dimitrijevic и P.M. Moore (1994) добились выраженной редукции неврологических расстройств в период 2-6 недель с сохранением такой же эффективности и при последующих курсах.

Волчаночный нефрит - необратимое прогрессирующее поражение клубочков, от чего, в основном, и погибают при этом заболевании [Lewis E.J. et al., 1992]. Частота его развития у больных СКВ составляет 60-70%. Клубочки почек поражаются антинуклеарными (анти-ДНК) аутоантителами, которые накапливаются в стенках капилляров и в мезангиуме [Seery J.P. et al., 1997].

Массивное отложение иммунных комплексов в сосудах почек может развиться и без явлений активного поражения клубочков [Takazoe K. et al., 1997].

Тем не менее, эфферентная терапия (на фоне, конечно, гормональной и цитостатической терапии) курсами плазмафереза до двух в год позволяет на

длительный период замедлить прогрессирование и даже сохранить работоспособность больных. Используется и тактика трёх последовательных ежедневных сеансов плазмафереза (с целью удаления интра- и экстраваскулярных антител), с тремя последовательными внутривенными «пульсами» циклофосфамида (400 мг/м2 х 3), затем преднизолон с переходом на его поддерживающие дозы [Демин А.А. и др., 1996; Yamaji K. et al., 2008]. При

волчаночном нефрите наибольшая эффективность достигалась при плазмолейкоцитаферезе, приводившем к уменьшению отёков и анасарки,

105

снижению артериального давления и интоксикации на фоне снижения содержания Т-хелперов и увеличения концентрации Т-супрессоров [Власенко А.Н., 2003; Шелухин В.А., Костюченко А.Л., 2003].

Описано и успешное применение селективной иммуносорбции - на

поверхность гранул гемосорбентов СКН или СУГС иммобилизировали нативную тимусную ДНК (0,5 ДНК на 1 мл угля) с последующим проведением гемосорбции в обычном режиме [Амосова Е.Н. и др., 1997]. Разительный эффект был получен и при применении курса каскадного плазмафереза (7 сеансов за 2 недели), приведшего к полному исчезновению протеинурии [Agishi T. et al., 2000].

Болезни крови

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица) -

редкое расстройство, характеризующееся тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, нарушениями функции почек, неврологическими расстройствами и лихорадкой. Патогенез болезни неясен. Она

может быть результатом повреждения клеток эндотелия при прогрессирующей внутрисосудистой агрегации тромбоцитов. В крови появляются антитела против тромбоцитов с развитием тромбоцитопении, при хронической лейкопении - антитела против собственных лейкоцитов. Возможны повреждения клеток эндотелия и какими-то причинными агентами (бактериальный эндотоксин, вирусный токсин, антитела и ЦИК, и даже лекарства). Играет роль и снижение содержания простациклина (PG 12), который потенцирует ингибитор активации тромбоцитов, синтезируемый в эндотелии сосудов. Повышение в несколько раз у

этих больных фактора Виллебранда усиливает связывание активированных тромбоцитов. Плазмаферез с плазмоинфузиями является методом выбора в лечении этого заболевания [George J.N., El-Harake M., 1995; Тхай Н.В. и др., 2009].

Он приводит к резкому улучшению у 80% больных, однако у остальных болезнь может оставаться фатальной [Arioshi K. et al., 1997]. Летальность без использования плазмафереза может достигать 95%, с плазмаферезом – до 20% [Калинина И.И. и др., 2007]. При этом требуется иногда весьма интенсивная программа плазмообмена - до 34 сеансов с объёмом удаления и замещения плазмы от 2,7 до 250 (!) л [Sarode R. et al., 1997]. G.Eymin и соавт. (2008) считают,

что если диагноз не вызывает сомнений, то необходимо немедленно приступать к плазмаферезу. Тем не менее, в некоторых случаях в течение курса плазмафереза

наблюдается временное усугубление тромбоцитопении с последующей нормализацией количества тромбоцитов [Lalmanpuii J. et al., 2009].

Учитывая опасности плазмозамещения донорской плазмой при таких интенсивных плазмообменах, переход на методику каскадного плазмафереза сделала такое лечение более безопасным и эффективным [Bruni R. et al., 1999;

106

Valbonesi M., Giannini G., 2004]. При этом удаляется до 2-3 л плазмы (1 ОЦП),

которая затем, проходя через второй (каскадный) плазмофильтр, освобождается от крупномолекулярных патологических веществ (специфические молекулы фактора Виллебранда размером 200.000 дальтон, аутоантитела, иммунные комплексы и др.), а средне- и низкомолекулярная фракция плазмы возвращается пациентам.

Посттрансфузионная пурпура - редкий синдром, характеризующийся

внезапным началом тяжёлой тромбоцитопении примерно через неделю после гемотрансфузии. В 85% случаев это осложнение развивается у НРА-1а- негативных больных, получивших кровь от НРА-1а-позитивных доноров. При этом формируются тромбоцито-специфические аллоантитела НРА-1а изолированно или в комбинации с HLA-антителами. Кроме того, возможно развитие подобного осложнения в связи с GPIV (CD36) изоиммунизацией. Обнаружено, что такие панреактивные антитела могут приводить к деструкции как тромбоцитов донора, так и аутотромбоцитов [Taaning E., Tonnesen F., 1999]. Для снижения титра анти- HPA-1 используется лечебный плазмаферез и часто единственная такая процедура даёт хороший результат и быстрее, чем при внутривенном введении иммуноглобулина [George J.N. et al., 1995].

Нередко тромбоцитопения с тромботическим синдромом и полиорганной недостаточностью возникает в ответ на введение гепарина в кардиохирургии и плазмаферез в таких случаях приводит к быстрому улучшению [Kramer R. et al., 2009]. Тромбоцитопения может возникать и при беременности и плазмаферез также обеспечивает благопритяный исход с рождением здорового ребёнка [Gerth J. et al., 2009].

Криоглобулинемия - характеризуется появлением в циркуляции

преципитирующих на холоде криоглобулинов с отложением их в стенках мелких сосудов (капилляров, артериол и венул) и симптомами системного васкулита. Чаще всего заболевание проявляется пурпурой, слабостью, артралгией,

побледнением или синюшностью и резкими болями пальцев кистей и стоп при выходе больных из дома в холодную погоду. Типичными являются и висцеральные осложнения - хронический гепатит, гломерулонефрит, периферические нейропатии. В патогенезе играют роль лимфопролиферативные расстройства, вплоть до малигнизации с развитием В-клеточной неходжкинской лимфомы [Zignego A.L. et al., 1997].

Следует отметить, что криоглобулины появляются и при целом ряде других

системных аутоиммунных заболеваниях и даже при ишемических инсультах и инфаркте миокарда [Еремин И.И. и др., 2006]. Нередко и первичный

аутоиммунный гепатит С сопровождается симптомами криоглобулинемии

[Ramunni A. Et al., 2008]. C другой стороны, Misiani R. и соавт. (1997) у 40%

107

больных криоглобулинемией обнаружили признаки вируса гепатита С, не отводя ему первичной роли в генезе болезни.

Плазмаферез играет важную роль в лечении криоглобулинемии. Г.Ю.Белинин и соавт. (2002) сообщали о проведении лечебного плазмафереза с

гепаринкриофракционированием полученной плазмы и последующим её возвратом для возмещения удаляемого объёма при последующих сеансах плазмафереза. После таких курсов, состоящих из 7 процедур, у 32 больных получен устойчивый положительный результат с регрессом, вплоть до исчезновения клинической симптоматики. Повторные курсы через 1-1,5 года потребовались у 5 больных. Такие же результаты при использовании криоафереза при криоглобулинемии были получены и Ю.С.Миловановым и соавт. (2002). С успехом используется и технология каскадного плазмафереза

[Valbonesi M. et al., 2001; Strunk J. et al., 2002]. При этом A.Ramunni и соавт. (2008)

провели 30 сеансов каскадного плазмафереза за 6 месяцев и добились не только полного заживления трофических язв, возникших на почве криоглобулинемии, но значительного уменьшения количества HCV RNA в крови.

Для пароксизмальной гемоглобинурии характерно наличие в крови гемолизина, который может лизировать эритроциты в присутствии комплемента. При этом реакция развивается при охлаждении, хотя сам гемолиз происходит позднее при согревании. Поэтому после охлаждений, даже локальных, впоследствии возникает внутрисосудистый гемолиз. Болезнь характеризуется наличием депрессии гемопоэза, часто приводящей к апластической анемии, а также сочетается с увеличением тромботических осложнений. Комплементзависимый гемолиз, расстройства фибринолитической системы и активация тромбоцитов увеличивают риск тромбозов. В крови таких больных обнаруживают возрастание содержания прокоагулянтных микрочастиц, освобождаемых из мембран лизированных эритроцитов, активирующих тромбоциты [Hugel B. et al., 1999].

Наличие антител определяет течение и гемолитической анемии. Во всех

этих случаях выведение из организма специфических антител с помощью плазмафереза способствует достижению ремиссии заболеваний.

При апластической анемии в связи с тяжёлым геморрагическим синдромом необходима интенсивная заместительная терапия тромбоконцентратами, в

результате чего у многих больных развивается аллосенсибилизация к тромбоцитарным и HLA-антигенам основного комплекса гистосовместимости. Это увеличивает летальность от геморрагического синдрома. При проведении плазмафереза удаляются циркулирующие в плазме антитромбоцитарные и анти- HLA антитела, что способствует повышению посттрансфузионного прироста

тромбоцитов и повышает в целом эффективность заместительной терапии

108

[Арчуадзе Ш.З. и др., 2003]. Плазмаферез в объёме 0,5 ОЦП проводится 2 раза в неделю, на курс – 5-10 процедур [Штырёва Е.М., 2006].

Курсы плазмафереза оказывают лечебное действие и при гиперкоагуляционном синдроме на почве антифосфолипидного синдрома, гиперконцентрации VIII фактора и фактора Виллебранда, дефиците антитромбина III и протеина С, мутации генов фактора V и протромбина [Васильев С.А. и др., 2002].

Нередко массированное разрушение эритроцитов с последующим нарастанием содержания свободного гемоглобина в крови сочетается с развитием острой почечной недостаточности вплоть до анурии – гемолитико-уремический синдром. При этом применение только гемодиализа не в состоянии достаточно быстро купировать это осложнение. Наилучшие результаты получены после использования плазмафереза, особенно при явлениях некупируемой интоксикации, продолжающемся гемолизе и высоком уровне средних молекул в крови. Уже через 1-2 дня после начала плазмафереза происходило снижение уровня средних молекул, а период анурии купировался в течение 11 дней против 15 дней, когда лечение проводилось без плазмафереза [Хохлов Е.С. и др., 2002]. A.M.Gomes и соавт. (2009) также считают плазмаферез методом выбора в лечении гемолитико-уремического синдрома.

Гемолитические кризы могут возникать и при дефиците фермента Г-6-ФД, когда при воздействии ряда провоцирующих факторов (некоторые лекарства, пищевые продукты, инфекции и т.д.) может возникать острый внутрисосудистый гемолиз. С помощью лечебного плазмафереза с удалением от 500 до 1500 мл плазмы за сеанс ( за курс от 2500 до 5000 мл) удаётся быстрее ликвидировать

клинические проявления заболевания и восстановить лабораторные показатели [Гаджиев Д.Б. и др., 2005].

Причинами аутоиммунного гаптенового агранулоцитоза нередко являются некоторые медикаменты (димедрол, анальгин, антибиотики) и биологические добавки, вызывающие появление гранулоцитотоксических аутоантител.

Удалением таких антител при плазмаферезе достигали и достаточно быстрого

секретирующих иммуноглобулины. Прежде всего к ним относятся миеломная болезнь и макроглобулинемия Вальденстрема. При этом развивается гиперпарапротеинемия с гипервискозным синдромом, церебральные расстройства и нефропатия. При содержании общего белка свыше 130-140 г/л возможно развитие коматозного состояния. Методом выбора являются курсы плазмафереза – ежедневно до стабилизации контролируемых показателей (общий белок, вязкость кроваи), в последующем – повторные процедуры 1-2 раза

109

в неделю при сохранении гипервискозного синдрома [Калинин Н.Н. и др., 1996; Варламова С.В., Петров М.М., 2006].

Гемосидероз связан с накоплением в крови железа. Он нередко развивается при хронических заболеваниях печени с гипербилирубинемией, усугубляет тяжесть их течения и процессы фиброзирования печени. Для лечения используют цитаферез и цитокриоплазмосорбцию [Радченко В.Г. и др., 2000; Соколов А.А., 2003]. Перегрузка организма железом возникает и при избыточном его поступлении при гипертрансфузионном режиме коррекции β-талассемии.

Плазмаферез позволяет при этом избежать гемосидероза не снижая объёмы перелитой крови [Байрамалибейли И.Э. и др., 2007].

Порфирии характеризуются аномалиями синтеза гема с накоплением в организме порфиринов и их производных. Откладываясь в коже, они обусловливают фотосенсибилизацию, накапливаясь в нервной системе способствуют демиелинизации нервов и аксональной нейропатии. Выделяясь почками, порфирины вызывают нефропатию, а аккумуляция их в печени вызывает гепатопатию (порфириновый гепатит и цирроз). Для выведения избытков железа и порфиринов используют эритроцитаферез, а при развитии почечно-печёночных и

неврологических осложнений с успехом используются и курсы плазмафереза [Соколов А.А. и др., 1998]. Я.С.Пустовойт и соавт. (2003) сообщают об

исчезновении признаков полинейропатии со снижением показателей экскреции порфиринов (с 4,58 до 0,84 мг/л) и порфобилиногена (с 131,4 до 60,7 мг/л) с мочой после курсов плазмафереза. Такой курс обычно состоит из 8-10 сеансов с удалением до 1 ОЦП при острой перемежающей форме или по 0,25-0,5 ОЦП при кожной форме порфирии [Петрова В.И., 2006].

Нарушение экскреции меди приводит к её накоплению и поражению паренхиматозных органов и головного мозга. При неэффективности диеты, использования хелатов (купренил), сульфата цинка и антиоксидантов возможно проведение плазмафереза или гемодиафильтрации [Соколов А.А., 2003].

При гемофилии форм А, В или смешаной, значительна частота появления антител к факторам свёртывания (фактору VIII, реже к фактору IX). Удаление таких антител и ЦИК при плазмаферезе (у 72 больных – 307 процедур) позволило уменьшить частоту и объёмы трансфузий антигемофильных препаратов, а в некоторых случаях это привело и к полной их отмене [Каргин В.Д. и др., 2003]. И.В.Таусон и соавт. (2004) на фоне катетероассоциированной напряжённой гематомы шеи со сдавлением сосудов и трахеи у больной с гемофилией А, осложнённой наличием ингибитора фактора VIII, провели три процедуры массивного плазмообмена (до 3000 мл за одну процедуру), что привело к снижению уровня этого ингибитора в 40 раз, повышению содержания фактора VIII с 0 до 3 ЕД и позволило справиться с катастрофическим внутренним кровотечением. Л.М.Волкова и соавт. (2007) также сообщают о благоприятном

110

результате применения 5 сеансов плазмафереза с удалением 25-35% ОЦП, что привело к исчезновеннию ингибиторов к фактору IX.

Антифосфолипидный синдром

В последнее время усиливается интерес к этой аутоиммунной сосудистой патологии, проявляющейся развитием рецидивирующих тромбозов в венозной и артериальной системах различных органов. Частота тромбоэмболий легочных артерий в результате тромбозов глубоких вен достигает 500000 случаев в год, значительная часть которых заканчивается летальным исходом. Коварство этих

осложнений заключается в почти полностью бессимптомном их течении до самого момента тромбоэмболии у 50% больных [Liebowitz R.S., 1998]. Тромбозы глубоких вен нередко (до 29%) развиваются и после хирургических операций, а после операций по поводу злокачественных новообразований их частота достигает 66% [Савельев В.С. и др., 2000].

Чаще всего речь идёт об антифосфолипидном синдроме, впервые описанном G.R.V.Hyghes в 1983 году. Антифосфолипидные антитела - гетерогенная группа антител с различными свойствами, включающая специфические для различных фосфолипид-связанных белков, а также реагирующие с фосфолипидными молекулами. Основные белки, считающиеся как антигены - β2-гликопротеин I, протромбин, протеин С, протеин S, кининоген, аннексин V. Различные механизмы задействованы в патогенезе антифосфолипидного синдрома, включая действие антифосфолипидных аутоантител на систему С-протеина и антитромбин III, а также тромбоциты, эндотелиальные клетки и моноциты [Carreras L.O., Forastiero R.R., 1996; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003]. В частности, эти антитела нарушают взаимодействие тромбоцитов с эндотелием сосудов [Sallah S., 1997]. Экспериментально было доказано, что выделенные от больных с антифосфолипидным синдромом антитела связывают фосфолипиды и β2- гликопротеин I мембран клеток эндотелия сосудов и тромбоцитов, что приводит к

их активации и предрасполагает к последующим тромбозам в месте такого воздействия [Pierangeli S.S. et al., 1999].

Эндотелиальные клетки играют центральную роль в предупреждении нежелательной активации коагуляционного каскада в неповреждённых сосудах.

Антифосфолипидные антитела сыворотки больных системной красной волчанкой в присутствии малых доз TNF-α стимулируют прокоагулянтную активность культуры эндотелиальных клеток [Kandiah D.A. et al., 1998]. Повреждение

эндотелия способствует освобождению в больших количествах фактора Виллебранда и фибронектина, что на фоне снижения активности естественного антикоагулянта антитромбина III также способствует гиперкоагуляции [Макацария