4 курс / Фак. Хирургия / Izbrannye_lektsii_po_fakultetskoy_khirurgii_Levanovich
.pdf
Рис. 88. Варианты хирургических операций при кровотечении из варикозных вен пищевода: А) транссекция пищевода с перевязкой вен; Б) операция Таннера-Топчибашева;
В1, В2 – ее вариант с использованием сшивающего аппарата Дистальный спленоренальный анастомоз позволяет сохранить селезенку и не так резко
снижает портальное давление, поскольку при этом кровь от воротной вены оттекает через сеть анастомозов и паренхиму селезенки. Такие хирургические вмешательства возможны при отсутствии симптомов печеночной недостаточности, грубых нарушений функционального состояния других органов. При функциональной ограниченности жизненно важных органов и систем целесообразно выполнить декомпрессию портальной системы с помощью чрезъяремного внутрипеченочного порто системного шунтирования (TIPS) (рис. 90). Операция осуществляется по следующей технологии: катетеризируют яремную вену, затем катетер проводят в верхнюю полую и потом в одну из печеночных вен. Далее катетер через ткань печени (перфорируя ее) проводят в одну из портальных вен. Баллонным катетером канал в печени между кавальной и портальной системами расширяют
до 6–8 мм и стентируют специальным каркасомстентом.
Рис. 89. Варианты искусственных портокавальных анастомозов: А – проксимальный спленоренальный; Б – дистальный спленоренальный;
В – мезентерикокавальный Н-анастомоз; Г – способ формирования аутовенозного протеза большого диаметра
Все эти методы лечения, к сожалению, паллиативные и направлены на устранение ведущего осложнения заболевания – кровотечения из варикозных вен пищевода. Поскольку это лечение симптоматическое, то заболевание постепенно прогрессирует и заканчивается печеночной недостаточностью и смертью больного. Единственным методом радикального лечения заболевания является пересадка печени (рис. 91). В настоящее время разработаны несколько вариантов этой сложной операции и достигнуты положительные результаты. Хирургическая часть данной проблемы, можно сказать, решена.
Рис. 90. Операция чрезъяремного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS): А – схема операции; Б – этап постановки стента; В – контроль
проходимости стента Трудности заключаются в более раннем определении показаний для трансплантации
печени, пока в организме не развились необратимые расстройства других органов и систем. Другая важная задача – получение донорской печени. Эта задача может быть решена только при разработке программы органного донорства.
Рис. 91. Принципиальная схема ортотопической трансплантации печени
Таким образом, цирроз печени является исходом многих воспалительных и метаболических процессов в этом органе. Прогрессирование заболевания может быть
медленным или весьма стремительным. На этапе выраженных морфологических и функциональных нарушений развивается портальная гипертензия, проявляющаяся асцитическим синдромом и кровотечениями из варикозных вен пищевода. Такие больные становятся инвалидами и нередко, после развития грозных осложнений, многие из них умирают. Консервативные методы лечения на этом этапе являются неэффективными. В настоящее время разработаны многочисленные способы хирургических вмешательств. Большинство из них, как уже указывалось, имеют паллиативный характер. Развитие трансплантологии органов и тканей дало надежду на разработку радикального метода лечения многих тяжелых заболеваний с необратимыми изменениями в органах. Биологические, хирургические и этически-правовые аспекты этой проблемы во многом решены. Необходимо дальнейшее развитие решение проблем тканевого и органного донорства.
Тестовые задания для самоконтроля
Выберите один или несколько правильных ответов .
1.Функции печени, которые нарушаются при циррозе: 1) образование желчи; 2) образование факторов свёртывания крови;
3) белковопродуцирующая;
4) детоксикационная;
5) кроветворная.
2.Фактор, наиболее важный в этиологии цирроза печени: 1) вирусный гепатит В, С; 2) многолетнее злоупотребление алкоголем;
3) метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит
а1-антитрипсина);
4)заболевания сосудов (синдром Бадда-Киари);
5)иммунологические факторы.
3.Виды портальной гипертензии: 1) надпечёночная; 2) комбинированная; 3) печёночная; 4) изолированная;
5) подпечёночная.
4.Инструментальные методы диагностики, применяемые для выявления цирроза печени и его осложнений: 1) ультразвуковое исследование;
2) фиброгастродуоденоскопия;
3) лапароскопия;
4) компьютерная томография;
5) биопсия печени.
5.Эндоскопические операции, которые производятся для профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода: 1) транссекция пищевода;
2) лигирование варикозных узлов;
3) операция Таннера-Топчибашева;
4) склерозирование вен пищевода;
5) TIPS.
6.Макроскопические варианты цирроза печени: 1) надпечёночный;
2)мелкобугристый;
3)печёночный;
4)крупнобугристый;
5) подпечёночный.
7.Положение относительно печёночной дольки, которое занимают вены кавальной системы: 1) периферическое;
2) центральное;
3) с долькой не связаны;
4) пронизывают дольку во всех направлениях;
5) идут с периферии внутрь дольки.
8.Симптомы, которые нередко наблюдаются при кровотечении из варикозных вен пищевода: 1) анемия;
2) потеря сознания;
3) обильная рвота кровью;
4) мелена;
5) боли за грудиной.
9.Принципы, положенные в основу медикаментозной схемы лечения кровотечения из варикозных вен пищевода: 1) уменьшение поступления крови в портальную систему;
2) предупреждение инфекции;
3) увеличение свёртывающей способности крови;
4) снятие болевых раздражителей;
5) уменьшение секреции пищеварительных желёз.
10.Радикальный метод лечения портальной гипертензии: 1) транссекция пищевода;
2)формирование портокавального анастомоза;
3)удаление селезёнки;
4)операция Таннера-Топчибашева;
5)пересадка печени.
11.Сосуды, проходимость которых при циррозе печени нарушается в первую очередь:
1)артериальные;
2)венозные;
3)лимфатические/
12.Капилляр, проходящий в центре печёночной балки: 1) венозный; 2) артериальный; 3) лимфатический; 4) желчный; 5) аберрантный.
13.Признак портальной гипертензии, определяющийся при фгдс: 1) бледность слизистой оболочки;
2) наличие разрывов слизистой в кардиальной части желудка;
3) множественные эрозии и изъязвления слизистой;
4) вены, выбухающие в просвет пищевода;
5) сужение кардиального отдела желудка.
14.Принципы, положенные в основу консервативного метода лечения кровотечения из варикозных вен пищевода: 1) баллонная тампонада пищевода;
2) снятие болевых рефлексов;
3) ограничение объёмного кровотока в портальной системе;
4) назначение седативных средств;
5) повышение свёртывающей способности крови.
15. Давление в системе воротной вены можно быстро и эффективно снизить:
1)наложив портокавальный анастомоз;
2)выполнив лигирование варикозных узлов;
3)выполнив TIPS;
4)выполнив склерозирование вен пищевода;
5)выполнив иссечение слизистой пищевода.
16. Положение относительно печёночной дольки, которое занимают вены портальной
системы: 1) периферическое;
2)центральное;
3)с долькой не связаны;
4)пронизывают дольку во всех направлениях;
5)идут от центра к периферии дольки.
17.Жидкость, текущая в печёночных синусах: 1) венозная кровь; 2) артериальная кровь; 3) смешанная кровь; 4) лимфа; 5) желчь.
18.Признаки портальной гипертензии, которые могут быть выявлены при лапароскопии: 1) множественные стеатонекрозы;
2) наличие асцитической жидкости;
3) плотная бугристая печень;
4) инъецирование сосудами связочного аппарата печени;
5) фибринозные наслоения на стенках кишечника.
19.Факторы, которые могут повлиять на центральную нервную систему (цнс), при формировании портокавального анастомоза большого диаметра: 1) токсическое воздействие аммиачных соединений крови;
2) тромбоз анастомоза;
3) рецидив кровотечения;
4) неадекватное распределение потоков крови;
5) гипоксия ЦНС.
20.Факторы, определяющие выбор способа профилактики рецидивов кровотечения из варикозных вен пищевода: 1) тяжесть основного заболевания;
2) возраст больного;
3) наличие сопутствующих заболеваний;
4) оснащение медицинского учреждения;
5) квалификация хирурга.
21.Морфологические изменения печени, происходящие при её циррозе: 1) гибель гепатоцитов;
2) воспаление в желчных протоках;
3) образование узлов-регенератов;
4) образование внутрипечёночных портокавальных анастомозов;
5) образование междольковых соединительнотканных перемычек.
22.Венозные анастомозы, по которым осуществляется портокавальный переток при портальной гипертензии: 1) внутрипечёночные;
2) пищеводные;
3) прямокишечные;
4) передней брюшной стенки;
5) почечные.
23.Осложнения цирроза печени: 1) желтуха;
2)асцит;
3)кровотечение из варикозных вен пищевода;
4)печёночная недостаточность;
5)гепатоцелюллярная карцинома.
24. Метод диагностики, которым подтверждается кровотечение из варикозных вен пищевода: 1) ультразвуковое исследование;
2)фиброгастродуоденоскопия;
3)лапароскопия;
4)компьютерная томография;
5)рентгеноконтрастная эзофагография.
25. Инструмент, которым осуществляется баллонная тампонада при кровотечении из варикозных вен пищевода: 1) гастроскоп;
2)зонд Эбботта-Миллера;
3)бронхоскоп;
4)зонд Блейкмора;
5)зонд Петцера.
Рекомендуемая литература
Основная
Хирургические болезни / ред. Кузин М. И. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2002. Дополнительная Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей //
Под ред. В. Т. Ивашкина. 2-е изд. М., 2005. 536 с.
Подымова С. Д. Болезни печени: Руководство для врачей. М.: Медицина. 1984. 480 с.
Шалимов А. А., Саенко В. Ф., Шалимов С. А. Хирургия пищевода. М.: Медицина. 1975. 366 с.
Шерлок Ш., ДулиДж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук.: Пер. с англ.
М.: 1999. 864 с.
Хронический панкреатит, кисты, свищи поджелудочной железы
Хирургическая анатомия и физиология поджелудочной железы
Поджелудочная железа (ПЖ) расположена забрюшннно на уровне 1-2-го поясничных позвонков, занимая косопоперечное положение между двенадцатиперстной кишкой (ДПК) и воротами селезенки (рис. 92).
Различают головку с крючковидным отростком, перешеек, тело и хвост ПЖ (рис. 93). Головка находится справа от позвоночника, в «подкове» ДПК. Кзади и медиально от
нее отходит крючковидный отросток ПЖ. Тело железы прилежит к задней поверхности желудка. Позади ПЖ на уровне перехода ее головки в тело (перешеек) проходят верхние брыжеечные сосуды, справа и сзади огибаемые крючковидным отростком ПЖ, что может создавать серьезные технические трудности при удалении головки. По верхнему краю тела ПЖ по направлению к хвосту проходит селезеночная артерия. Селезеночная вена, расположенная позади ПЖ, соединяясь с верхней брыжеечной веной, образует воротную вену, которая формируется позади головки (рис. 94).
Рис. 92. Отношение поджелудочной железы к позвоночнику, двенадцатиперстной
кишке и селезенке
Рис. 93. Отделы поджелудочной железы: 1 – головка поджелудочной железы;
2 – крючковидный отросток головки поджелудочной железы; 3 – перешеек поджелудочной железы; 4 – тело поджелудочной железы; 5 – хвост поджелудочной железы; 6 – верхняя брыжеечная вена; 7 – верхняя брыжеечная артерия
Главный панкреатический (вирсунгов) проток образуется в результате слияния мелких дольковых протоков. В 70–90 % случаев он открывается вместе с общим желчным протоком в гепатопанкреатическую (фатерову) ампулу (по И. И. Киселеву, 1939), которая заканчивается большим дуоденальным сосочком на медиальной стенке средней трети нисходящего отдела ДПК. Реже, в 10–30 %, ампула отсутствует, и только в 3 % – общий желчный проток и главный панкреатический проток впадают в двенадцатиперстную кишку (ДПК) раздельно (рис. 95). Добавочный (санториниев) панкреатический проток, по данным О. В. Пронина (1956), имеется в 94 % наблюдений и в 36 % – впадает самостоятельно в ДПК. В остальных случаях (64 %) главный и добавочный протоки сливаются в толще головки ПЖ.
Артериальное кровоснабжение ПЖ осуществляется ветвями гастродуоденальной, верхней брыжеечной и селезеночной артерий, отток крови происходит по одноименным венам в портальную систему (рис. 96).
Рис. 94. Отношение поджелудочной железы к двенадцатиперстной кишке, общему желчному протоку, основным сосудистыми магистралям: 1 – двенадцатиперстная кишка;
2 – общий желчный проток; 3 – нижняя полая вена; 4 – воротная вена; 5 – верхняя брыжеечная вена; 6 – верхняя брыжеечная артерия; 7 – аорта; 8 – селезеночная артерия; 9 – нижняя брыжеечная вена; 10 – селезеночная вена; 11 – чревный ствол; 12 – общая печеночная артерия.