- •Вводная лекция
- •Императорский Московский университет открыт в 1755 г. по Указу Императрицы Елизаветы
- •Слово на открытии Клинического и Медицинского институтов
- •Где находились и сохранились ли Клинический и Медицинский институты на Большой Никитской?
- •1887 – 1897 годы
- •Факультетская терапевтическая клиника имени В.Н. Виноградова
- •Владимир Никитич Виноградов – выдающийся отечественный клиницист 1882 – 1964 г.
- •Владимир Никитич Виноградов. Биографические данные.
- •Владимир Никитич Виноградов. Биографические данные
- •Основные направления научных исследований В. Н. Виноградова.
- •Основные направления научных исследований В. Н. Виноградова.
- •В.Н. Виноградов – блестящий лектор.
- •В.Н. Виноградов – виртуозный терапевт.
- •В.Н. Виноградов – общественный деятель.
- •ЗАДАЧА КЛИНИЧЕСКОЙ КАФЕДРЫ
- •СПОСОБЫ ПОЛУЧЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ
- •«Интервьюирование» пациента
- •ПРИ СБОРЕ АНАМНЕЗА
- •Данные непосредственного («физического» исследования)
- •Лабораторно-инструментальные исследования
- •При обучении врача дианостике
- •ДИАГНОЗ
- •Как происходит в реальной жизни ? Врачом на основании:
- •Как же осуществляется «рождение» диагноза ?
- •ЭТАПЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА
- •Наблюдая больного, необходимо помнить, что ДИАГНОЗ больного есть более или менее вероятная ГИПОТЕЗА,
- •ПНЕВМОНИИ
- •ПНЕВМОНИИ
- •Эпидемиология пневмоний
- •Эпидемиология пневмоний
- •ПНЕВМОНИЯ В Г. МОСКВЕ
- •ЛЕТАЛЬНОСТЬ
- •Клинико-этиологическая классификация пневмоний
- •Этиологическая классификация пневмоний
- •Этиология: Внебольничная пневмония
- •Этиология:
- •Диагностические критерии внутрибольничной пневмонии
- •Этиология:
- •Этиология:
- •Этиология: Атипичные пневмонии
- •Атипичные пневмонии
- •Пути заражения
- •Механизмы защиты легких
- •Факторы риска: Внебольничная пневмония
- •Пневмония – «друг» пожилых людей
- •Факторы риска: Внутрибольничная пневмония
- •Факторы риска: Пневмония у лиц с иммунодефицитом
- •Факторы риска: Аспирационная пневмония
- •Патогенез пневмонии
- •Синдромы при пневмонии
- •Уровни достоверности в клинических рекомендациях
- •Синдромы при пневмонии
- •Синдромы при пневмонии
- •Синдромы при пневмонии
- •пневмонии
- •«В каждом случае неясного острого лихорадочного состояния больного врач обязан иметь в виду
- •ЖАЛОБЫ
- •Данные физического исследования
- •Динамика патологических изменений, определяемых при физическом исследовании
- •Обязательные (скрининговые) исследования в условиях стационара
- •Обязательные исследования при пневмонии в условиях стационара
- •МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ
- •Рентгенологическая картина
- •Очаговая пневмония
- •Очаговая пневмония
- •Очаговая
- •Очаговая пневмония
- •Долевая пневмония
- •Долевая
- •Интерстициальная пневмония
- •Причины ложноотрицательных результатов при рентгенографии органов грудной клетки
- •Критерии диагноза
- •Осложнения пневмонии
- •Осложнения пневмонии
- •Определение степени тяжести пневмонии
- •ТЯЖЕСТЬ ПНЕВМОНИИ ПО ШКАЛЕ СURB-65
- •ОЦЕНКА ШКАЛЫ CURB-65 ПО РЕКОМЕНДАЦИЯМ БРИТАНСКОГО ТОРАКАЛЬНОГО ОБЩЕСТВА
- •Формулировка диагноза пневмонии
- •ПНЕВМОНИИ
- •Принципы лечения пневмоний
- •Нелекарственные меры
- •Показания к госпитализации
- •ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПОДЛЕЖАТ БОЛЬНЫЕ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ГРУПП (А)
- •Внебольничная пневмония: Антибактериальная терапия при известном возбудителе
- •Лечение внутрибольничной пневмонии (1)
- •Лечение внутрибольничной пневмонии (2)
- •Лечение пневмонии у лиц с иммунодефицитом
- •Лечение аспирационной пневмонии
- •Предположительная продолжительность антибиотикотерапии
- •Устойчивость «респираторных» патогенов к антибиотикам: актуальная тенденция
- •Причины неэффективности антибактериальной терапии пневмонии
- •Ликвидация основных проявлений пневмонии на фоне лечения
- •Критерии излечения пневмонии
- •Профилактика пневмонии
- •«Сохраняйте открытость мышления в отношении пневмонии.
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПОДЛЕЖАТ БОЛЬНЫЕ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ГРУПП (А)
•Частота дыхания ≥ 30 в минуту
•Диастолическое АД ≤ 60 мм.рт.ст.
•Систолическое АД ≤ 90 мм.рт.ст.
•ЧСС ≥ 120 в минуту
• Температура тела ≥ 40°С или ≤ 35,5°С
• Нарушение сознания
Внебольничная пневмония: Антибактериальная терапия при известном возбудителе
Возбудител |
Препарат |
Альтернативные |
ь |
выбора |
препараты |
S. |
Амоксициллин |
Антипневмококковые |
pneumoniae |
|
фторхинолоны, |
H. influenzae |
|
макролиды |
Амоксициллин |
Амоксициллин/ |
|
|
|
клавуланат, |
|
|
фторхинолоны, |
M. Catarrhalis |
|
макролиды |
Амоксициллин/ |
Фторхинолоны, |
|
|
клавуланат |
макролиды, ко- |
M. |
|
тримоксазол |
Макролиды |
Фторхинолоны, |
|
pneumoniae |
|
тетрациклины |
C. |
Макролиды |
Фторхинолоны, |
|
|
тетрациклины |
Лечение внутрибольничной пневмонии (1)
Легкое течение, раннее начало, отсутствие факторов риска:
•Цефалоспорины:
•цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон
• Бета-лактамы +Ингибиторы бета-лактамаз:
•ампициллин + сульбактам,
•тикарциллин + клавуланат,
•пиперациллин + тазобактам
•При аллергических реакциях на пенициллины:
•Фторхинолоны или клиндамицин + азитромицин
Лечение внутрибольничной пневмонии (2)
Тяжелое течение, позднее начало, наличие факторов риска
Аминогликозиды или Ципрофлоксацин
+
один из следующих препаратов:
•Антипсевдомонадные бета-лактамы:
•Цефтазидим, цефоперазон, пиперациллин, тикарциллин, мезлоциллин
•Бета-лактамы + Ингибиторы бета-лактамаз:
•Тикарциллин + клавуланат или пиперациллин + тазобактам
•Имипенем или Меропенем
•Азтреонам
Лечение пневмонии у лиц с иммунодефицитом
Возбудитель |
Препарат |
Pneumocystis |
Триметоприм/ |
carinii |
сульфометок-сазол; |
|
пентамидин (ингаляции) |
Cryptococcus |
Флуконазол |
Цитомегаловирус |
Ганцикловир |
Грамотрицательн |
Аминогликозиды + |
ые бактерии |
ципрофлоксацин |
Лечение аспирационной пневмонии
•Клиндамицин
•Бета-лактамные антибиотики
+
метронидазол
Предположительная продолжительность антибиотикотерапии
Этиология |
Сроки лечения |
Пневмококк |
3-5 суток после |
|
нормализации |
|
температуры |
Энтеробактерии, |
21-42 сут |
синегнойная |
|
палочка |
|
Легионелла |
21 сут |
Стафилококк |
21 сут |
Пневмоциста |
21 сут |
Устойчивость «респираторных» патогенов к антибиотикам: актуальная тенденция
Увеличение распространенности пенициллинорезистентных S.pneumoniae (PRSP) в США, Европе и ряде других странах
Большинство PRSP перекрестно резистентны к макролидам, что ограничивает выбор эмпирической антибактериальной терапии ИДП
Увеличение распространенности штаммов
M.catarrhalis и H.influenzae, продуцирующих β- лактамазы
D Felmingham, et al. JAC 2000; 45:191–203 J Huff, et al. ICAAC 2002; p. 108, Abstract C2-1624
Причины неэффективности антибактериальной терапии пневмонии
•Лечение начато в поздние сроки
•Неправильный выбор антибиотика
•Неадекватная дозировка антибиотика
•Неправильный диагноз заболевания
•Неверный «микробиологический диагноз»
•Тяжелое общее состояние больного
•Осложненное течение пневмонии
•Легочная суперинфекция
Ликвидация основных проявлений пневмонии на фоне лечения
|
Сроки разрешения |
Лихорадка |
2-4 дня |
Кашель |
4-9 дней |
Хрипы |
3-6 дней |
Лейкоцитоз |
3-4 дня |
С-реактивный |
1-3 дня |
белок |
|
Рентгенологическ |
до 6 месяцев |
ие изменения |
|