- •1.Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания.
- •III. Мокрота.
- •3.Цвет:
- •4.Запах.
- •5.Отдельные элементы.
- •VI. Боли в грудной клетке.
- •3.Хроническая обструктивная болезнь легких
- •Лечение хобл при стабильном состоянии.
- •3.4.Бронхиальная астма
- •Эпидемиология
- •Классификация
- •Этиология
- •Патогенез
- •Патоморфология
- •Клиническая картина и диагностика
- •Жалобы и анамнез
- •Физическое обследование
- •Оценка аллергологического статуса
- •Лабораторные исследования
- •Инструментальные исследования
- •Необходимые исследования на разных ступенях бронхиальной астмы
- •Варианты и особые формы бронхиальной астмы
- •Инфекционно-зависимый вариант
- •Дисгормональный (гормонозависимый) вариант
- •Дизовариальный вариант
- •Выраженный адренергический дисбаланс
- •Холинергический (ваготонический) вариант
- •Нервно-психический вариант
- •Аутоиммунная астма
- •"Аспириновая" бронхиальная астма
- •Особые формы бронхиальной астмы
- •Астматический статус
- •Осложнения
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Тактика лечения
- •Образовательные программы
- •Медикаментозная терапия
- •Противовоспалительные противоастматические препараты (базисная терапия)
- •Бронхорасширяющие препараты
- •Оптимизация противоастматической терапии
- •Лекарственная терапия в соответствии со ступенями бронхиальной астмы
- •Принципы лечения обострений бронхиальной астмы
- •Лечение при астматическом статусе
- •Бронхиальная астма и беременность
- •5. Расспрос больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Боли в сердце
- •2. Жалобы больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- •3. Осмотр больного с заболеванием сердца
- •Осмотр головы
- •Осмотр конечностей
- •Осмотр шеи и кожи
- •Осмотр тела
- •7.Гипертоническая болезнь
- •8.Ишемическая болезнь сердца, хронические формы
- •Плановая терапия:
- •9.Нестабильная стенокардия
- •Эпидемиология
- •Клиническая картина
- •Инфаркт миокарда без подъема сегмента st
- •Стратификация риска смерти у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента st
- •Выбор первоначальной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента st
- •Диагноз
- •Лечение
- •Медикаментозное лечение у больных с окс без подъема сегмента st
- •Прогноз
- •Профилактика
- •10.11.12.13.Приобретённые пороки сердца приобретённые пороки сердца
- •Классификация
- •Патогенез
- •Диагностика
- •Лечение
- •Профилактика
- •8.1. Митральный стеноз
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина жалобы
- •Объективное обследование
- •Инструментальные методы обследования
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение общие мероприятия
- •Медикаментозная терапия
- •Хирургическое лечение
- •Прогноз
- •8.2. Митральная недостаточность
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина жалобы
- •Объективное обследование
- •Инструментальные методы обследования
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Медикаментозная терапия
- •Хирургическое лечение
- •Прогноз
- •8.4. Аортальный стеноз
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина
- •Объективное обследование
- •Инструментальные методы
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение общие мероприятия
- •Медикаментозная терапия
- •Хирургическое лечение
- •8.5. Аортальная недостаточность
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина жалобы
- •Объективное обследование
- •Течение
- •Инструментальные методы
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение общие мероприятия
- •Медикаментозная терапия
- •Хирургическое лечение
- •8.6. Острая аортальная недостаточность
- •14.Хроническая сердечная недостаточность
- •Симптомы хронического гастрита
- •Симптомы обострения хронического гастрита
- •Профилактика обострений
- •Диагностика
- •Лечение хронического гастрита
- •Медикаментозное лечение
- •Диета при хроническом гастрите
- •Язвенная болезнь
- •Симптомы язвы желудка
- •Диагностика язвы желудка
- •Лечение язвы желудка
- •16.Хронические заболевания кишечника
- •Неспецифический язвенный колит
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки
- •Болезнь крона
- •Патогенез
- •1. Лечебное питание
- •2. Лечение синдрома нарушенного всасывания
- •3. Базисная патогенетическая терапия
- •3.1. Лечение препаратами, содержащими 5-аминосалициловую кислоту (5-аск)
- •18.Диагностика болезней почек
- •19.Хронический гломерулонефрит
- •Общие сведения
- •Причины
- •Классификация
- •Симптомы хронического пиелонефрита
- •Диагностика
- •Лечение хронического пиелонефрита
Плановая терапия:
На ФАПе - Меры общего воздействия:
рассказать об ИБС, ее формах, осложнениях;
Отказ от курения - улучшает клиническое течение и прогноз заболевания у курящих риск инфаркта миокарда в 2 раза выше, а риск внезапной смерти в 2-4 раза выше, чем у некурящих. Интересно, что риск ИБС и инсульта, вызванный курением, полностью устраняется через 2 или 3 года после того, как пациент бросил курить. Вывод Американской кардиологической ассоциации однозначен: если вы курите, бросайте немедленно, а если не курите, то и не начинайте.
Гипертеuзия, диабет и другие сопутствующие заболевания должны учитываться и адекватно лечиться. Особое внимание необходимо уделять контролю АД и содержанию сахара в крови, поскольку нелеченные гипертоническая болезнь и сахарный диабет существенно ускоряют прогрессирование коронарного атеросклероза.
Физическая активность. У людей, ведущих сидячий образ жизни, риск ИБС в 1,5-2,5 раза выше. Физические упражнения оказывают одновременно и профилактическое и лечебное действие. Эксперты рекомендуют заниматься физкультурой в течение 30 минут и более не менее 4 раз в неделю, а лучше каждый день.
Oжиренue. Снижение веса является важнейшей составляющей лечения ИБС. В США около 300.000 смертей в год связано с избыточной массой тела.
Диета. Следует придерживаться диеты с частым употреблением овощей, фруктов, рыбы и мяса. Рацион должен быть гипокалорийным и содержать достаточное количество растительных продуктов, богатых клетчаткой.
Алкоголь. Кривая зависимости риска ИБС от употребления алкоголя имеет U-образную форму: умеренно пьющие имеют меньший риск, чем непьющие, а у сильнопьющих риск снова повышается. Под умеренным потреблением алкоголя понимают потребление не более 1 жидкой унции (28,41 мл) чистого этилового спирта в сутки. Вместе с тем хроническое употребление алкоголя представляет серьезную угрозу здоровью, значительно повышая риск тяжелого поражения печени, некоторых онкозаболеван ий, травм, нарушений питания, поражения головного мозга, панкреатита, импотенции, а также болезней, передающихся половым путем.
Cнижeнue уровня гомоцистеина. Гомоцистеин является аминокислотой, повышенное содержание которой может приводить к поражению мышц, а также стимулировать гиперкоагуляцию. Для его снижения пациенты должны получать достаточное количество фолиевой кислоты с пищей. К продуктам, содержащим фолиевую кислоту, относятся овсяные,хлопья, проращенная пшеница, шпинат, брокколи, ботва репы, брюссельская капуста, салат, апельсины, мускусные дыни, клубника и овощи.
Псuxосоцuальные факторы. Наиболее убедительные научные данные говорят о том, что враждебность и гнев, по-видимому, связаны с риском ИБС, но пока нельзя сделать никаких окончательных выводов. Необходимо помнить, что при стрессе люди начинают много курить, пить, переедать, бросают занятия спортом. Все это, безусловно, повышает риск ИБС. Больным с ИБС рекомендуются регулярные сеансы релаксации и психотренинга для снижения действия хронического стресса.
П. Медикаментозная терапия.
1. Профилактика инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти.
Гиполипидемическая терапия. Если посредством диеты не удается уменьшить содержание холестерина, то должны быть назначены лекарственные препараты (статины и другие) с целью снижения уровня холестерина < 5,0 ммоль/л (192 мг/дл), а ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл).
Аспирин - рекомендуется в дозе 75-160 мг в сутки при отсутствии противопоказаний.
Нитраты - остаются одним из основных средств лечения стенокардии. Они вызывают дилатацию вен, уменьшают преднагрузку и давление в желудочках, что способствует улучшению кровоснабжения субэндокардиальных слоев миокарда. Антиангинальное действие усиливается вследствие дилатации коронарных артерий, улучшения коллатерального кровотока и уменьшения постнагрузки.
А) - Нитраты для купирования приступа: при приступе (не терпеть боль!):
Нитроглицерин (табл под язык, 1% спиртовой раствор – 3-4кап. на кусочек сахара соответствуют 1 табл.)
Нитромак спрей (начало действия через 20-30сек, действует до 20мин. Для купирования приступа -1-2дозы, но не более 3 доз в течение 15мин)
Необходимо научить пользоваться больного нитроглицерином; предупредить, что к нитроглицерину бывает привыкание (снижается его эффективность), но не оказывает никакого вредного воздействия при частом приеме.
Б) – Нитраты для профилактики приступов стенокардии:
Показания: - стенокардия напряжения ФК II-IV
Противопоказания: - аллергия
- гипотония (АД <100/60)
- склонность к обморокам, ортостатическим реакциям
- повышение внутричерепного давления
Побочные действия: -головная боль(для уменьшения – принимать вместе с валидолом)
- гипотония
- тахикардия
- шум в ушах
- тошнота, рвота
- жжение во рту и онемение слизистой
-замедление реакции (учитывать автомобилистам)
Изосорбид динитрат (нитросорбид 3-4р/д (обычной продолжительности), изокет, кардикет 2р/д (средней продолжительности), 1р/д(пролонгированные))
Изосорбид мононитрат (обычной продолжительности), (пролонгированные)- моночинкве, эфокслонг, оликард, изомонат, Моно-Мак, моносан, монолонг
Для предупреждения толерантности к нитратам, необходим :
прерывистый их прием в течение суток (3р/д в 7, 12 и 17час с 10-12 часовым перерывом, либо однократный прием пролонгированных форм, либо 10-12 часовой перерыв в применении трансдермальных и буккальных форм с приемом в это время других антиангинальных средств
совместное применение нитратов с ИАПФ (каптоприл)
использование ацетилцистеина (донаторSH групп)
Нитратоподобные:
Молсидомин (корватон, сиднофарм)
Молсидомин-форте
Корватон-ретард (пролонгированная форма)
бета-адреноблокаторы - уменьшают частоту приступов ,
- уменьшают потребность миокарда в кислороде
- ограничивают ишемию
- оказывают антиаритмическое действие
- снижают АД
- уменьшают ЧСС
бета-адреноблокаторы показаны большинству пациентов со стенокардией, и особенно тем больным, которые в прошлом перенесли инфаркт миокарда.
Пропранолол
Атенолол
Метопролол
Противопоказания: - БА
- брадикардия
- гипотония
- A-V блокады
Антагонисты кальция - оказывающих более или менее выраженное дилатирующее действие на периферические и коронарные артерии. Антиангинальный эффект антагонистов кальция обусловлен прямой дилатацией коронарных артерий и благоприятным действием на миокард. Эти препараты можно назначать как средство первого ряда в качестве монотерапии, а также в сочетании с бета-адреноблокаторами и нитратами. Особенно эффективны антагонисты кальция при вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала).
Верапамил
Нормодипин
Амлодипин (норваск)
Дезагреганты:
Аспирин п/еды
Курантил
Тиклид
Трентал
Пентоксифиллин
Фитотерапия:
Мята
Валериана
Пустырник
Пион
Корвалол
Валосердин
Микстура Кватера
При депрессии (по назначению психотерапевта):
Амитриптилин
Грандаксин
Фенозепам
Леривон
Кардиометаболическая терапия:
Предуктал (триметазидин) - единственный препарат, рекомендованный Европейской ассоциацией кардиологов в качестве средства метаболической терапии больных ИБС.
Использование других препаратов (кокарбоксилаза, АТФ, рибоксин) представляется нецелесообразным. Усиливая метаболизм организма в целом и миокарда в частности, эти препараты повышают потребность миокарда в кислороде, что недопустимо у больных с коронарной недостаточностью и миокардиальной ишемией.