- •Часть I. Система органов дыхания
- •Часть 1. Система органов дыхания.
- •Методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания.
- •1.2. Легочные синдромы. Проф. Маринин в.Ф………………………..60
- •1.1. Методы исследования больных с заболеваниями
- •1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
- •Боли в грудной клетке и их характеристика.
- •Клиническая оценка
- •1. Боли, связанные с поражением плевры (плевральные боли).
- •2. Боли связанные с перенапряжением дыхательных мышц.
- •3. Боли, связанные с раздражением болевых рецепторов слизистой бронхиального дерева скоплением мокроты.
- •Одышка и ее характеристика.
- •Клиническая оценка одышки.
- •Удушье и его характеристика
- •Клиническая оценка удушья
- •Лихорадка и ее характеристика
- •Клиническая оценка лихорадки
- •Клиническая оценка полученных данных при определении сознания
- •2. Определение положения больного
- •3.Определение конституции больного
- •4.Осмотр кожи
- •5. Осмотр кистей рук и стоп
- •Клиническая оценка
- •1.Осмотр кожи лица больного.
- •3. Осмотр кистей рук и стоп.
- •4. Проведение осмотра видимых слизистых.
- •Клиническая оценка
- •Проведение осмотра грудной клетки
- •Клиническая оценка осмотра грудной клетки
- •Пальпация кожи
- •Клиническая оценка.
- •Клиническая оценка.
- •Исследование подкожно-жирового слоя
- •Клиническая оценка
- •Клиническое значение выявленных нарушений жирового обмена
- •Клиническая оценка
- •Клинические признаки периферических отеков, появляющихся при легочно-сердечной недостаточности:
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Перкуссия лёгких Сравнительная перкуссия легких
- •Сравнительная перкуссия легких. Техника сравнительной перкуссии легких:
- •Дифференциация различных видов перкуторного звука.
- •4. При выявлении тимпанического перкуторного звука.
- •Топографическая перкуссия легких. Вертикально-топографические линии грудной клетки
- •Общие правила топографической перкуссии
- •Методика топографической перкуссии легких.
- •Клиническая оценка верхней границы легких.
- •Определение нижней границы легких.
- •Клиническая оценка нижней границы легких
- •Определение экскурсии легочного края
- •Перкуторные эталоны (основные перкуторные синдромы)
- •Методика аускультации
- •Критерии определения основного дыхательного шума
- •Клиническая оценка аускультации основных дыхательных шумов
- •Побочные дыхательные шумы
- •Исследование побочных дыхательных шумов.
- •Дифференцирование побочных дыхательных шумов и их клиническая оценка
- •Сухие хрипы
- •Условия образования сухих хрипов:
- •Клиническая оценка
- •Влажные хрипы (rhonchi humidi).
- •Условия образования влажных хрипов.
- •Клиническая оценка влажных хрипов
- •Клиническая оценка крепитации
- •Условия образования шума трения плевры.
- •Клиническая оценка
- •Исследование бронхофонии
- •Порядок исследования мокроты:
- •Макроскопическое исследование мокроты.
- •2. Приготовление нативных (неокрашенных) препаратов.
- •3. Микроскопическое исследование нативного препарата мокроты.
- •4. Цитохимическое исследование на гемосидерин и липиды в альвеолярных макрофагах.
- •5. Исследование окрашенных препаратов.
- •Порядок исследования плевральной жидкости:
- •1. Макроскопическое исследование плевральной жидкости.
- •2. Физико-химическое исследование плевральной жидкости.
- •3. Микроскопическое исследование осадка плевральной жидкости.
- •Лучевые методы исследования.
- •Исследование функции внешнего дыхания.
- •1.2. Легочные синдромы
- •1. Уплотнение легочной ткани (долевое, сегментарное)
- •Осмотр грудной клетки
- •Основные дыхательные шумы - выслушивается бронхиальное дыхание (за счет однородной зоны уплотнения между крупным бронхом и периферией легкого).
- •Основные дыхательные шумы
- •2. Очаговое уплотнение
- •Общий осмотр больного.
- •Топографическая перкуссия
- •3. Синдром воздушной полости в легких
- •5 Необходимых условий для выявления полости в легких:
- •1. Необструктивный хронический бронхит. Общий осмотр
- •Осмотр грудной клетки.
- •Сравнительная перкуссия:
- •Аускультация: Основные дыхательные шумы
- •Диагностика эмфиземы
- •Исследование функции внешнего дыхания. Виды вентиляционных нарушений.
- •Обструктивный тип.
- •Смешанный (комбинированный) тип.
- •Бронходилятяционный тест
- •Оценка бронходилятационного теста
- •Бодиплетизмография
- •Тесты с нагрузкой. Пробы с физической нагрузкой.
- •Степени дыхательной недостаточности:
- •6. Синдром скопления жидкости в плевральной полости
- •Аускультация: побочные дыхательные шумы.
- •7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости.
- •Классификация пневмоторакса
- •8. Легочно-сердечная недостаточность
- •Легочное сердце
- •Клиника
- •Декомпенстрованная.
- •VIII. Что приводит к расширению верхней границы обоих легких
- •IX. Для чего характерен кашель с отделением гнойной мокроты с неприятным запахом
- •X. Укажите правильное определение понятия “ступор»
- •Ответы к тестам по теме: »Легочные синдромы»
2. Физико-химическое исследование плевральной жидкости.
Для уточнения характера плевральной жидкости (транссудат, экссудат) необходимо определить: а) количество белка; б) относительную плотность; в) наличие мукополисахаридного комплекса (серозомуцина) в исследуемой жидкости.
Для определения белка в плевральной жидкости существует ряд методов: рефрактометрический, биуретовый и др.
Клиническая оценка. Небольшое содержание белка (от 0,5 до 2,5 г%) свидетельствует о наличии транссудата – выпота невоспалительного происхождения. Белок транссудата в основном представлен альбумином.
Экссудат – выпот воспалительного происхождения – характеризуется высоким содержанием белка (3 г% и больше). Белковые фракции в экссудате приближаются к таковым в сыворотке крови.
Для определения относительной плотности исследуемую жидкость наливают в цилиндр и осторожно опускают в нее урометр (ареометр)ю когда движение урометра прекратится, по нижнему мениску жидкости определяют на шкале урометра показатель относительной плотности.
Клиническая оценка. Относительная плотность плевральной жидкости в основном определяется количеством белка. Относительная плотность меньше 1,015 характерна для транссудата. Относительная плотность более 1,015 (чаще 1,018-1,022) характерна для воспалительного выпота (экссудата).
Для выявления мукополисахаридного комплекса (серозомуцина) в исследуемой жидкости проводится проба Ривальта-Петрова.
В цилиндре емкостью 100-200 мл приготовляют слабый раствор уксусной кислоты (2-3 капли крепкой уксусной кислоты на 100-200 мл воды) и из пипетки спускают в него 1-2 капли исследуемой жидкости. При этом образуется помутнение наподобие облачка дыма.
Клиническая оценка. Если легкое помутнение по мере опускания капель исчезает, проба считается отрицательной, и жидкость расценивается как транссудат.
Если помутнение по мере опускания капель увеличивается и доходит до дна цилиндра, проба считается положительной, и жидкость оценивается как экссудат.
Проба Ривальта-Петрова выявляет мукополисахаридный комплекс – серозомуцин, который содержится в выпотах воспалительного характера (экссудат).
3. Микроскопическое исследование осадка плевральной жидкости.
Изучение клеточного состава плевральной жидкости производится в нативных и окрашенных по Романовскому-Гимза прапаратах.
Для приготовления нативного препарата каплю осадка, приготовленного после центрифугирования жидкости, помещают на предметное стекло и накрывают покровным. Полученный препарат просматривают сухими системами микроскопа (увеличение 10х и 40х). при этом ориентировочно определяют клеточный состав пунктата.
Окончательная дифференциация клеточных элементов производится в окрашенных по Романовскому-Гимза прапаратах. Окрашенные препараты просматриваются иммерсионной системой. При этом считают не менее 200 клеток и дают процентное соотношение найденных клеточных элементов и их характеристику.
Характеристика основных клеточных элементов, которые встречаются при микроскопическом исследовании плевральной жидкости, и их клиническая оценка.
Мезотелиальные клетки – крупные округлые ил полигональной формы клетки диаметром от 20-30 мкм до 50 мкм. Ядро с нежной хроматиновой смесью расположено центрально (иногда 2-3 ядра), окрашивается в красно-фиолетовый цвет. Цитоплазма базофильна, часто вакуолизирована. Находясь в жидкой среде, мезотелиальные клетки легко подваергаются дегенеративным изменениям – набухают, претерпевают жировую и гидропическую дистрофию.
Клиническая оценка. Мезотелиальные клетки выстилают внутреннюю поверхность серозных оболочек. Единичные мезотелиальные клетки обнаруживаются в любом выпоте. Бедный клеточный состав невоспалительного выпота (транссудата) в основном представлен клетками слущенного мезотелия. Значительное количество мезотелиальных клеток встречаются в выпотах при злокачественных новообразованиях.
Лимфоциты – округлые клетки диаметром 7-11 мкм. Ядро занимает большую часть клетки, имеет грубую структуру, окрашивается в красно-фиолетовый цвет. Вокруг ядра имеется зона просветления и тонкий ободок базофильной голубой цитоплазмы.
Клиническая оценка. Единичные лимфоциты присутствуют в выпоте любой этиологии. Преимущественно лимфоцитарный состав, когда лимфоциты составляют 65% всех клеточных элементов и более, характерен для серозных и серозно-фибринозных экссудатов. Он является специфичным для туберкулеза, ревматизма.
Нейтрофилы.
Клиническая оценка. Единичные сегментоядерные нейтрофилы встречаются в любом выпоте. Преимущественно нейтрофильный состав выпота наблюдается: а) в течение первых двух недель с появлением выпота любой этиологии и указывает на остроту воспалительного процесса; б) при инфицировании плевры гноеродной микрофлорой.
В первом случае, при благоприятном течении процесса, нейтрофилы постепенно сменяются лимфоцитами или эозинофилами. Длительное сохранение значительного количества нейтрофилов указывает на тажесть заболевания.
Постепенное увеличение количества нейтрофилов, появление дегенеративных форм и распад, свидетельствуют о нагноении плевры и развитии эмпиемы. Соответственно меняется и характер выпота: серозно-фибринозный становится серозно-гнойным, а затем гнойным.
Эритроциты.
Клиническая оценка. Наибольшее их количество можно обнаружить в любом пунктате, чаще всего за счет травмы плевры при ее пункции. Большое количество эритроцитов обнаруживается в геморрагическом выпоте (опухоли, травма).
Эозинофилы.
Клиническая оценка. Преимущественно эозинофильный состав выпота наблюдается при аллергических процессах.
Атипичные клетки.
Клиническая оценка. Обнаружение их в выпоте свидетельствует о поражении плевры опухолевым процессом.
Бактериологическое исследование плевральных пунктатов производится с целью выявления:
а) гноеродной флоры путем бактериоскопии окрашенных по Грамму препаратов и посева плевральной жидкости на пиательные среды с последующим определением чувствительности к антибиотикам;
б) туберкулезной природы плеврита путем посева плевральной жидкости на специальные среды и проведения биологической пробы (на мелких животных).