4 курс / Фак. Терапия / Schukin_Yu_V_Propedevtika_vnutrennikh_bolezney_ucheb_posob_Samara (1)

что слова становятся ясными и хорошо различимыми и ослабевать или даже не выслушиваться.

Причиной усиления бронхофонии является улучшение проводимости звука через легочную ткань при:

1.Синдроме уплотнения легочной ткани (пневмококковая пневмония II стадия, туберкулезный инфильтрат). Иногда при этом возникает феномен «Е на А», описанный Шестли в 1922 году и выражающийся в том, что при произношении буквы Е слышится буква А из-за улучшения проводимости звука, но не высокочастотного, характерного для Е.

2.Синдромекомпрессионногоателектаза(надобластьюподжатого легкого).

3.Синдроме полости, вследствие эффекта резонанса (абсцесс в стадии опорожнения, туберкулезная каверна, «сухие» и крупные бронхоэктазы).

Над уплотненной легочной тканью иногда возникает прерывистый звуковой феномен, напоминающий «блеянье козы» – эгофония, описанный Лаэннеком.

Важно также заметить, что усиление бронхофонии сочетается с усилением голосового дрожания и появлением бронхиального дыхания.

Причинами ослабления бронхофонии являются:

1.Внелегочные:

– утолщение грудной клетки;

– избыточное развитие подкожно-жирового слоя.

2.Плевральные:

– синдром гидро- и пневмоторакса;

– образование массивных спаек и шварт.

3.Легочные:

– синдром эмфиземы легких, из-за повышения воздушности легочной ткани и преобладания неразборчивых низкочастотных звуков;

– синдром обтурационного ателектаза;

– синдром бронхиальной обструкции.

61

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови. Изменения в крови при заболеваниях органов дыхания неспецифичны, но имеют важное значение для определения степени тяжести заболевания. Так, при хронических обструктивных заболеваниях легких, синдроме Пиквика (ожирение, сочетающееся с гиповентиляцией легких), вследствие гипоксемии, компенсаторно развивается вторичный эритроцитоз, характеризующийся увеличением количеством эритроцитов; при легочном кровотечении, септических состояниях, терминальных стадиях злокачественных заболеваний наблюдается анемия. Лихорадка, в сочетании с ускорением СОЭ, характеризует степень и стадию воспалительного процесса в легких или плевральной полости. При умеренном лейкоцитозе, как правило, наблюдается сдвиг лейкоформулы «влево», то есть сопровождается увеличением молодых, палочкоядерных нейтрофилов (более 5%), что наблюдается при пневмококковой пневмонии, обострении хронического гнойного бронхита, гнойном плеврите. При тяжелых инфекционных процессах в легких, гангрене легких, септических состояниях наблюдается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы до молодых незрелых лейкоцитов: метамиелоцитов и даже миелобластов, что обозначается как лейкемоидная реакция миелоидного типа. Но если гнойно-воспалительные процессы в легких сопровождаются лейкопенией, то это свидетельствует о снижении защитных сил организма и свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания. При злокачественных заболеваниях, системных поражениях легких увеличение СОЭ может достигать 50-60 мм/ час и более.

В клинической практике может встречаться как увеличение количества лимфоцитов при вирусных заболеваниях, туберкулезе, так и лимфоцитопения при милиарном туберкулезе, туберкулезном поражении бронхиальных желез, что отражает развитие состояния иммунодефицита.

62

При аллергических заболеваниях (бронхиальная астма, системные поражения легких) наблюдается увеличение количества эозинофилов, участвующих в аутоиммунных процессах.

При биохимическом исследовании крови у больных с гнойно-воспалительным процессом в органах дыхания наблюдается увеличение острофазовых белков: СРБ, сиаловой кислоты, фибриногена, серомукоида, а также может развиваться диспротеинемия: снижение количества альбумина и увеличение α2- и γ-глобулинов.

Исследование мокроты. У здорового человека за сутки может образовываться до 50-100 мл секрета в трахеобронхиальном дереве. Онвыделяетсябезкашлязасчетсодружественнойработы реснитчатого эпителия и является защитной реакцией организма от вредного воздействия при вдыхании различных газов, пылевых частиц, микроорганизмов. В патологии, во время кашля, у больных может выделяться мокрота, содержащая продукты распада тканей, жизнедеятельности микроорганизмов, клетки крови и другие. Данное исследование имеет важное диагностическое значение для определения этиологии заболевания органов дыхания, характера патологического процесса, определения эффекта от лечения.

Для исследования мокроту собирают, как правило, утром, до еды, в чистую прозрачную стеклянную посуду с плотнозавинчивающейся крышкой или притертой пробкой после полоскания полости рта кипяченой водой. Не рекомендуется попадание слюны в мокроту. При незначительном количестве мокроты, например, при туберкулезе, мокроту собирают в течение 1-2 суток. Исследование мокроты необходимо проводить как можно раньше (свежую) из-за разрушения клеточных элементов. Проводят макроскопическое, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты.

Макроскопическое исследование мокроты включает опреде-

ление количества, запаха, цвета, характера, консистенции, слоистости, патологических примесей.

63

Количество выделяемой мокроты за сутки может колебаться от нескольких миллилитров до 1,5 литра («полным ртом») и зависит от характера патологических изменений, состояния больных, возраста. У детей, тяжелых больных и у лиц пожилого возраста может нарушаться кашлевой рефлекс и снижаться количество выделяемой мокроты. Незначительное количество выделяемой мокроты, до 50-70 мл обычно наблюдается у больных с пневмококковой пневмонией, острым и хроническим бронхитом, бронхиальнойастмой. Выделениезначительногоколичествамокроты, более 200 мл и даже 1-1,5 литра наблюдается при крупном абсцессе в стадии опорожнения, крупных бронхоэктазах, гангрене легкого, кавернозном туберкулезе.

Запах мокроты. Как правило, слизистая мокрота запаха не имеет. При распаде легочной ткани и белков мокроты (гангрена, абсцесс в стадии опорожнения, бронхоэктатическая болезнь) выделяемая мокрота обычно имеет неприятный гнилостный запах. При этом больные, для уменьшения выделения такой мокроты занимают положение на больном боку. Врач должен попросить больного лечь на здоровую сторону для улучшения дренажной функции и более полного отхождения мокроты.

По характеру мокрота бывает слизистая (при бронхитах), серозная (при альвеолярном отеке легких), слизисто-гнойная (пневмония, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких), гнойная(абсцесслегких, бронхоэктатическаяболезнь) игнилостная (гангрена легких). Кровянистый характер мокроты может наблюдаться при легочном кровотечении, обильном кровохарканье (туберкулез, абсцесс легких).

По консистенции мокрота бывает жидкая (при бронхитах, альвеолярном отеке легких), полужидкая (при абсцессе легких), крошковидная (гангрена легких) и вязкая (бронхиальная астма).

Деление на слои. При развитии патологического процесса в бронхолегочном аппарате образующаяся мокрота, помещенная в прозрачную стеклянную емкость, после стояния, может распре-

64

деляться на три слоя. Однослойная слизистая без запаха мокрота встречается у больных с бронхитами; 2-х слойная, при которой верхний слой серозный, а нижний – гнойный, зеленовато-желтый встречается у больных с абсцессом легких; 3-х слойная мокрота: верхний – слизистый, средний – серозный, нижний – гнойный, состоящий из распадающейся легочной ткани встречается при гангрене легких.

Цвет мокроты зависит от состава, характера мокроты и наличия в ней примесей. Бесцветная (слизистая) мокрота характерна для бронхитов, желто-зеленая – при гнойных заболеваниях легких; алая при кровотечении; бурая, коричневая «ржавого» цвета– припневмококковойпневмониииз-запоявлениявальвео- лах эритроцитов; розовая, «пенистая» – при альвеолярном отеке легких. При попадании в мокроту примесей, например, угольной пыли, она может иметь черный цвет.

Патологические примеси. При ряде заболеваний невооруженным взглядом можно обнаружить в мокроте спирали Куршмана (бронхиальная астма) – прозрачные, белого цвета извитые тяжи, чечевицы – плотные, небольшого размера желто-зеленого цвета образования, включающие в себя кристаллы холестерина, эластические волокна (туберкулез легких), пробки Дитриха, похожие на чечевицы, но не содержащие микобактерии туберкулеза ииздающиенеприятныйзапахприраздавливании(абсцессигангрена легких), друзы актиномицетов – мелкие зерна, как правило, желтого цвета, похожие на манную крупу, сгустки фибрина, участки распадающейся легочной ткани.

Микроскопическое исследование мокроты. Исследование проводится как неокрашенного (нативного), так и окрашенного по Граму или Циль-Нильсену препарата мокроты. Для приготовления нативного препарата берется наиболее измененная часть мокроты (гнойные, кровянистые или слизистые комочки) и помещается равномерно на предметное стекло. Затем материал покрывается покровным стеклом и осматривается сначала под малым, а затем большим увеличением.

65

В мокроте можно обнаружить: 1. Клеточные элементы:

–эпителиальные клетки из полости рта;

–лейкоциты и их дегенеративные формы при воспалительных заболеваниях, особенно гнойных;

–эритроциты при кровохарканье;

–альвеолярные макрофаги, содержащие в цитоплазме различные частицы: пыль, лейкоциты, кристаллы гемосидерина (в этом случае они называются сидерофагами – «клетки сердечных пороков» и встречаются при застое в малом круге кровообращения);

–эозинофилы – при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии;

–атипичные клетки – при распадающемся раке бронхов или легких.

2. Волокна:

–спирали Куршмана при бронхиальной астме и представляющие собой различного размера тяжи слизи, состоящие из тонкой и плотной осевой нити, окутанной спиралевидными извитыми волоконцами и содержащие лейкоциты, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена (см. ниже). Встречаются при бронхиальной астме;

–кристаллы Шарко-Лейдена – это бесцветны, белковой природы продукты распада эозинофилов, имеющих форму октаэдров. Встречаются в основном при бронхиальной астме. Следуетзаметить, чтоналичиеэозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена (триада Эрлиха) характерна для бронхиальной астмы;

–эластические волокна, имеющие вид тонких блестящих извитых нитей, образующиеся в мокроте при распаде легочной ткани (гангрена, абсцесс легких, туберкулез, рас-

падающийся рак легких). 3. Кристаллы:

– Шарко-Лейдена (см. выше);

66

–гематоидина, представляющие собой продукт распада гемоглобина различной формы, образующиеся при некрозе легочной ткани и легочном кровотечении;

–холестерина, образующиеся при распаде жира (абсцесс, туберкулема легких);

–кристаллы жирных кислот при абсцессе и гангрене легких.

Бактериологическое исследование мокроты. Это иссле-

дование проводится при иммерсионном микроскопировании окрашенного материала мокроты. Сначала мазок окрашивают по Граму, что позволяет выявить в мокроте грамположительную синего цвета (пневмококки, стафилококки, стрептококки) и грамотрицательную, красного цвета (кишечная палочка, амебиаз, палочку Пфейффера и другие) флору. При этом можно подсчитать примерное количество возбудителей. Затем при окраске по Циль-Нильсену можно обнаружить микобактерии туберкулеза, располагающиеся в мазках в виде «кучки» или поодиночке.

Дляболеетонкогоисследованияинфекционногозаболевания легкихи определении эффективности лечения пациентов используют посев мокроты на питательные среды. При росте микроорганизмов, в эти среды помещают либо диски с антибиотиками и по зонам задержки роста определяют эффективность препарата, либо готовят взвесь с культурой микроорганизмов с антибиотиками и определяют минимально подавляющую концентрацию лекарственного препарата.

Исследованиеплевральнойжидкости. Внормевплевраль-

ной полости имеется небольшое количество жидкости (50-100 мл), необходимое для скольжения листков плевры. В патологии, количество жидкости может увеличиваться. В этом случае применяют плевральную пункцию, как с диагностической, так и лечебной целью.

Техникаплевральнойпункции– больнойобычносидитнастуле, лицом к спинке в расслабленном состоянии. Предварительно больномупроводятУЗИплевральнойполостиилирентгеноскопию

67

грудной клетки с целью определения точки для пункции. Обычно это 7-8 межреберье по срединно-ключичной или заднеподмышечной линиям. Область для пункции обрабатывают спиртовым раствором йода, затем проводится местная анестезия 0,5% раствором новокаина или лидокаином. Прокол делают по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходит сосудистонервный пучок. Длинную пункционную иглу с надетой на нее резиновойтрубкойвводятперпендикулярнокгруднойклеткеипосле попадания в плевральную полость снимают зажим с трубки и эвакуируют плевральную жидкость с помощью специального аппарата или шприцем в зависимости от количества. Извлеченную жидкостьотправляютнаисследование, ачерезиглуможетбытьвведен лекарственный препарат с лечебной целью. Затем иглу извлекают, место прокола обрабатывают йодом и накладывают стерильную повязку. Затем проводят повторный рентгенконтроль для оценки не только количества оставшейся жидкости, но и выявления возможной патологии легких, которая была не видна из-за жидкости.

Следует помнить, что крови в игле может свидетельствовать о повреждении сосуда или легочной ткани.

Противопоказания для пункции:

1.Выраженное нарушение гемостаза.

2.Портальная гипертензия.

3.Крайне тяжелое состояние больного.

Полученная при плевральной пункции жидкость может быть воспалительного или невоспалительного характера. Для ее анализа проводят определение физико-химических, микроскопических и бактериологических свойств (таблица 2).

Бактериологическое исследование плевральной жидко-

сти проводится с целью определения возбудителя заболевания, а также определения его чувствительности к антибактериальным препаратам. Для этого осадок после центрифугирования плевральной жидкости используют для посева на питательные среды и приготовления мазков. После окрашивания по Граму или ЦильНильсену проводят исследование. Важное диагностическое зна-

68

69

чение имеет определение микобактерий туберкулеза, которое проводится методом флотации.

Исследование материала, полученного при бронхоско-

пии. Исследование бронхоальвеолярной жидкости (лаважной) имеет важное диагностическое значение, так как выполняет роль «жидкостной биопсии» на уровне дистальных отделов органов дыхания. Лаважная жидкость по своему клеточному составу в норме содержит в основном альвеолярные макрофаги (до 90%), лимфоциты 7-10%, нейтрофилы до 1%, клетки эпителия 1-3%. В патологии в бронхоальвеолярной жидкости можно обнаружить клетки новообразования, увеличение альвеолярных макрофагов при интерстициальных и пролиферативных заболеваниях, увеличение лимфоцитов при саркоидозе.

Другие исследования лаважной жидкости, а именно: микробиологические и биохимические в настоящее время не нашли широкого применения.

Функциональные методы исследования

Показатели функции внешнего дыхания. Нормальный газообмен в легких обеспечивается адекватным перфузионновентиляционным соотношением. В свою очередь, легочная вентиляция зависит от состояния легочной ткани, грудной клетки и плевры (статические характеристики), а также от проходимости воздухоносных путей (динамические характеристики).

К статическим параметрам легочной вентиляции относят следующие показатели:

1.Дыхательный объем (ДО) – количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при спокойном дыхании. В норме он состав-

ляет 500-800 мл.

2.Резервный объем вдоха (РОвд) – тот объем воздуха, который человек может вдохнуть после обычного вдоха. В норме он соответствует 1500-2000 мл.

70