4 курс / Фак. Терапия / Schukin_Yu_V_Propedevtika_vnutrennikh_bolezney_ucheb_posob_Samara (1)

точкой аускультации и распространяется в зону Боткина-Эрба. Шум сливается со II тоном, то есть он ранний протодиастолический, а по форме убывающий.

Аналогичный механизм шума имеет место при недостаточ-

ности клапана легочной артерии. В этом случае шум имеет эпицентр в 3-й точке аускультации.

Функциональные шумы сердца возникают при отсутствии органического поражения клапанов. Среди причин функциональных шумов следует назвать:

–ускорение кровотока при анемиях;

–лихорадочныесостояния, сопровождающиесятахикардией;

–наличие дисфункции папиллярных мышц, что вызывает нарушение функции митрального клапана и создает условия для регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие;

–формирование относительной недостаточности митрального, трехстворчатого клапанов и клапана легочной артерии при развитии дилатации полостей желудочков и легочной артерии у больных с миокардитами, кардиомиопатиями, инфарктом миокарда, легочной гипертонией.

В своем большинстве функциональные шумы являются систолическими. Их эпицентр чаще располагается на верхушке или надлегочнойартерией. Средифункциональныхшумовестьлишь 2 вида диастолических – это шумы Флинта и Грехэма-Стила.

Шум Флинта может выявляться у больных с органической недостаточностью клапана аорты. Только сразу надо сказать, что шум недостаточности аортального клапана и шум Флинта это не одно и то же. Шум Флинта возникает вследствие своеобразных изменений внутрисердечной гемодинамики. Описаны три механизма его возникновения:

–наиболее вероятный – поток регургитации крови из аорты

влевый желудочек приподнимает переднюю створку митрального клапана, что создает относительный стеноз атриовентрикулярного отверстия и затрудняет переход крови в пресистолу из предсердия в желудочек;

121

–в мезодиастолу в полости левого желудочка формируется турбулентность в результате встречи двух потоков – из аорты и из левого предсердия;

–третий вариант возможен при выраженной недостаточности аортального клапана, когда в левый желудочек поступает большой объем крови из аорты, но при этом он заполняется и из левого предсердия, это быстро повышает давление в полости и оно оказывается выше, чем в предсердии, поэтому кровь в мезодиастолу перемещается через открытый митральный клапан в левое предсердие и возникает шум регургитации.

Шум Грехэма-Стила выслушивается в 3-й точке аускультации при возникновении относительной недостаточности клапана легочной артерии вследствие легочной гипертензии.

Необходимо помнить, что выявление любого шума в области сердца требует детального обследования. Аускультация является важным методом диагностики, но с абсолютной уверенностью не позволяет говорить о причинах шума.

Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы

Электрокардиография

Электрокардиография – метод регистрации биопотенциалов, образующихся при работе сердца. Клетки миокарда обладают свойствами, обеспечивающими его непрерывную деятельность: автоматизмом, возбудимостью, проводимостью, сократимостью. Функцией автоматизма обладают клетки синоатриального узла и проводящей системы сердца. Они называются пейсмекерами – клетками водителей ритма.

В норме максимальным автоматизмом обладают клетки синоатриального узла, который вырабатывает импульсы с частотой

122

60-80 в минуту. Он является центром автоматизма первого порядка. Из синусового узла импульс распространяется по миокарду предсердий по трем путям: переднему, среднему и заднему межузловым путям и попадает в атриовентрикулярный узел. Этот узел является центром автоматизма второго порядка и способен вырабатывать 40-60 импульсов в минуту.

Далее импульспопадаетв пучокГиса, который делится надве ножки: левую и правую, они проходят соответственно по левому и правому желудочку. Левая ножка образует две ветви: переднюю и заднюю. НожкипучкаГисаявляютсяцентромавтоматизматретьего порядка и могут генерировать 25-45 импульсов в минуту.

Проводящаясистемавнутрижелудочковразветвляетсянаволокна Пуркинье, которые охватывают весь миокард. Они способны генерировать 15-30 импульсов в минуту и являются центром автоматизма третьего порядка.

Внорме в сердце водителем ритма является синусовый узел. Импульсы от него проводятся к миокарду предсердий и желудочков. Проводящая система сердца начинается синусовым узлом (узел Киса-Флака), который располагается в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. По предсердиям импульс распространяется по трем путям: передний путь (Бахмана), средний путь (Венкебаха), задний путь (Тореля).

Вначале возбуждается правое предсердие, затем левое. Из предсердий импульс попадает в атриовентрикулярный узел (узел Ашоффа-Тавара). Он расположен в нижней части правого предсердия справа от межпредсердной перегородки рядом с устьем коронарного синуса.

Нижняя часть атриовентрикулярного узла переходит в пучок Гиса, который делится на правую и левую ножки. Их разветвления постепенно переходят в волокна Пуркинье, которые непосредственно связываются с сократительным миокардом желудочков, пронизывая всю сердечную мышцу.

Вжелудочках возбуждение сначала охватывает межжелудочковуюперегородку, затемраспространяетсянаобажелудочка. Привоз-

123

буждении миокарда возникает электродвижущая сила, которая, распространяясьнаповерхностьтела, служитосновойдлязаписиЭКГ.

Функцией возбудимости обладают клетки проводящей системы и сократительного миокарда.

Сократимость – способность сердца сокращаться под действием импульсов.

Электрокардиография позволяет изучить: автоматизм, проводимость и возбудимость сердца.

Методика регистрации ЭКГ. Для записи ЭКГ используют специальныеприборы– электрокардиографы, которыесостоятиз гальванометра, усилителя и регистрирующего устройства.

Для записи ЭКГ традиционно применяют 12 отведений: 3 стандартных (I, II, III), 3 усиленных однополюсных от конечностей (aVR, aVL, aVF), 6 грудных однополюсных (V1-V6).

Стандартные отведения были предложены в 1903 году Эйнтховеном. Они являются двухполюсными и обозначаются I, II, III. Данные отведения образуются путем соединения электродами двух конечностей. I отведение формируется между правой и левой руками; II отведение – между правой рукой и левой ногой; III – между левой рукой и левой ногой.

Усиленные отведения предложил в 1942 году Голдбергер. Активный электрод накладывается на одну из конечностей. Неактивный электрод формируется при суммации двух других электродов. Используются следующие усиленные отведения: aVR (от правой руки), aVL (от левой руки), aVF (от левой ноги).

Грудные однополюсные отведения в 1946 году предложил Вильсон. Активный электрод помещают на грудную клетку. Неактивный электрод формируется путем объединения электродов с правой и левой рук, левой ноги. Грудные отведения регистрируют со следующих точек:

–V1- 4-е межреберье справа от грудины;

–V2- 4-е межреберье слева от грудины;

–V3- на середине расстояния между V2 и V4;

–V4- 5-е межреберье по срединно-ключичной линии;

124

–V5- 5-е межреберье по передней подмышечной линии;

–V6- 5-е межреберье по средней подмышечной линии.

Нормальная электрокардиограмма. Обычная ЭКГ пред-

ставляет собой графическое изображение колебаний электрических потенциалов, снятых с поверхности тела и представляет собой последовательность зубцов, сегментов и интервалов.

Зубец Р – отражает электрическую активность (деполяризацию) предсердий. В норме зубец Р положительный в отведениях I, II, V3-V6, что является признаком синусового ритма. В других отведениях он может быть положительным, отрицательным, двухфазным. Его амплитуда менее 0,25 мВ, продолжительность менее 0,10 секунд.

Интервал PQ – измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS. Отражает время прохождения импульса от синусового узла до миокарда желудочков. В норме составляет 0,12-0,20 секунд.

Желудочковый комплекс QRS отражает деполяризацию желудочков. В норме составляет 0,06-0,08 секунд до 0,10 секунд в грудных отведениях.

Зубец Q регистрируется при возбуждении левой половины межжелудочковой перегородки. В норме зубец Q не более 0,03 секунд и не глубже 25% от зубца R данного отведения.

Зубец R – основной зубец ЭКГ, возникает при возбуждении миокарда желудочков. В стандартных отведениях его амплитуда определяется электрической осью сердца. В грудных отведениях он постепенно нарастает, достигая максимума в V4, а затем не-

сколько убывает в V5 и V6.

Зубец S обусловлен конечным возбуждением основания левого желудочка. В стандартных отведениях его величина зависит от положения электрической оси сердца. В грудных отведениях зубец S наибольший в V2, постепенно убывая кV5 и V6, вплоть до полного отсутствия.

Сегмент ST – отрезок между комплексом QRS и началом зубца Т, отражает процесс реполяризации миокарда желудочков.

125

В норме располагается на изоэлектрической линии. Допускается его снижение не более 0,5 мм или косо восходящий подъем до

1,5-2 мм.

Зубец Т отражает реполяризацию желудочков. В норме зубец Т направлен вверх в отведениях, где высокий зубец R, и направлен вниз, когда комплекс QRS отрицательный.

Интервал QT – электрическая систола желудочков (время, необходимоедлядеполяризациииреполяризации желудочков). В нормеонравен0,35-0,44 секунды, продолжительностьзависитот пола пациента и частоты сердечных сокращений.

Интервал ТР соответствует диастоле желудочков и предсердий, электрическая активность сердца в это время отсутствует. Продолжительность этого интервала зависит от частоты сердечных сокращений.

Эхокардиография

Эхокардиография – это метод получения изображения сердца и крупных сосудов, в основе которого лежит использование ультразвука. Существуют одномерная (М-модальная), двумерная (В-модальная), допплеровская, контрастная и чреспищеводная методики эхокардиографии.

Исследование структур сердца осуществляется с помощью импульсного отраженного ультразвука. Эхокардиография позволяет визуализировать различные отделы сердца, измерять толщину миокарда, экскурсию межжелудочковой перегородки и стенки левого желудочка. При анализе ЭхоКГ получают размеры всех структур сердца в систолу и диастолу. Допплер-ЭхоКГ позволяет регистрировать скорость, направление и характер кровотока в разных участках сердечно-сосудистой системы. Также можно визуализировать работу клапанов сердца, можно зарегистрировать регургитацию крови на митральном и трикуспидальном клапанах.

126

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография позволяет получить плоскостные срезы сердца под любым углом. При помощи данного методаможноизмеритьмассумиокарда, размерыполостейсердца, оценитьдинамическиепоказателиработысердца. Прииспользованииконтраставозможновыявитьзоныгипоиакинезиимиокарда, появляющиеся при развитии ишемии, инфаркта миокарда.

Данная методика незаменима в диагностике опухолей сердца, полостных тромбов, пороков клапанного аппарата, патологии средостения. МРТ применяется для диагностики аневризмы магистральных сосудов, атеросклеротической окклюзии, пристеночного тромбоза, опухолевого поражения сосудов.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки

Данная методика позволяет получить изображение сердца, проанализироватьправыйилевыйконтурысердца. Правыйконтур сердца образует две дуги: первая дуга – верхняя полая вена, вторая дуга – правое предсердие. Левый контур сердца представлен четырьмя дугами: первая дуга – нисходящая аорта, вторая дуга – ствол легочной артерии, третья дуга – ушко левого предсердия, четвертая дуга – боковой отдел левого желудочка. При различных патологияхможноопределитьвыбуханиетойилиинойдугиконтуров сердца. Например, при аортальных пороках будет увеличение четвертой дуги левого контура сердца (за счет увеличения левого желудочка); при митральных пороках – выбухание третьей дуги левого контура (за счет увеличения левого предсердия) и второй дуги правого контура (за счет увеличения правого желудочка).

На рентгенограмме можно оценить кардио-торакальный индекс, который представляет собой отношение внутреннего поперечника грудной клетки и поперечника сердца. В норме он не более 50%.

127

Важное значение в диагностике имеет изменение конфигурации крупных сосудов и сосудистого рисунка легких. Например, при развитии легочной гипертензии (митральные пороки) происходит выбухание выходного отдела легочной артерии и расширение ее периферических ветвей.

Сцинтиграфия миокарда

Визуализация сердца проводится при помощи сцинтиграфии миокарда с внутривенным введением радиоактивного таллия (Tl201). Даная методика позволяет определить степень кровотока в миокарде, выявитьрубцовыеизмененияизоныишемиимиокарда (будут представлены очагами пониженного накопления изотопа). Сцинтиграфия миокарда позволяет оценить прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда, так как позволяет оценить степень нарушения коронарного кровотока и распространенность рубцовых изменений.

Синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Синдром артериальной гипертонии характеризуется по-

вышением систолического артериального давления более 140 мм рт.ст. и диастолического более 90 мм рт.ст. при «гипертонической болезни» и «вторичных (симптоматических) артериальных гипертензиях». Под гипертонической болезнью принято понимать хронически протекающее заболевание, проявляющееся повышением систолического и диастолического артериального давления, в основе которого лежит невроз высших корковых и гипоталамических центров, регулирующих АД. Гипертоническая болезнь наблюдается в 90-92% случаев артериальной гипертонии. Симптоматические или вторичные артериальные гипертензии (АГ) –

128

это состояния, при которых повышение артериального давления обусловлено первичным поражением органов и систем. Вторичные АГ составляют 8-10% случаев. Группы вторичных АГ:

1 – ренальные (хронические пиелонефриты, гломерулонефриты, поражения сосудов почек);

2 – эндокринные(связанныесизменениямивкорковомимозговом слоях надпочечников, в гипофизе, щитовидной железе);

3 – кардиоваскулярные, или гемодинамические (атеросклероз аорты, коарктация аорты, недостаточность аортального клапана, эритремия);

4 – нейрогенные (сосудистые и воспалительные заболевания ЦНС, опухоли);

5 – экзогенные (прием некоторых препаратов, способствующих повышению АД).

УпациентовсАГчастовстречаютсяжалобынаголовныеболи (особенно в затылочной области), головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, колющие боли в области сердца. ПрирасспросенеобходимовыяснитьдавностьАГ, уровень повышенияАД, оценитьсемейныйанамнез, образжизнибольного (питание, режим двигательной активности, стрессы, курение).

Прифизикальном, лабораторномиинструментальномобследовании необходимо выявить возможные признаки поражения органов-мишеней при АГ:

1 – сердце: гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия, стенокардия, в тяжелых случаях – инфаркт миокарда, развитие сердечной недостаточности;

2– ЦНС: дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт;

3– сетчатка глаз: ангиопатия, ретинопатия, в тяжелых случаях – частичная или полная потеря зрения вследствие отслойки сетчатки;

4– почки: нефроангиосклероз, в тяжелых случаях – развитие хронической почечной недостаточности;

5– магистральные артерии: облитерирующий атеросклероз,

втяжелых случаях – гангрена конечности.

129

Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности

Сердечно-сосудистая недостаточность – состояние, характеризующееся неспособностью сердечно-сосудистой системы обеспечить адекватную перфузию органов и тканей. Различают острую сердечно-сосудистую недостаточность и хроническую сердечную недостаточность (ХСН). Острая недостаточность кровообращения включает следующие формы: острую сосудистую недостаточность (обморок, коллапс, шок), острую правожелудочковую недостаточность и острую левожелудочковую недостаточность (сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок).

Обморок (apopsychia) характеризуется кратковременной потерейсознаниявследствиенедостаточногокровообращенияголовного мозга. При обмороке возникает генерализованная мышечная слабость, снижаетсяартериальноеивенозноедавление, снижается напряжение, наполнениеивеличинапульса, частонарушаетсясердечный ритм и дыхательная деятельность. Обмороки встречаются довольно часто, около 30% взрослого населения имели хотя бы один обморок. Он может быть кратковременным, скоропреходящим(lipathimia), илиболеепродолжительным, глубоким(syncope). Часто состояния с потерей сознания называют синкопальными.

Самый частый патогенетический вариант обморока – вазодепрессорный, развивающийся при сильном психоэмоциональном напряжении. В периоде предвестников выявляются слабость, тошнота, позевывание, звон в ушах, потемнение в глазах, головокружение, бледность, потливость, умеренная гипотония, брадикардия. После выхода из бессознательного состояния в течение некоторого времени могут сохраняться бледность, потливость, чувство тошноты.

Коллапс – форма острой сосудистой недостаточности без явных метаболических нарушений, когда в клинической картине доминирует гипотензивный синдром. При своевременной адекватной терапии прогноз чаще благоприятен.

130