Операции
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ
|
ПРИМЕЧАНИЯ |
Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову – Селиванову |
выполняют при переломах костей таза, повреждении тазовых органов, размозжении нижних конечностей, как профилактика шока при транспортировке пострадавших |
1. Противопоказания - инфицирование мягких тканей на стороне выполнения блокады; |
|
2. Положение больного - на спине; |
|
3. Ввести 1 – 2 мл 0,25% раствора новокаина внутрикожно и подкожно в области передней верхней ости подвздошной кости; |
вкол иглы на 1 см медиально от ости; |
4. Провести иглу на 10 – 15 см спереди назад по крылу подвздошной кости по направлению к крестцово – подвздошному сочленению; |
а ) длина иглы 14 – 25 см; б ) предпосылать струю новокаина движению иглы; в ) срез иглы обращен к кости; |
5. Ввести до 100 мл новокаина (дети) или до 400 мл новокаина ( взрослые); |
а ) произойдет отслойка подвздошно – поясничной мышцы от кости; б ) возрастет давление во внутритазовой гематоме с остановкой кровотечения из внутрикостных полостей; в ) при повреждении тазовых органов добавить растворы антибиотиков; г ) при двухсторонней блокаде ввести с каждой стороны до 60 мл (дети) или до 250 мл (взрослые); |
6. Удалить иглу, обработать место вкола антисептиком, фиксировать стерильный марлевый шарик; |
|
Оперативные доступы к клетчаточным пространствам таза
|
|
Дренирование предпузырного пространства по Напалкову
|
|
1. Показания - мочевые затеки и флегмоны предпузырной клетчатки; |
результат ранения передней стенки мочевого пузыря; |
2. Положение больного - на спине; |
|
3. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия или наркоз; |
|
4. Выполнить вертикальный срединный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, произвести гемостаз; |
от симфиза до уровня на 3 – 4 см ниже пупочного кольца; |
5. Рассечь апоневроз белой линии живота, сместить пирамидальные и прямые мышцы билатерально; |
с помощью крючков Фарабефа или эластичных держалок; |
6. Рассечь поперечную фасцию, проникнуть в предпузырное клетчаточное пространство; |
горизонтально и непосредственно над симфизом; |
7. Сдвинуть кверху поперечную фасцию, предпузырные жировую клетчатку и фасцию; |
тупым путем; обнажается передняя стенка мочевого пузыря (розовый цвет); |
8. Отслоить кверху поперечную складку брюшины и предбрюшинную жировую клетчатку; |
с помощью марлевого тупфера у верхнего края мочевого пузыря; |
9. Прошить мышечный слой мочевого пузыря двумя лигатурами; |
по краям от разрыва стенки; лигатуры в качестве держалок; подтянуть переднюю стенку мочевого пузыря в операционную рану; |
10. Наложить швы на мышечный слой раны мочевого пузыря; |
отдельные узловые кетгутовые; слизистую оболочку не прошивать; |
11. Ввести в предпузырное пространство два резиновых выпускника или две полихлорвиниловые трубки; |
по одному дренажу справа и слева; |
12. Сшить края прямых мышц живота до выпускников; |
узловые кетгутовые швы; |
13. Сшить края апоневроза белой линии живота до выпускников; |
узловые шелковые швы; |
14. Наложить швы на кожу до дренажей; |
узловые шелковые швы; дренажи вывести через верхний угол раны, удалить через 5-7 дней (контроль - прекращение выделения мочи или отделяемого); |
Дренирование предпузырного пространства по Федорову
|
|
1. Показания - мочевые затеки и флегмоны предпузырного пространства; |
результат ранения передней стенки мочевого пузыря; |
2. Положение больного – на спине; |
|
3. Выполнить горизонтальный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, произвести гемостаз; |
на 2 – 2,5 см выше симфиза над медиальными отделами паховых связок; |
4. Пересечь прямые и пирамидальные мышцы, апоневроз белой линии живота, сместить ткани вверх и вниз; |
рассечение с помощью скальпеля, смещение с помощью крючков Фарабефа; |
5. Рассечь поперечную фасцию, проникнуть в предпузырное клетчаточное пространство; |
горизонтально и непосредственно над симфизом; рассекать вдоль кожной раны; |
6. Сдвинуть кверху поперечную фасцию, предпузырную жировую клетчатку и предпузырную фасцию; |
тупым путем; обнажается передняя стенка мочевого пузыря (розовый цвет); |
7. Отслоить кверху поперечную складку брюшины и предбрюшинную жировую клетчатку; |
с помощью марлевого тупфера у верхнего края мочевого пузыря; |
8. Прошить мышечный слой мочевого пузыря двумя лигатурами; |
по краям от разрыва стенки; лигатуры в качестве держалок; подтянуть переднюю стенку мочевого пузыря в рану; |
9. Наложить швы на мышечный слой раны мочевого пузыря; |
отдельные узловые кетгутовые; слизистую оболочку не прошивать; |
10. Ввести в предпузырное пространство два резиновых выпускника или две полихлорвиниловых трубки; |
по одному дренажу справа и слева; |
11. Сшить края прямых и пирамидальных мышц животадо выпускников; |
узловые П-образные кетгутовые швы; |
12. Сшить края апоневроза белой линии живота до выпускников; |
узловые П-образные шелковые швы; |
13. Наложить швы на кожу до дренажей; |
узловые шелковые швы; дренажи вывести через латеральные углы раны, удалить через 5-7 дней (контроль - прекращение выделения мочи или отделяемого); |
Дренирование пред- парапузырного пространства по Буяльскому – Mc Worter’ у
|
способ Буяльского – Мак Уортера выполняют при наличии признаков флегмоны через запирательное отверстие таза |
1. Положение больного - на спине с отведенной нижней конечностью или как для промежностных операций; |
|
2. Обезболивание - местная, перидуральная анестезия или наркоз; |
|
3. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности бедра, произвести гемостаз; |
отступить 2-4 см книзу и параллельно бедренно – промежностной складке; длина разреза 7-8 см; |
4. Рассечь широкую фасцию бедра по ходу кожного разреза; |
обнажаются продольно идущие приводящие мышцы бедра; |
5. Раздвинуть промежуток между длинной приводящей и нежной мышцами; |
с помощью крючков Фарабефа; обнажается короткая приводящая мышца; |
6. Рассечь короткую приводящую мышцу в поперечном направлении; |
|
7. Проникнуть через передне-нижний квадрант запирательного отверстия таза в предпузырную клетчатку, развести бранши инструмента; |
тупым путем с помощью корнцанга у переднего края запирательного отверстия; инструмент прободает наружную запирательную мышцу, запирательную перепонку, внутреннюю запирательную мышцу; |
8. Ввести в клетчатку дренажную трубку и резиновый выпускник; |
удалить через 7-8 дней (контроль - прекращение выделения мочи или отделяемого); |
|
Способ по Буяльскому – Mc Worter’ у в модификации Фрумкина заключается в антеградном выведении дренажей на бедро через передне-медиальный квадрант запирательного отверстия таза со стороны его полости; |
Дренирование предпузырного пространства по Куприянову
|
выполняют через мочеполовую диафрагму |
1. Положение больного - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены; |
положение для промежностной операции; |
2. Обезболивание - местная анестезия или наркоз; |
|
3. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижней лобковой и седалищной костей таза; |
мошонку (у мужчин) или большую половую губу (у женщин) отвести максимально в противоположную сторону; |
4. Рассечь наружную тазовую фасцию между седалищно – кавернозной и луковично - кавернозной мышцами; |
|
5. Проникнуть в предпузырную клетчатку через глубокую мышцу промежности, развести бранши инструмента; |
тупым путем с помощью корнцанга; направление инструмента снизу вверх с прижатием к внутренней поверхности лобковой кости; |
6. Ввести в образованный канал дренажную трубку и резиновые выпускники; |
удалить через 7-8 дней (контроль - прекращение выделения мочи или отделяемого); |
Дренирование латерального клетчаточного пространства таза по Старкову – Kreiselburd’ у
|
способ Старкова –Крайзельбурда |
1. Положение больного - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены; |
положение для промежностной операции; |
2. Обезболивание – наркоз; |
|
3. Выполнить разрез кожи, подкожной клетчатки и двух листков поверхностной фасции в подвздошно – паховой области по Пирогову; |
параллельно и выше паховой связки на 4 – 5 см от латерального края прямой мышцы живота до передней верхней подвздошной ости; |
4. Произвести гемостаз; |
|
5. Рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота, расслоить волокна внутренней косой и поперечной мышц; |
|
6. Рассечь поперечную фасцию, проникнуть в слой предбрюшинной клетчатки; |
рассекать по ходу кожной раны; |
7. Отделить париетальную брюшину от предбрюшинной клетчатки вплоть до linea innominata; |
тупым путем; при отделении возможно опорожнение гнойных затеков подвздошной ямки и передней брюшной стенки; |
8. Отделить париетальную брюшину от латеральной стенки таза ниже linea innominata, эвакуировать гнойный экссудат; |
вскрывается латеральное пристеночное клетчаточное пространство таза; |
9. Осмотреть мочевой пузырь, семенные пузырьки; |
при наличии экссудата в предпузырном пространстве расширить операционный разрез медиально, рассечь прямую мышцу живота; |
10. Выполнить полулунный разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий седалищный бугор медиально; |
проникнуть в клетчатку седалищно – прямокишечной ямки; выполняют в случае панфлегмоны таза; |
11. Удалить часть клетчатки, обнажить мышечный слой тазовой диафрагмы; |
тупым и острым путем; |
12. Выполнить прободение мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие, и внутритазовой фасции, развести бранши инструмента; |
с помощью корнцанга; проводить инструмент, прижимаясь к кости; направление снизу вверх; повторное проникновение в подбрюшинный этаж таза; |
13. Ввести в образованный канал дренажную трубку и резиновые выпускники; |
контроль правильной установки дренажа провести через подвздошно – паховый оперативный доступ по Пирогову (контрапертура); |
Дренирование ретроректального пространства по Федорову
|
|
1. Положение больного - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены; |
положение для промежностной операции; |
2. Обезболивание - наркоз; |
|
3. Выполнить задний полукружной разрез кожи; |
между копчиком и анальным отверстием; на 1 см кнаружи от наружного сфинктера прямой кишки; |
4. Проникнуть через жировую клетчатку седалищно – прямокишечной ямки к нижней поверхности мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие; |
обойти край наружного сфинктера прямой кишки; проникать тупым путем; |
5. Расслоить мышцу, поднимающую заднепроходное отверстие; |
под контролем глаза с помощью бранш ножниц Купера или зонда Кохера; |
6. Удалить гнойное содержимое, завести пальцы рук в полость прямой кишки и полость абсцесса; |
исключить наличие дополнительных гнойных затеков; |
7. Ввести в гнойную полость марлево – целлофановые дренажи или резиновые выпускники; |
на всю глубину полости на срок 4 – 5 дней; |
Дренирование параметральной клетчатки влагалищным доступом
|
|
1. Положение больной - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены; |
положение при влагалищных операциях; |
2. Раскрыть широко влагалище зеркалами; |
|
3. Захватить заднюю губу шейки матки, отвести к лону, обработать антисептиками задний свод влагалища; |
с помощью пулевых щипцов; обнажается и становится доступным задний свод влагалища; |
4. Рассечь слизистую оболочку заднего свода влагалища; |
рассекать вплотную к шейке матки (опасность проникновения в маточно – прямокишечный карман); |
5. Продвинуть корнцанг в сторону нижнего участка инфильтрата; |
постепенно и осторожно тупым путем; расслоить клетчатку до ощущения плотной капсулы абсцесса; |
6. Произвести пункцию гнойника под контролем пальца; |
с помощью пункционной иглы; |
7. Вскрыть капсулу гнойного инфильтрата, расширить отверстие для дренирования; |
с помощью корнцанга; |
8. Ввести широкую дренажную трубку с боковыми отверстиями в полость абсцесса; |
после опорожнения содержимого; а ) на внутреннем конце трубки установить крестовину (профилактика выпадения из полости); б ) обвернуть влагалищную часть трубки марлевым тампоном (профилактика излишнего погружения в полость); в ) удалить дренаж после прекращения отделения экссудата; |
9. Обрабатывать влагалище до полного закрытия кольпотомического отверстия; |
|
Дренирование параметральной клетчатки брюшностеночным ( экстраперитонеальным ) доступом
|
в случае распространения гнойного процесса к передней брюшной стенке и отслойки от нее брюшины |
1. Выполнить разрез кожи и подкожной клетчатки над паховой связкой; |
на 2 – 2, 5 см параллельно связке; |
2. Рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота, расслоить волокна подлежащих мышц; |
осторожное расслоение над местом флюктуации; |
3. Опорожнить гнойную полость; |
увеличить дренажное отверстие браншами корнцанга; при обширном параметрите выполнить: а ) контрапертуру на противоположной стороне передней брюшной стенки; б ) подслизистую кольпотомию заднего свода; |
4. Установить дренажную трубку в опорожненную полость; |
|
Дренирование тазового перитонита при влагалищном доступе
|
|
1. Положение больной - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены; |
положение при влагалищных операциях; |
2. Раскрыть широко влагалище зеркалами; |
|
3. Захватить заднюю губу шейки матки, отвести к лону, обработать антисептиками задний свод влагалища; |
с помощью пулевых щипцов; обнажается и становится доступным задний свод влагалища; |
4. Захватить слизистую оболочку заднего свода по средней линии, подтянуть легко кпереди ; |
с помощью длинного зажима Кохера на 1 – 1,5 см ниже шейки; подтягивание обеспечит фиксацию свода; |
5. Произвести пункцию свода иглой, набрать в шприц содержимое прямокишечно – маточного кармана; |
игла достаточной длины с широким просветом; |
6. Проколоть скальпелем задний свод и плотную капсулу абсцесса, эвакуировать содержимое; |
капсула гнойной полости прилежит к слизистой оболочке влагалища; при сохранении нерасплавленной клетчатки между слизистой оболочкой и капсулой абсцесса клетчатку предварительно расслоить тупым путем (пальцем); |
7. Ввести в гнойную полость дренажную трубку; |
трубка с широким просветом и боковыми отверстиями; а ) на внутреннем конце трубки установить крестовину (профилактика выпадения из полости); б ) обвернуть влагалищную часть трубки марлевым тампоном (профилактика излишнего погружения в полость); в ) удалить дренаж после прекращения отделения экссудата; |
8. Обрабатывать влагалище до полного закрытия кольпотомического отверстия; |
|
Операция при остром парапроктите
|
при локализации абсцесса в седалищно – прямокишечной ямке |
1. Положение больного - на спине, ягодицы на краю стола, конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены; |
положение для промежностной операции; |
2. Обезболивание - наркоз; |
|
3. Выполнить разрез кожи параллельно боковой окружности заднего прохода; |
над максимальной выпуклостью абсцесса; |
4. Раскрыть широко гнойную полость, эвакуировать содержимое, промыть раствором перекиси водорода; |
|
5. Разъединить перемычки, отделяющие основную полость от ее карманов; |
тупым путем (пальцами рук); |
6. Ввести в полость тампон с мазью Вишневского; |
на всю глубину полости; |