Глава 1 Краткая история развития аппендэктомии
Германский врач Lorenz Heister опубликовал первое описание случая перфоративного аппендицита с формированием абсцесса, по результатам анатомического вскрытия в ноябре 1711 года, когда проводил публичное вскрытие трупа только что казненного преступника и обнаружил очаг абсцесса у основания червеобразного отростка. Но, спустя только 42 года в 1753 г . он написал: « Желая продемонстрировать зрителям истинное положение толстой кишки, я обнаружил, червеобразный отросток слепой кишки черного цвета, в отличие от того, что встречается в природе, и более прочная, чем обычная мембрана вентральной брюшной стенки (так называемая брюшина). Желая изолировать его от натяжения, ткани червеобразного отростка разорвал, несмотря на то, что труп был очень свежим, и две или три ложки гноя вышло. Это может служить доказательством того, что в слепой кишке и червеобразном отростке может существовать воспаление и абсцесс» (цит. Heister L. «Bon einem Geschwür in dem wurmförmigen auswaschs im blinden Darm (in processu vermiformi intestini coeci)». Med. Chir. Anat.Wahrnehm. 1753;3:193‑4).
Рис. 2. Лоренц Гейстер (1683‑1758 гг.).
Впервые аппендэктомия была произведена французским хирургом Клаудиус Аманд (1660‑1735 ) в декабре 1735 г. в Англии. Он бежал из Франции во время известной резни между католиками и гугенотами, основал госпиталь Святого Георгия в Лондоне, стал придворным хирургом короля Георга Второго. Операцию Клаудиус Аманд произвел 11‑летнему мальчику с длительно существующей правосторонней пахово‑мошоночной грыжей и кишечным свищом. После вскрытия грыжевого мешка мошонки обнаружил, что содержимым оказался большой сальник, окутавший перфорированный ранее проглоченной булавкой червеобразный отросток с образованием калового свища. Удалив червеобразный отросток, перевязал его культю, резецировал сальник, вскрыл свищ. По описанию, операция длилась около получаса, но больной стойко перенес его. К сожалению, в описании не указан вид обезболивания. Через месяц больной покинул госпиталь вполне здоровым. Публикация была осуществлена через год после смерти Клаудиуса Аманда.
(Amyand C. «Of an inguinal rupture, with a pin in the appendix cœci incrusted with stone; and some observations on wounds in the guts». Philosoph. Trans. R. Soc. London 1736; 39: 329–42).
Парижский хирург Местивьер в 1759 году сообщил о вскрытии 45‑летнего мужчины, который умер вскоре после хирургического дренирования абсцесса правой подвздошной ямки. При этом он описал перфорацию аппендикса и связал абсцесс с перфорацией.
(Mestivier M. «Observation sur une tumeur situee proche la region ombilicale, du côté droit, occasionnee par une grosse epingle trouvee dans l’appendice vermiculaire du caecum». Jour de med, de chir, et de pharm 1759; 10: 441–2).
Указанные сообщения подтвердили ложную теорию о том, что причиной воспаления и абсцессов червеобразного отростка являются инородные тела.
Описание перфорированного, содержащего каловые камни червеобразного отростка при неизменённой слепой кишке, обнаруженного во время вскрытия у 5‑летнего мальчика, было опубликовано Джоном Паркинсоном в 1812 году.
(Parkinson J.W.K. Case of diseased appendix vermiforms. Med.Chir.Trans. 1812; 3: 57–8).
(Parkinson J.W.K. «Case of diseased appendix vermiforms. Med. Chir. Trans. 1812; 3: 57–8».)
(Mêlier F. «Mémoire et observations sur quelques maladies de l’appendice caecale.» Jour gen de med, de chir et de pharm 1827; 100: 317‑45).
Первым, кто предположил целесообразность удаления аппендикса, был французский врач Francois Melier (1827 г.), высказавший суждение о том, что именно отросток является причиной перитонита.
(Mêlier F. Mémoire et observations sur quelques maladies de l’appendice caecale. Jour gen de med, de chir et de pharm 1827; 100:317‑45).
В те времена вместо термина «аппендицит » применялся термин «перитифлит » – воспаление слепой кишки. Французский ученый Дюпюитрен (Dupuytren , 1777‑1835 гг .) создал учение о воспалении слепой кишки, как причины гнойников в подвздошной области. В своих лекциях по клинической хирургии, он сообщал о случаях абсцессов подвздошной ямки, при этом связывал их с анатомическим расположением слепой кишки, а не с наличием червеобразного отростка в правой подвздошной ямке. Забрюшинная природа слепой кишки, соединение с тонкой кишкой и узкий илеоцекальный клапан, он считал факторами, предрасполагающими к скоплению инородных тел в просвете слепой кишки, что приводит к формированию абсцессов.
(Dupuytren G. «Des abcés de la fosse iliaque droite». Leçons orales de clinique chirurgicale 1839; 3: 516–35).
Рис. 3. Дюпюитрен (1777‑1835 гг.).
Немецкий ученый Иоганн Альберс (Albers) в 1837 году ввел термин «тифлит» (греч. «typhlos » – слепой ), подчеркивая роль слепой кишки в воспалительных процессах в правой подвздошной ямке. Он поддержал ошибочное учение Дюпюитрена о том, что причиной таких гнойников являются инородные тела и возникновение копростаза в толстой кишке. Каноны Дюпюитрена и Альберса были препятствием в дальнейшем исследовании настоящих причин возникновения гнойников в правой подвздошной области.
Британские хирурги Bright и Addison в книге «Элементы практической медицины» изданном в 1839 г. подробно описали симптоматику острого аппендицита, считая, что именно он является причиной большинства воспалительных процессов в правой подвздошной ямке, но хирургическое лечение не было рекомендовано.
(Bright R, Addison T. Inflammation of the cæcum and appendix vermiformis. Elements of the practice of medicine. London: Longmans, Orme, Brown, Green, and Longmans, 1839; 498–504).
Венский патологоанатом Рокитанский (Rokitansky) в своей публикации от 1842 года указал на возможность катарального воспаления в отростке.
(Roktansky, Handbuch der pathol. Anatomy Wien, 1842.)
Под руководством Н. И. Пирогова, русский хирург‑ученый П. Платонов в 1952 г. вскрыл аппендикулярный абсцесс, о чем сообщил в своей докторской диссертации «О нарывах подвздошной впадины» в 1854. Среди больных, находившихся на излечении в клинике Н. И. Пирогова, был и проф. В. Е. Экк, которого оперировал (вскрытие нарыва) проф. П. Ю. Неммерт в 1843 г. Это и была первая операция в России, произведенная по поводу нарыва в правой подвздошной впадине, т. е. по поводу аппендикулярного абсцесса. Но, сообщение про эту операцию Неммерт П.Ю. опубликовал лишь в 1850 году.
(Неммерт П.Ю. «Записки из хирургической анатомии», СПб , 1850.; Платонов П.С. «О нарывах подвздошной впадины», Военн. – мед. журнал,1854, 68, 1. с.75.)
В 1852 г . основположник русской хирургии Н.И. Пирогов опубликовал свою классификацию гнойников правой подвздошной ямки, которая получила широкую известность. В ней он выделил 5 видов нарывов этой области, рекомендуя проводить операцию в случае размягчения патологического очага.
(«Клиническая лекция профессора Н.И. Пирогова. О нарывах подвздошной впадины». Друг здравия, 1852, № 1, стр. 1‑4 и № 2, стр. 7‑9; в сб.: Клинические лекции, СПБ, 1852, в. 1, стр. 1‑15).
Рис. 4. Пирогов Николай Иванович (1810‑1881 гг.).
В 1859 г. французский врач Эмиль Леде (1825‑1887 гг.) в своём исследовании установил, что «илеоцекальный червеобразный отросток является частой причиной локальных воспалений. Перфорация илеоцекального червеобразного отростка среди всех отделов кишечника может быть наиболее частой».
(Leudet E. Researches anatomical, pathological and clinical on ulceration and perforation of the vermiform appendix. Arch. Gen. Med. 1859; 14: 128, 315).
Леде опередил своё время, так как только через 27 лет в 1886 году термин «аппендицит » предложил Р. Фитц.
Интересно, что во времена Римской империи уже была произведена операция по поводу гнойника в правой подвздошной области, о чем свидетельствует сохранившаяся запись древнеримского врача‑хирурга Аретея: «… мною был сделан разрез живота ниже печени из которого вытекло много гноя. Гной вытекал несколько дней как из разреза, так и из мочевого пузыря. Пациент выздоровел». ( цит. Reynolds T.F. Chapter IX. «On empyema. Aretæus on the causes and signs of acute and chronic disease. Philadelphia: Haswell, Barrington, and Haswell, 1841. pp. 48‑49).)
Это было первое письменное описание дренирования аппендикулярного абсцесса.
Таким образом, медиками разных стран на основе изучения накопленного опыта вскрытия тел умерших от перитонита или подвздошных гнойников, было сделано принципиально важное заключение, что первичным является воспаление червеобразного отростка, а поражение слепой кишки (тифлит) – вторичным.
В 1861 году тульский врач Г. Шахтингер в диссертации на тему «Воспаление слепой кишки, червеобразного отростка и окружающей клетчатки» предложил выделить воспаление аппендикса в самостоятельное первичное заболевание, в том числе у беременных.
В 1880 году один из ведущих британских хирургов Lawson Tait успешно выполнил аппендэктомию, удалив гангренозно измененный отросток у 17‑летней девушки.
(Major R.H. Seal A.Appendicitis: a historica review. Can.J. Surg 24, 427‑433.)
О данной операции не сообщалось до 1890 года, за это время Тейт стал противником собственной идеи аппендэктомий.
Еще одна аппендэктомия, факт которой стал известен много лет спустя после её выполнения, был произведена в 1883 году канадским хирургом Авраамом Гровсом . Будучи сыном ирландского иммигранта из графства Уиклоу, он получил образование в университете Торонто, после чего стал практиковать в Фергусе, провинция Онтарио, Канада. 10 мая 1883 года обследовав 12‑летнего мальчика с болями и дефансом в правом нижнем квадранте живота, он провеал операцию по удалению воспаленного червеобразного отростка. Операция прошла успешно, мальчик поправился. Хотя Гровс написал несколько научных работ, об этом случае он упомянул лишь в своей автобиографии, опубликованной в 1934 году.
(Harris C.W. Abraham Grovers of Fergus, the first elective appendectomy Can J Surg 1961, 4, p 405‑410.).
Оба случая были опубликованы спустя многие годы после их выполнения и поэтому приоритет этих хирургов, к сожалению, не стал общепризнанным.
Считается, и во всех публикациях пишут, что впервые операцию по удалению аппендикса провели в 1884 году независимо друг от друга Mohamed в Англии и Kronlein в Германии. Но, это далеко не так. Mоhаmed всего лишь спланировал ход операции, а операцию выполнил английский хирург Charter‑Symonds, который удалил каловый камень из аппендикса и ушил перфорацию отростка. Операция была выполнена экстраперитонеальным доступом, что, по‑видимому, и обеспечило ее благоприятный исход.
(W.В. Saunders and Co. 1905. Shepherd J.A. Acute appendicitis a historical survey Lancet 1954, 2, p. 299‑302.)
Швейцарский хирург R . Kronlein, из Цюриха, ученик Miculicz , по его совету в 1885 году успешно выполнил аппендэктомию, осложнённого разлитым перитонитом. Пациент выздоровел.
В 1886 году хирург из больницы Рузвельта в Нью‑Йорке R. J. Hall оперировал 17‑летнего юношу с невправимой паховой грыжей. Обнаружив, что грыжа содержит перфорированный червеобразный отросток, он был успешно удалён, а тазовый абсцесс дренирован. Пациент выздоровел.
Немного позднее, в 1887 году сходную операцию ушивания перфорации отростка с удалением фекалитов провел американец Н. Sands, учитель Mc. Burney.
В 1887 году Th.G. Morton , один из членов– основателей Американской хирургической ассоциации, выполнил успешную аппендэктомию с дренированием абсцесса 27‑летнему пациенту. К сожалению, по иронии судьбы, его собственные брат и сын ранее умерли от острого аппендицита. E.R.Cutler из Массачусетса произвел одну из первых аппендэктомий по поводу неперфоративного аппендицита.
(De Moulin D. Historical notes on appendicitis Arch. Chir Neerl. 1975, 27, p. 97‑102.)
В 1888 г . в Европе была опубликована диссертационная работа Чарльза Краффта «Очерки о необходимости лечения хирургическим путем воспаления слепой кишки, аппендицита гнойного и перфорированного» (1888) что послужило толчком к дальнейшему развитию оперативного способа лечения.
В России К. П. Домбровский (1852‑1919) 28 апреля 1888 г. оперировал в Петропавловской больнице 3‑летнего ребенка по поводу аппендикулярного гнойника и произвел перевязку червеобразного отростка у основания культи, то есть применил «Лигатурный метод ». Операцию описал К. И. Змиигородский в докладе «О внебрюшинных нагноениях стенок живота и таза», сделанном им 5 марта 1890 г. на заседании хирургического общества им. Пирогова в Санкт‑Петербурге.
К 1888 г. во всем мире были произведены операции на червеобразном отростке только у 9 больных. В числе оперировавших хирургов есть такие громкие имена, как Махомед (1884), Кронлейн (1884), Брайент (Brayant, 1886), Вейр (Weir, 1887), Розенберг (Rosenberg, 1887), Мортон (Morton, 1887), Тревес (Treves, 1887). (цит. В.И. Колесов «Острый аппендицит», Медгиз, 1959 г.)
(Treveres F., Swallow J., Lancet, Febr. 9. Dienlafoy G. Climque medicale de L» Hotel‑Dieu de Paris т 1‑6, 1898‑1910).
В России профессор А. А. Бобров в 1889 году удалил часть аппендикса из аппендикулярного инфильтрата, а в 1890 году А. А. Троянов выполнил первую аппендэктомию в Обуховской больнице в Санкт‑Петербурге. (Бобров А. А. Аппендицит и его лечение, 1901.)
Сам термин «аппендицит » был повсеместно принят, а актуальность и распространенность заболевания вызвали множество публикаций, в том числе и работы Mc.Burney , а также монографии Ch.Talamon (1892) и Г.И. Барадулина (1903).
(Talamon Ch Appendicitis et perityphlite Pans, 1892.)
Барадулин Г. И. Аппендицит. М., Медицина, 1903, 283 стр.
Рис. 5. Бобров Александр Алексеевич (1850‑1904 гг.).
Рис. 6. Троянов Алексей Алексеевич (1848‑1916 гг.).
Хотя клиническая картина заболевании ярко и детально описывалась в работах терапевтов и хирургов этих стран, сам термин « аппендицит » был впервые предложен американским хирургом, профессором Гарвардского университета Reginald H. Fitz на съезде «Американской врачебной ассоциации» только 18 июня 1886 году . на первом совещании проведённом в Вашингтоне, где он (как профессор патологической анатомии Гарвардского университета) прочитал свою статью «Перфорация воспаления червеобразного отростка; С особым акцентом на его раннюю диагностику и лечение».
(Fitz R.H. Perforating inflammation of the vermiform appendix; with special reference to its early diagnosis and treatment. Am J Med Sci 1886; 92:321‑46).
Рис. 7. Реджинальд Хибер Фитц.
В этой статье, Фитц подчеркнул, что большинство воспалительных заболеваний правого нижнего квадранта живота начинаются с аппендикса. Он описал клиническую картину и начальные симптомы заболевания, а также рекомендовал немедленно выполнять операцию, если по истечении первых 24 часов, после начала сильных болей, развивается очевидный перитонит и состояние больного ухудшается. Фитц подчеркнул, что первопричиной гнойников правой подвздошной ямки является воспаленный аппендикс. Его выступление оказалось более чем своевременным, так как развитие медицины и анестезиологии уже тогда позволяло проводить такие операции.
Рис. 8. Мак – Бурней. Американский хирург.
В 1889 г. хирург Чарльз Мак‑Бурней из Нью‑Йорка выступил с докладом о патологии червеобразного отростка.
(Mc.Burney C. Experience with early operative interference in cases of disease of the vermiform appendix. NY Med J 1889; 50: 676‑684).
Через два года, в 1891 году вновь опубликовал статью, в которой обобщил первый опыт хирургического лечения острого аппендицита, описал клинику заболевания и сделал вывод о необходимости ранней операции.
(Mc.Burney C. II. The Indications for Early Laparotomy in Appendicitis. Ann Surg 1891; 13: 233–254).
В 1890 году этот термин «Аппендицит » был принят ассоциацией хирургов и с тех пор это название применяется повсеместно.
Русский хирург Г.И. Турнер в 1892 г. изучая топографическую анатомию слепой кишки показал, что причиной гнойников в правой подвздошной области является не тифлит, а воспаление аппендикса.
Анатомы и клиницисты нередко называли червеобразный отросток «processus vermicularis » – «придатком» кишки или на латинском языке – «appendix ». Отсюда и появился термин «Аppendicitis» .
В 1895 г. на конгрессе немецких хирургов и в 1902 г. на заседании Парижского хирургического общества были приняты решения о том, что, диагноз острого аппендицита является показанием к операции в любое время от начала заболевания.
В 1897 года известный хирург госпиталя Джонса Хопкинса (Балтимор) Харви Кушинг на себе испытал удачную операцию по удалению червеобразного отростка. Операцию выполнил доктор Холстед. В послеоперационном периоде было несколько осложнений, но всё закончилось благополучно.
(Fulton J.F. Harvey Cushing A Biography. Springfield: Charles C Thomas, 1946).
В 1890 г. А. А. Троянов (1848 – 1916 гг.) выполнил первую в России аппендэктомию. Он же в 1896 году написал фундаментальный труд «Воспаление червеобразного отростка, брюшины и его лечение », в котором изложил причины, клинику, диагностику и исходы хирургического лечения острого аппендицита. Высказываясь в пользу ранней операции, автор предостерегал от её выполнения в стадию инфильтрата. В последующем эту операцию стали производить не только в клинических и городских больницах, но и в провинциальных лечебных учреждениях. В дальнейшем на протяжении почти полвека (до 30‑х годов текущего столетия) показания к аппендэктомии составляли наиболее важный вопрос в проблеме острого аппендицита. В конце XIX и в начале XX столетий подавляющее большинство врачей всего мира стояло на позиции выжидательно‑консервативного лечения острого аппендицита.
Однако выжидательно‑консервативная тактика лечения аппендицита давала неблагоприятные результаты. Летальность при перитоните в эти годы достигала 80‑90 %, а при наличии гнойников – до 30 %. (цит. Колесов В.И.)
А в 1904 году д‑р Джон Мерфи из Чикаго представил личный опыт 2000 аппендэктомий, выполненных со 2 марта 1880 года до 22 июня 1903 года и одним из первых предложил удалять отросток в отсроченном периоде, после дренирования аппендикулярного абсцесса.
(Murphy J.B. «Two thousand operations for appendicitis, with deductions from his personal experience». Am J Med Sci 1904; 128: 187‑211).
В России хирурги Обуховской больницы во главе с А. А. Трояновым и Г. Ф. Цейдлером оперировали больных преимущественно в остром периоде заболевания, тогда как хирурги московских клиник во главе с А. А. Бобровым и П. И. Дьяконовым , а также хирурги большинства московских городских больниц оперировали больных в период так называемого «затишья».
Рис. 9. Дьяконов Петр Иванович (1855‑1908 гг.).
(Цейдлер Г. Ф IX съезд российских хирургов, 1909, М., 1910 б, 14‑22.)
В заключение краткой истории развития науки аппендэктомии, нельзя забыть уникальный случай в мировой истории медицины, когда хирург сделал сам себе операцию аппендэктомии. Это был русский хирург Рогозов Леонид Иванович (1934 – 2000 гг.).
Рис. 10. Рогозов Леонид Иванович (1934 – 2000 гг.).
Будучи единственным военным врачом Антарктической экспедиции, после приступа острого аппендицита, он велел фельдшеру держать над ним большое зеркало и сам себе сделал аппендэктомию, инвагинационным спсобом, с погружением культи «кисетным» швом в 1961 году. Нельзя не поразиться мужеству русского хирурга!