Оперативный приём.
Ревизия.
Любая лапароскопия начинается с ревизии органов брюшной полости – осмотр с целью выявления повреждений при постановке троакаров или причины хирургического заболевания. Ревизия начинается с осмотра места, находящегося сразу под оптическим троакаром, так как , если было повреждение, то оно скорее всего находится именно там.
Затем осматривается брюшная полость по часовой стрелке, начиная с печени, и далее желудок, ободочная кишка, селезёнка, левый фланг с нисходящей ободочной кишкой, малый таз, правая подвздошная область, восходящая ободочная кишка.
Затем наступает этап поиска изменённого аппендикса, однако, если он выявлен и в нем нет воспалительных изменений, то необходима дополнительная повторная тщательная ревизия всех органов и детальный осмотр тонкой кишки от илеоцекального угла в сторону связки Трейтца, на протяжении не менее 70см.
Существует вариант, при котором операция, в случае невыявления хирургической причины болей, оканчивается после этапа ревизии - тогда, она носит название «диагностическая лапароскопия».
Поиск червеобразного отростка.
Существуют множество вариантов анатомического расположения червеобразного отростка, поэтому его поиск и верификация не всегда очевидны и могут вызывать технические трудности. Например, при наличии массивных инфильтратов, большого количества экссудата или аномального расположение органов брюшной полости.
Для поиска и передвижения органов и тканей в брюшной полости используют различные «мягкие» зажимы (рис.9).
рис 9
Для начала поиска используют не вовлечённые или явно визуалирующиеся анатомические ориентиры – чаще всего органы. Общепринятым является первичное нахождение купола слепой кишки. Однако , если его не удается сразу обнаружить, то начинают с печёночного угла ободочной кишки и далее по кишке в направлении против часовой стрелки находят область с предполагаемым куполом слепой кишки.
Для его верификации также необходимо визуализировать илеоцекальный угол, который является границей между куполом слепой кишки и восходящей ободочной. На куполе имеются хорошо видимые анатомическими структуры – «тении» в количестве 3-х штук, в месте соединения тений всегда находится основание аппендикса.
Если же область предполагаемо купола слепой кишки с аппендиксом прикрыта прядью большого сальника или спайками, то необходимо их устранить, так как они затрудняют выполнение дальнейших манипуляций. Прядь большого сальника снимают с купола и аппендикса и перемещают в верхний этаж брюшной полости. Если прядь большого сальника плотно припаяна, то возможно его отсечение по границе неприпаянной области с помощью диатермокоагуляции. Спайки же, будь они плоскостные или шнуровидные, при затруднении манипуляции всегда подлежат иссечению с помощью диатермокоагуляции.
Важно помнить, что для достоверной верификации всегда нужно находить либо основание аппендикса, либо его верхушку.
При отсутствии вышеназванных анатомических частей аппендикса переходить к следующему этапу оперативного приёма запрещено. Принятый за аппендикс трубчатый орган может оказаться мочеточником или маточной трубой.
Мобилизация червеобразного отростка.
Аппендикс , как и любой другой орган брюшной полости , имеет участок брюшины, в котором проходят питающие его сосуды. Данный участок брюшины по аналогии с другими отделами кишки носит название «брыжейка». Под мобилизацией аппендикса понимают отделение его от питающей брыжейки.
В зависимости от степени визуализации аппендикса мобилизацию начинают от верхушки – классический «антеградный» способ , или , если вначале выявлено только основание, а верхушка находится в глубине, то мобилизацию начинают от основания – «ретроградный» способ.
Суть мобилизации - в рассечении сосудов с созданием условий для гемостаза. Методом выбора является диатермокоагуляция брыжейки с дальнейшим рассечением лапароскопическими ножницами или прошивание сшивающим аппаратом ( рис.11)
рис
11
При тяжёлых, деструктивных формах аппендицита - этап мобилизации бывает наиболее долгим. К брыжейки могут быть подпаяны другие органы и ткани. Тогда применяют специальный инструмент – диссектор (рис . 12), который позволят тупо и остро разъединять ткани. В комбинации с диатермокоагуляцией диссекция тканей позволяет освободить отросток от спаек, окружающих тканей и брыжейки.
рис
12
Отсечение аппендикса.
После этапа мобилизации в области основания создают странгуляционную борозду с помощью биполярного диатермокоагулятора или же «жёсткого» зажима (рис. 13).
рис
13
После происходит перекрытие просвета удаляемой части аппендикса и той части, которая останется на куполе слепой кишки - «культи» червеобразного отростка.
Существует ряд способов, наиболее распространены следующие:
Петля Редера ( можно вязать самому экстракорпорально -рис.14- или использовать готовые - рис 15) – экстракорпорально связанная самозатягивающаяся петля типа «лассо», которую накидывают на основание выше и ниже странгуляционной борозды и затягивают (2 петли).
рис
14
рис 15
Наложение клипсы – наложение титановой U-образной клипсы или клипсы helm-o-lock в количестве 2-х штук по тому ж принципу чтоб петля Редера. Для наложения клипс используют специальный инструмент – клипсапликатор. (рис. 16)
рис 16
Прошивание сшивающим аппаратом (рис. 17)
рис 17
Завязыванием интракорпорального узла – обвязывание вокруг аппендикса двух петель с использование лапароскопическая инструментария – зажимов или диссектора.
Преимущества и недостатки вышеперечисленных методов дискутабельны, выбор метода зависит от принятой методики и оснащения в вашей клинике.
Эвакуация аппендикса.
После отсечения аппендикса его укладывают аккуратно в видимую область. Осуществляют ревизию культи аппендикса на слепой кишке, убеждаются в ее герметичности. Для вытаскивания удалённого аппендикса из брюшной полости используют специальный инструмент – эвакуатор (рис. 18).
рис
18
Он представляет собой стерильный мешок на тубусе или отдельный пакетик, в который помещается удаленный аппендикс и через наиболее широкий троакар вытаскивается наружу. Нередки случаи, когда диаметр удаленного аппендикса превышает диаметр троакара, тогда прибегают к расширению троакарной раны.
Троакар удаляют, а в рану заводят специальный 3-х лепестковый ранорасширитель (рис. 19).
рис 19
После чего, мануально, под контролем лапароскопа, помещенный внутрь эвакуатора аппендикс, покидает организм.
Заключительная ревизия.
После удаления аппендикса производят повторную ревизию органов брюшной полости с целью удаления остаточных измененных тканей : например, измененного сальника., удаления патологического экссудата с применением аспиратора/ирригатора.
Также убеждаются в гемостазе всего операционного поля: для этого тщательно осматривают культю аппендикса, остатки брыжейки и проводят пробу с декомпрессией брюшной полости (частично удаляют газ) . При падении давления ранее коллабированные под давлением сосуды могут раскрыться и мы увидим участки «скрытого» кровотечения.
После ревизии троакары удаляют – сначала инструментальные под контролем лапароскопа, затем после удаления лапароскопа вынимают оптический троакар.
Раны от троакаров размерами 5мм и более подлежат ушиванию. При ране 5мм можно зашить только кожу с ПЖК, при троакарной ране 10мм и более необходимо отдельными узловыми швами зашить дефект апоневроза.