кафедра ОХИТА им проф. Валькера
Санкт-Петербург
СПБГПМУ 2022
Мельникова Е.А
Мельников М.И
Лапароскопическая аппендэктомия
Лапароскопическая аппендэктомия – вариант эндовидеохирургического вмешательства в экстренной хирургии, целью которого является удаление воспалительно измененного червеобразного отростка.
Лапароскопия (laparo – лат. Живот, scopy – лат. Смотреть) – эндовидеохирурический метод оперативного вмешательства на брюшной полости с использованием специального инструмента: эндовидеохирургической стойки и специального эндохирургического инструментария.
Эндовидеохирурическая стойка (рис.1)- современное видеооборудование состоящее из нескольких соединённых между собой модулей на едином каркасе-подставке :
Монитор – устройства вывода изображения
Блок с головкой видеокамеры – оборудование осуществляющее запись и оцифровывание изображения с последующей передачей его на монитор
Блок осветителя – инструмент выполняющийся подсвечивание рабочей области путём передачи светового пучка по оптоволокну
Блок инсуфляции – инструмент нагнетающий газовую смесь в полость для создания рабочего пространства
Блок электрокоагулятора – инструмент для выполнения различного вида диатермокоагуляции в рабочей области
Блок аспиратора/ирригатора – инструмент для наполнения рабочей области жидкостью с целью санации и для эвакуации любого вида свободных жидкостей из рабочей области
(рис
1)
Эндохирургический инструментарий.
В виду специфики методики все манипуляции осуществляются аподактильно и на значительном расстоянии от целевого объекта. Данные особенности диктуют определенные свойства инструмента, а именно: их вытянутую форму, тонкий корпус, малый размер рабочих бранш ( рис.2)
(рис.2)
Технические особенности лапароскопической аппендэктомии.
Параметры оборудования:
Для инсуффляции в большинстве случаев применяют углекислый газ, однако возможно применение закиси азота или воздушной смеси. Данные газы не оказывают негативного влияния на организм и не являются взрывоопасными , что позволяет в их среде безопасно использовать диатермокоагуляцию. Рабочее давление в брюшной полости от 6 до 15 мм/рт/ столба. Чем меньше и младше пациент- тем эти значения ниже.
Для аспирации ирригации используют стерильные растворы 0.9%Nacl или раствор водного фурацилина.
В качестве диатермокоагуляции можно использовать как монополярный коагулятор , так и биполярную коагуляцию . Более редких случаях используют ультразвуковой коагулятор Harmonic, либо вариант «умного» биполярного коагулятора «Liga Sure».
Положение пациента ( классическое) на спине, головной конец опущен , наклон в левую сторону + фиксация пациента ремнями ( обеспечивает безопасность пациента во время интраоперационного поворота операционного стола в случае нетипичного расположения отростка)
Анестезиологическое пособие : эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов
Показания: острая и хроническая форма аппендицита
Противопоказания :
выраженная сердечно-легочная недостаточность
беременность ( в связи с риском развития декомпенсированной гиперкапнии плода)
Оперативный доступ, в сравнении с классическими лапаротомиями также имеет свои особенности: производятся малые разрезы (от 3мм до 15мм), через которые производятся проколы брюшной стенки так называемыми троакарами (рис 3)– специальным тубулярным инструментом в составе которого есть колющий стилет, за счёт которого осуществляется продвижение вглубь брюшной стенки.
После достижения нужной глубины стилет удаляется, а троакар осуществляет роль «порта» через который в полость попадают рабочие инструменты (рис. 4)
рис
3
рис
4
Описание техники оперативного вмешательства при лапароскопическая аппендэктомии.
Оперативный доступ.
По классической методике используют 3 троакара. Разрезы на коже осуществляются скальпелем в соответствии с диаметром троакара который будет установлен, затем производится заглубление раны до апоневроза с применением зажима Бильрота или москита, и только после этого в полученную рану ставится троакар: остриём упирается в апоневроз, а верхним концом в тенор кисти хирурга. Затем комбинируя компрессию на троакар с вращательными движениями - троакар протыкает брюшную стенку и попадает в брюшную полость.
1-й троакар, оптический, диаметром 5мм, ставится в инфра- или супраумбиликальной области. Существуют варианты постановки в точке Palmer, точках Калька, или через пупочной кольцо.
В связи с тем что первый троакар ставится «вслепую», т.е. прокол брюшной стенки производится без визуального контроля изнутри, то данный этап операции сопряжён с высоким риском осложнений: повреждением органов или сосудов брюшной полости.
Для того чтобы обезопасить данный этап используются специальные приёмы и инструменты.
Лапаролифтинг (рис. 5) – приём мануальной тракции брюшной стенки вверх с целью увеличения предполагаемого расстояния между брюшной стенкой и органами брюшной полости. Может осуществляться щипковым хватом хирурга за брюшную стенку или с применением бельевой цапки, с помощью которой можно зацепить брюшную стенку в любой области.
рис
5
Игла Вереша (рис. 6)– специальная атравматическая игла, с помощью которой можно осуществить предварительное нагнетание газовой смеси в брюшную полости с целью создания безопасно расстояния между брюшной стенкой и органами. Имеющийся на конце иглы выдвижной стопор позволяет избегать повреждения внутренних органов даже если игла упирается в них.
рис
6
Лапаролифтинг может применяться как отдельно, так и в сочетании с иглой Вереша , что существенно уменьшает риски осложнений.
После постановки первого троакара в брюшную полость заводится лапароскоп (рис. 7) с подключенной видеокамерой и оптоволокном осветителя. К троакару через канюлю подключается трубка от инсуфлятора для подачи газа с целью создания пневмоперитонеума или его поддержания если он был создан ранее через иглу Вереша.
рис 7
2-й и 3-й троакар – инструментальные, через них осуществляется введение инструментов в брюшную полость. Технически, постановка данных троакаров легче, так как при их постановке в брюшной полости уже имеется лапароскоп с камерой , через которой можно контролировать процесс изнутри и избежать возможных повреждений.
Есть 2 основных варианта локализации этих троакаров:
Левая и правая подвздошные области
Левая подвздошная область и наклонная область
Один из троакаров имеет диаметр 5мм, второй 10мм- через троакар большего диаметра впоследствии будет осуществляться эвакуация аппендикса.
После завершения постановки троакаров распределяются роли в хирургической бригаде. Ассистент может выполнять роль «видеооператора» – визуализировать участок , на котором будет выполняться оперативный приём - путём управления лапароскопом через 1-й оптический троакар, и тогда хирург оператор работает обеими руками через инструментальные порты, или, когда ассистент держит один из инструментов, а хирург оператор одной рукой держит камеру и сам себе визуализирует рабочую область, а другой непосредственно выполняет манипуляцию.
Стоит заметить , что любая из вышеназванных комбинаций распределения ролей , зависит лишь от принятой методики в той или иной клинике и не несёт в себе никаких преимуществ.