3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий,_Бокерия_Л_А_,_Беришвили

85. Kiechel F., Blumenthal S., Griffiths S. P. The syndrome of papillary muscle infarction and dis­ function in infants // Congenital cardiac defects - recent advances / Ed. D. Bergsma.

- Baltimore, 1972. - Vol. 8, № 1 . - P. 44-50.

86.Kirklin J. W., Bargeron L. M., Pacifico A. D. et al. Management of the tetralogy of Fallot with large aorto-pulmonary collateral arteries // Proceedings of the Fourth Joint Symposium on Congenital Heart disease. - Moscow: Mir, 1981. - P. 24-25.

87.К у gel M. A. Anatomical studies on the coronary arteries and their branches. I. Arteries anastomotica auricularis magna // Amer. Heart J. - 1927. - Vol. 3. - P. 260-270.

88.Kyriakidis M. K., Kourouklis С. В., Papaioannoi J. T. et al. Sinus node coronary arteries stu­ dies with angiography // Amer. J. Cardiol. - 1983. - Vol. 51. - P. 749.

89.La Porta A., Suy-Verburg R. et al. The spectrum of clinical manifestations of anomalous ori­ gin of the left coronary artery and surgical management // J. Pediat. Surg. - 1979. - Vol. 14, № 3 . - P. 225-227.

90.Levin D. C. Pathways and functional significance of the coronary collateral circulation // Circulation. - 1974. - Vol. 50. - P. 831-837.

91. Levin D. C, Beckman С F., Garnic J. D. et al. Frequency and clinical significance of failure to visualize the conus artery during coronary arteriography // Ibid. - 1981. - Vol. 63. - P. 833.

92.Levin D. C, Gardiner G. A. Coronary arteriography. In heart disease. - Third edition / Ed. E. Braunwald. - W. B. Saunders Co, Philadelphia, 1988. - P. 268-310.

93. Levin D. C, Harrington D. P., Bettmann M. H. et al. Anatomic variations of the coronary arteries supplying the anterolateral aspect of the left ventricle. Possible explanation for the «unexplained» anterior aneurysm // Invest. Radiol. - 1982. - Vol. 17. - P. 458.

94. Lower R. Tractatus de Corde. - Amsterdam: Elsevier, 1669.

95. MacAlpin R. N., Abbasi A. S., Grollman J. H., Eber L. Human coronary artery size during life. A cinearteriographic study // Radiology. - 1973. - Vol. 108, № 3. - P. 567-576.

96.Mansaray M., Hynd J. W., Vergroesen J. et al. Measurment of coronary collateral flow and resistance in the presence of an open critical stenoses, and the response to intra-arterial thrombosis // Cardiovasc. Res. - 2000. - Vol. 47, № 2. - P. 359-366.

-P. 645-657.

99.M с Alpine W. A. Heart and coronary arteries. An anatomical atlas for clinical diagnosis, radiological investigation, and surgical treatment. - Berlin: Heidelberg; New York: Springer-Verlag, 1975.

100.McAlpine W. A. In Heart and coronary arteries. Section II: The normal heart. - Berlin: Heidelberg; New York: Springer, 1975. - P. 20-24.

101.McGoon D. C, Baird D. K., Davis G. D. Surgical management of large bronchial collateral arteries with pulmonary stenosis or atresia // Circulation. - 1975. - Vol. 52. - P. 109.

102.Miller D. C, Schapira J. N., Stinson E. В., Shumway N. E. Left ventricular-coronary sinus fis­ tula following repeated mitral valve replacement // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1978.

-Vol. 76, № 1 . - P. 43-45.

103.Moberg A. Anastomoses between extracardiac vessel and the coronary arteries // Acta Med. Scand. - 1968. - Vol. 485 (Suppl.). - P. 5-25.

104.Moran J. M., Michaelis L. L., Sanders J. H., Robert A. J. Separate origin of the first septal branch of left anterior descending coronary artery // J. Cardiovasc. Surg. - 1979. - Vol. 20, № 6 . - P . 621.

105.Nathan H., Orda R., Barkay M. The right bronchial artery. Anatomical considerations and surgical approach. - 1970.

106.Neiman J., Ethevenot G., Guilliere M., Cherrier F. Variations de distribution des arteres coronaries (a propos de 3000 coronarographies) // Bull. Ass. Anat. - 1976. - Vol. 60, № 176.

-P. 769-778.

107.Parker D. L., Pope D. L„ Van Bree R. E., Marshall H. Three-dimensional reconstruction of moving arterial beds from digital subtraction angiography // Comput. Biomed. Res. - 1987.

-Vol. 20. - P. 166-185.

136

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ

SURGERYLiB.RU

Гл а в а 5

Варианты нормальных венечных артерий

1. Редкие варианты нормальных венечных артерий

По-видимому, важнейшим условием для дифференциации нормальных и ано­ мальных ВА является определение критериев нормальности или обоснование законо­ мерностей, которым подчиняется строение венечно-артериальной системы. Пренебре­ жение этим правилом чревато серьезным смешением понятий и внесением путаницы. Наглядный пример такого подхода представляет собой сообщение A. Cohen и соавт. (1989), в котором предпринята попытка проанализировать различные варианты сле­ дования В А (см. рис. 89). Согласно представленным в этом сообщении материалам, аномальная правая ВА (ствол) отходит от 2-го лицевого синуса аорты и далее следует между аортой и легочным стволом. Аналогично, анализируя случаи аномалий левой В А, они описывают отхождение ствола левой ВА от 1-го лицевого синуса аорты. По ти­ пу следования левой ВА авторы выделяют несколько вариантов с ходом последней впереди легочного ствола или за ним. Кроме того, авторы выделяют типы, при кото­ рых левая ВА может следовать между аортой и легочным стволом, а также в подлегоч­ ном инфундибулуме (в конусной перегородке). Таким образом, основываясь на отхождении ВА от дискордантного лицевого синуса, авторы «систематизировали» раз­ личные, описанные в литературе, варианты нормы и аномалии ВА. Мы полагаем, что такая «систематизация» аномалий ВА ничего, кроме усугубления существующей пу­ таницы, не дает. Во-первых, в работе использована заведомо несостоятельная схема отхождения ВА от аорты (W. McAlpine, 1975), не имеющая эмбриологического объяс­ нения. Во-вторых, в работе сгруппированы варианты нормы и аномалии, дополнен­ ные к тому же еще и эмбриологически «невозможным» вариантом следования ВА.

Так, второй вариант следования левой ВА не является аномалией. Это вариант нормы, при котором ОВ, отходящая от 1-го лицевого синуса аорты, следует за аортой

илегочным стволом. Такой ход ОВ обусловлен сохранением одного из ретробульбарных каналов фетального перитрункального сплетения. Кстати, при таком варианте отхождения ВА от 1-го лицевого синуса отходит не ствол левой ВА, а только ОВ. Ство­ ла левой ВА как такового при данном типе отхождения ВА нет вообще, поскольку ОВ

иПМЖВ в этом случае отходят самостоятельно, причем от различных лицевых сину­ сов аорты: ОВ - от 1-го, а ПМЖВ - от 2-го. Кстати, аномалия именно по этому призна­ ку и определяется разными авторами. Такой вариант отхождения и следования ВА не­ сомненно представляет повышенный практический интерес, поскольку среди всех прочих вариантов ВА (отличающихся от привычного отхождения и следования левой ВА) он встречается наиболее часто. Кроме того, этот тип диспозиции ВА может быть причиной ишемических изменений в сердце и даже внезапной смерти. Первый вари­ ант следования ВА, наоборот, в нормальных сердцах встречается исключительно ред­ ко. Но в сердцах с определенным разворотом оси конотрункуса (при тетраде Фалло или отхождении аорты и легочной артерии от правого желудочка, например) встреча-

138

ется регулярно. Эмбриологически существование такой диспозиции ВА предопределе­ но сохранением переднего фрагмента перитрункального кольца, что, как правило, оп­ ределяется в сердцах с гипоплазированным подлегочным конусом. Такое следование ВА в соответствующем секторе разворота оси конотрункуса закономерно, но представ­ ляет собой хирургическую особенность и должно учитываться при определении пока­ заний к операции у больных с пороками конотрункуса.

Что касается четвертого типа, описываемого авторами, мы полагаем, что он явля­ ется плодом теоретических умозаключений, поскольку лишен эмбриологических предпосылок существования.

Третий вариант отхождения и следования левой ВА (A. Cohen et al„ 1989), равно как и эквивалентный ему тип отхождения и следования правой ВА, представляет со­ бой аномалию ВА (эмбриологически и анатомически). Поскольку этот тип может иметь и клиническое значение, он требует учета при внезапном возникновении ишемических изменений в сердце.

В литературе имеется невероятная путаница и относительного того, сколько ве­ нечных артерий (ВА) должно отходить от синусов аорты в норме. Большинство авто­ ров сходятся в том, что у преимущественного большинства людей сердце кровоснабжается двумя ВА. Но известно, что количество артерий, отходящих от аорты, может уменьшаться до одной или увеличиваться до четырех и более. Что здесь норма и что - аномалия, из литературы совершенно непонятно. Между тем мы уже отмеча­ ли, что существование единственной ВА может быть нормальным для сердец с опре­ деленным сектором разворота конотрункуса и абсолютно ненормально для нормаль­ ных сердец с характерным для них разворотом оси конотрункуса. Отсюда, в нор­ мальном сердце уменьшение количества ВА, отходящих от аорты к сердцу, пред­ ставляет собой аномалию.

С целью упорядочения существующих представлений для характеристики нор­ мальности, кроме критериев нормальности, нами введены понятия «закономернос­ ти» и «особенности». К закономерностям мы относим те анатомические варианты отхождения и сложения ВА, которые обусловлены нормальным эмбриогенезом ВА и, как правило, характеризуют привычные варианты распределения ВА. Под осо­ бенностями мы подразумеваем относительно не частые варианты нормы, находя­ щиеся в пределах спектра нормы. Они анатомически отличаются от нормы, но вследствие особенностей нормального эмбриогенеза ВА имеют потенциальную воз­ можность существования. Анатомические особенности обычно не влияют на крово­ снабжение миокарда, но в ряде случаев могут иметь клиническое значение и даже представлять собой хирургическую проблему. Мы, кроме того, выделяем хирурги­ ческие особенности, к которым относим анатомически закономерные варианты рас­ пределения ВА, которые в силу определенных причин (особенностей ВА в опреде­ ленных секторах разворота конотрункуса, при тетраде Фалло, например) могут влиять на хирургическую тактику.

Мы относили к аномалиям все врожденные отклонения анатомии ВА, выходящие за пределы действия критериев нормальности, существование которых нельзя при­ знать эмбриологически закономерными.

Отхождение венечных артерий от легочной артерии и венечно-артериальные ком­ муникации с камерами сердца и легочной артерией представляют собой врожденные аномалии, сопровождающиеся функциональными и прогностическими последствия­ ми. Поэтому они представляют собой самостоятельные врожденные пороки сердца.

Проанализировав множество редких вариантов нормы, мы, опираясь на анатоми­ ческие и хирургические особенности отхождения, следования и ветвления ВА, выде­ лили следующие случаи вариантной диспозиции нормальных ВА (рис. 86):

1)с большим числом артерий, отходящих от аортальных синусов;

2)с меньшим числом ветвей правой и левой ВА;

3)с «ныряющими» ВА.

139

Рис. 86. Вариантная диспозиция нормальных венечных артерий.

1 - отхождение ПМЖВ от правой ВА («отсутствие» ствола левой ВА); 2 - увеличение числа ВА, отходящих от аорты («отсутствие» ствола правой ВА); 3 - самостоятельное отхождение ОВ от 2-го и 1-го лицевых синусов аорты или от правой ВА («отсутствие» ствола левой ВА).

(1), (2) - «отсутствие» ствола левой ВА; А - отхождение ВА тремя устьями; В - отхождение ВА четырьмя устьями; С - отхождение ВА пятью устьями; D - отхождение (и ретроаортальное следование) ОВ от 1-го лицевого синуса аорты; Е - отхождение (и ретроаортальное следование) ОВ от правой ВА.

В колонках С-Е представлены и некоторые аномалии ВА с: (1) - отсутствием одной ВА (ОВ-С, ПМЖВ-Е), (2) - един­ ственной ВА (Е) или отхождением ВА от одного лицевого синуса аорты (D).

ПВА — правая венечная артерия, КА — конусная артерия, ОВ — огибающая ветвь, ПМЖВ - передняя межжелудочко­ вая ветвь; / и 2 - 1-й и 2-й лицевые синусы аорты.

1. Отхождение В А с большим числом артерий

Существование двух венечных артерий, отходящих отдельными устьями от лице­ вых синусов аорты, является минимальным требованием к нормальности ВА, но при

R. Virmani et al., 1989) является вариантом нормы. Все основные ветви ВА могут отхо­ дить от лицевых синусов аорты самостоятельно, не соединяясь в стволы правой и ле­ вой ВА (Р.Н.Яшвили, 1962; А.Ф.Синев, 1968; В.В.Кованое и Т.Н.Аникина, 1974;

Как уже отмечалось выше, первой ветвью от ствола правой ВА отходит так назы­ ваемая адвентициальная артерия, представляющая собой остаток первого вокругбульбарного круга. К сожалению, в литературе мы нашли только одно описание (2 случая) самостоятельного отхождения адвентициальной артерии (W. McAlpine, 1975), что повидимому, следует объяснить тем, что большинство описаний отхождения правой ВА несколькими устьями авторы констатируют как самостоятельное отхождение конус­ ной артерии. По-видимому, по этой же причине редки описания самостоятельного от-

140

хождения артерии синусного узла или ветви острого края правой ВА. И наоборот, сей­ час уже накоплен большой материал, свидетельствующий о возможности самостоя­

J. Vacek et al., 1984; M. Miyzaki and M. Kato, 1988), причем, как свидетельствуют дан­ ные некоторых авторов, конусная артерия может отходить самостоятельно в 30-50%

Первое описание самостоятельного отхождения конусной артерии (добавочным ус­ тьем) от 1-го лицевого синуса аорты, по-видимому, принадлежит A. Banchi (1904). Он выявил такой вариант отхождения конусной артерии в 33 из 100 обследованных им сердец. Частота такого отхождения конусной артерии в литературе сильно варьирует. A. Crainicianu (1922) отмечает, что самостоятельное отхождение конусной артерии встречается в 45% случаев, a J. Grant (1944) нашел отхождение конусной артерии са­ мостоятельным устьем только в 4% случаев. Согласно нашим данным, самостоятель­ ное отхождение КА также встречается только в 4% случаев. W. McAlpine (1975) вы­ явил отхождение правой ВА несколькими устьями в 53% случаев. М. А. Тихомиров еще в 1900 г. подчеркивал, что число устьев ВА может увеличиваться до трех-четы- рех. А. М. Гофман (1949) на 100 препаратов сердца в 48 нашел добавочные устья ВА (в 47 из них от правого аортального синуса). Н. И. Абрамова (1962) описала 104 случая добавочного отхождения ветвей правой и 12 случаев - ветвей левой ВА. A. Becker (1981) множественные устья правой ВА нашел более чем в половине случаев.

Согласно данным литературы, левая ВА в большинстве случаев делится по дихото­ мическому типу на две почти равные артерии: переднюю межжелудочковую и огиба­ ющую ветви. По данным Л. А. Арсентьевой (1972), левая ВА в 17% случаев может де­ литься по трихотомическому типу, то есть сразу распадается на три артерии: перед­ нюю межжелудочковую, огибающую и диагональную ветви. Описаны и случаи деле­ ния левой ВА на четыре ветви и так называемое деление по рассыпному типу (В. В. Ко­ ваное и Т. Н.Аникина,1974; W. McAlpine, 1975).

Кроме того, в литературе описаны редкие случаи самостоятельного отхождения огибающей и передней межжелудочковой ветви от 2-го лицевого синуса аорты. Пер­ вые такие наблюдения принадлежат А. М. Гофман (1949) и М. Schlesinger и соавт. (1949). По одному такому случаю описано Р. Н. Яшвили (1962), А. В. Смольянниковым и Т. А. Наддачиной (1963), W. Schillhamer (1953), Т. James (1961), О. Zumbo (1965), М. Demany и соавт. (1967) и В. Dicicco и соавт. (1982). Мы также наблюдали один такой случай (см. рис. 39). A. Becker (1981) на 100 наблюдений нашел три слу­ чая, при которых во 2-м лицевом синусе аорты обнаружено более одного устья. В двух из них самостоятельными устьями отходили ОВ и ПМЖВ. В одном случае имелись са­ мостоятельные устья для ОВ, ПМЖВ и переднебоковой артерии. По данным литерату­ ры, частота такого варианта отхождения ВА не превышает 1-2%, а раздельное отхож­ дение ОВ и ПМЖВ встречается значительно реже, нежели самостоятельное отхожде­ ние ОВ правой ВА и конусной артерии. Так, А. М. Гофман (1949) из 100 изученных препаратов сердца в 47 случаях нашел раздельное отхождение ВА из правого (1-го ли­ цевого) синуса аорты и только в одном - из левого (2-го). Т. James (1961) на 106 наблю­ дений обнаружил раздельное отхождение ОВ и ПМЖВ только в одном случае. Л. А. Арсентьева (1972) также нашла отхождение огибающей и передней межжелу­ дочковой ветвей отдельными устьями только в одном из 112 наблюдений. Этот наибо­ лее частый вариант существования дополнительных устьев ВА образуется из-за отсут­ ствия ствола левой ВА. По данным разных авторов, левая ВА не имеет ствола в 4,5-8%

141

случаев, но при этом обычно ее основные ветви отходят от 2-го лицевого синуса аорты

(А. М. Гофман, 1949; Р. Н. Яшвили, 1962; S. Gould, 1960; Т. James, 1961; G. Baroldi and G. Scomazzoni, 1967; В. Dicicco et al., 1962; P.Angelini, 1989), хотя возможны и отступ­ ления от такого порядка отхождения одной или обеих основных ветвей левой ВА (ОВ и ПМЖВ) (Р. Н. Яшвили, 1962; W. Roberts et al., 1982). Отсутствие ствола левой ВА не обязательно сочетается с увеличением числа устьев в лицевых синусах сообщения и во 2-м лицевом синусе в частности (в результате возможного перемещения (транслока­ ции) устьев или изменения обычного пути следования основных ветвей левой ВА), но увеличение числа устьев во 2-м лицевом синусе в результате отсутствия ствола левой ВА в сочетании с самостоятельным отхождением ветвей правой ВА от 1-го лицевого синуса делает понятным возможность отхождения ВА от аорты четырьмя (А. А. Шали­ мов и др., 1964; W.McAlpine, 1975), пятью (А.Ф.Синев, 1967; B.Waller et al, 1983; R. Vlrmany et al., 1989) и большим числом устьев. Мы тоже наблюдали одно сердце, в котором ВА отходили пятью самостоятельными устьями.

Согласно данным литературы, самостоятельное отхождение первых ветвей правой и левой ВА при их расположении соответственно их нормальному ходу не отражается на кровоснабжении миокарда и на длительности жизни больных и не представляет хи­ рургической проблемы. Так, сопоставлениями, проведенными В. Edwards и соавт. (1981), кроме того, доказано, что самостоятельное отхождение ВА может явиться и ре­ зультатом постнатального развития, и поэтому указанные особенности отхождения В А следует расценивать не как их аномалии, а как варианты нормы (A. Gittenberger-de Groot et al, 1983; H. Neufeld and A. Schneeweiss, 1983).

Таким образом, увеличение числа артерий, отходящих от аорты к сердцу только за счет самостоятельного отхождения от аорты отдельных ветвей (в том числе и не­ больших) правой или левой ВА, является вариантом нормы.

При всей редкости описанных типов отхождения ВА от аорты знание этих вариан­ тов, тем не менее, представляет практический интерес. При существовании несколь­ ких устьев во 2-м лицевом синусе аорты отсутствие контрастирования артерий систе­ мы левой ВА при селективной коронарографии может быть причиной ошибочной ин­ терпретации данных: это может быть причиной ошибочного заключения об атеросклеротическом поражении ветвей левой ВА (Н. Page et al., 1974; A. Becker, 1981).

2. Уменьшение числа ветвей правой и левой В А

Уменьшение числа ветвей правой и левой ВА, как правило, не означает их отсут­ ствия, хотя в литературе имеются единичные описания таких случаев (A. Leitch and P. Caves 1975; H. Bestetti et al., 1985; D. Ferguson et al., 1985). Мы не имели таких на­ блюдений и полагаем, что они, вероятнее всего, - следствие ошибочной интерпрета­ ции ангиограмм или каких-либо иных причин. Но если такие случаи встречаются, то это явная аномалия.

Говоря об уменьшении числа ветвей правой и левой ВА в норме, мы имеем в виду горизонтальную «транслокацию» ветвей ВА, то есть их отхождение от несоответству­ ющего источника - от дискордантного лицевого аортального синуса или дискордантного ствола ВА (рис. 87-89). Исходная эмбриологическая закладка венечно-артери- ального сплетения позволяет объяснить формирование таких вариантов ВА. Переме­ щение же и отхождение от прочих источников (например, от ствола или ветвей легоч­ ной артерии, как это описано D. Ott et al., 1978; Т. Pringle et al., 1980; J. Evans and J. Phillips, 1984 и W. Roberts and M. Robinowitz, 1984) представляет собой аномалию.

При транслокации ветви ВА, естественно, меняется и привычное ее следование (см. рис. 86 - CI, D3, ЕЗ). Так, при перемещении ПМЖВ и отхождении от 1-го лице­ вого синуса аорты или от правой ВА перемещенный сосуд следует впереди подлегоч­ ного инфундибулума (см. рис. 89), а при перемещении ОВ он приобретает ретроаортальный ход (рис. 90). Понятно, что изменение места отхождения и следования нару­ шает и привычный тип ветвления ВА. При отхождении ветвей левой ВА от правой ВА

142

143

Рис. 89. Варианты чрезсинуснои «транслокации» устьев и следования венечных артерий по W. McAlpine (1975).

А - варианты следования аномальных артерий или ветвей венечных артерий: 1 - преджелудочковое; 2 - предконусное или предлегочное; 3 — чресперегородочное; 4 — ретролегочное; 5 - ретроаортальное и 6 - ретропредсердное. Б - отхождение передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) от правой венечной артерии (ПВА) (показано стрелкой). В - отхождение ПВА от 2-го лицевого синуса аорты (А) (показано стрелкой). Межартериальное следование ПВА. Г — отхождение ле­ вой венечной артерии (ЛВА) от 1-го лицевого синуса аорты (показано стрелкой). Межартериальное следование ЛВА.

ОВ - огибающая ветвь.

Рис. 90. Ретроаортальный ход огибающей ветви (ОВ), отходящей от правой венечной артерии (ПВА). Схема.

А - вид сзади, Б — вид слева, сбоку.

Передняя межжелудочковая ветвь (показана стрелкой) на обоих фрагментах рисунка) в этих случаях отходит от 2-го лицевого синуса аорты (А), огибает сзади легочную артерию (ЛА) и, отдав диагональную ветвь (ДВ) и в ряде случаев - ветвь тупого края (ВТК), далее следует вниз к верхушке вдоль одноименной борозды.

ОВ, обогнув аорту сзади, далее огибает митральный клапан (М) спереди и может давать ВТК или ее эквивалент. Арте­ рия атриовентрикулярного узла (а.АВУ) в этих сердцах всегда является ветвью правой венечной артерии (ПВА). В та­ ких сердцах ствол левой ВА отсутствует.

Т - трехстворчатый клапан, КА - конусная артерия.

144