2. Клинические формы наркомании и токсикомании

2.1. Опийная наркомания

2.1.1. Характеристика препаратов класса опиатов

Опиаты относятся к классу наркотических анальгетиков. Они включают обширную группу фармакологических препаратов, получаемых из различных разновидностей снотворного мака (Papaver somniferum) и других его сортов, а также синтетическим путем. Действующим началом опия являются алкалоиды, преимущественно морфин, составляющий около 25 % всех алкалоидов мака. Наркотическим действием обладает фенантреновая группа алкалоидов, от количества которых и зависят наркогенные свойства разных сортов мака.

Опий известен человечеству с древнейших времен и применяется с наркогенной целью на протяжении, как минимум, 6 тысяч лет (Ульянкина Т.Н., 1997). Возникновение и распространение современной морфинной наркомании связывают с введением в медицинскую практику подкожных инъекций с помощью шприца Праваца (Pravaz Ch.G., 1864). В 1871 г. появилась первая работа K. Laehr "О злоупотреблении инъекциями морфина", в которой проводится сравнение между морфинизмом и алкоголизмом. В 1874 г. английский химик K.R. Wright синтезировал из морфина героин, который, так же как и морфин, вначале применялся в качестве лечебного средства, а затем в первые десятилетия XX в. стало известно, что его наркотическое действие во много раз превышает действие морфина. Наркогенные свойства другого алкалоида опия, кодеина, стали широко известны лишь в 30-х годах XX столетия, хотя первое упоминание о возможности привыкания к кодеину появилось в 1905 г. (K. Pelz).

Ежегодно в США незаконное использование наркотических веществ класса опиатов приводит более чем к 25000 смертельных исходов и приносит более 100 миллиардов долларов общенациональных экономических потерь (Harwood HJ, et al., 1998). Эпидемиологические исследования показывают, что в 1997 году героин-зависимые пациенты составляли приблизительно 2,5 миллиона человек; при этом прирост лиц, употреблявших героин в последний месяц за период с 1993 по 1997 год, увеличился в 5 раз (U.S.Dept. of Health, 1999).

Наркотический эффект препаратов опия различается только по клиническим проявлениям абстинентного синдрома и темпам формирования наркомании. Во всех случаях речь идет о морфиноподобном эффекте и поэтому злоупотребление различными препаратами опия часто называют морфинным типом наркомании.

К наркотикам опийной (морфинной) группы относятся следующие препараты:

1. Натуральные опиаты:

• опий-сырец, как готовый препарат и как сырье для дальнейшей переработки, представляющий собой подсохший млечный сок снотворного мака (в перерасчете на абсолютно сухое вещество содержит 10—11 % морфина и 1 % кодеина);

• маковая соломка;

• выделенные из растительного сырья чистые алколоиды и их смеси - омнопон (пантопон) - смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, из которых 50 % составляет морфин; чистые алкалоиды опия (морфин, кодеин, другие алкалоиды фенантреновой группы);.

2. Синтетические опиоиды - промедол (тримеперидин), метадон, фентанилы, бупренорфин, трамадол, лидол и др.

3. Полусинтетические — героин (диацетилморфин); их получают путем химического видоизменения молекулы морфина.

Исходя из различного взаимодействия препаратов с определенным подтипом рецептора опиоидные аналгетики разделяют на 4 группы (Авруцкий М.Я., 1997).

1. Полные (чистые) агонисты опосредуют эффект путем связывания с опиоидными рецепторами. К их числу относятся: фентанил, альфентанил, суфентанил, ремифентанил, морфин, пиритрамид, мепиридин, промедол, просидол, кодеин, омнопон, трамадол. Полные агонисты при связывании в основном с опиоидными рецепторами вызывают их активацию, что приводит к развитию максимального аналгетического и наркотического эффекта.

2. Частичные агонисты (бупренорфин) слабее активируют опиоидные рецепторы.

3. Агонист-антагонисты связываются преимущественно с опиоидными рецепторами одного типа и блокируют опиоидные рецепторы другого. Представителями этой группы являются пентазоцин, буторфанол и налбуфин.

4. Полные антагонисты (налоксон, налтрексон) при связывании с опиоидными рецепторами блокируют их, устраняя эффекты агонистов.

Основные патофизиологические этапы острой интоксикации опиатами:

• острая церебральная недостаточность (оглушенность, сопор, кома),

• быстрое глубокое угнетение дыхания из-за первичного поражения ПАВ клеток ствола мозга (преимушественно дыхательного центра), при этом развивается брадипное (3-8 дыхательных движения в минуту), вплоть до остановки дыхания,

• гипоксия,

• массивный выброс повреждающих медиаторов критических состояний (циклические эндопероксиды, томбоксаны, простагландины, простациклин, свободные кислородные радикалы, серотонин, брадикинин),

• медиаторное повреждение органов-мишеней с нарушением их функций,

• отек-набухание мозга,

• нарушение церебральной перфузии,

• мышечная релаксация,

• вторичные нарушения дыхания, развитие обтурационно-аспирационных и вентиляционных нарушений (западение языка, нижней челюсти, обтурация слизью, мокротой),

• нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения, РДС,

• развитие "порочного круга": гипоксия  снижение церебральной перфузии  нарушение гемодинамических ауторегуляторных механизмов  системная гипоперфузия  гипоксия.

• гипоксическая кома,

• сосудистая недостаточность – несостоятельность периферического кровотока,

• острая легочно-сердечная недостаточность,

• остановка сердечной деятельности.