3. Лечение наркомании

3.1. Обзор методов лечения наркоманий

В данной главе представлен обзор методов лечения наиболее распространенных видов наркоманий, требующих знаний и навыков врача-интенсивиста, психиатра-нарколога, анестезиолога-реаниматолога.

В настоящее время как в России, так и во всем мире, не существует единой общепризнанной методики лечения наркоманий. Эффективность ряда методов достаточно спорна и, зачастую, метод "работает" только в руках его автора. Следует заметить, что лечение наркоманий, особенно методики интенсивной детоксикации, заместительной терапии, реабилитации, являются серьезным бизнесом и составляют его ноу-хау. Поэтому трудно ожидать от данной книги подробного описания патентованных методов лечения наркоманий. Однако, используя профессиональный подход, знание фармакологии и фармакотерапии, специалисту не составит большого труда в общих чертах реконструировать их основные принципы.

Исследования последнего десятилетия показали, что именно фармакотерапия наркотической зависимости может быть эффективной и оправданной (Kosten T.R., Мс.Саnсе Е., 1996). Так фармакотерапия является одним из элементов длительного и настойчивого лечения героиновой зависимости, наиболее значимой из всего спектра злоупотребления ПАВ, создавая предпосылки для психотерапевтических методик и работы социальных психологов (D'Aunno Т, Vaughn Т.Е., 1992).

При этом следует помнить, что детоксикационные программы и использование метадоновой поддержки не решает проблемы героин-зависимых пациентов в полном объеме. Причин здесь несколько.

Во-первых, у этих пациентов зачастую имеют место аддикции к бензодиазепинам, алкоголю, кокаину и другим веществам (Darke S., Ross Т., 1997; Chutuape М.А., et al., 1997).

Во-вторых, широк спектр коморбидных психических расстройств, наиболее частыми из которых являются расстройства личности, расстройства настроения и тревожные расстройства (Вrооnеr R.K., King V.L., et al., 1997).

В-третьих, это соматические проблемы, наиболее частыми из которых являются гепатиты и ВИЧ-инфекция (Regidor Е., et al., 1996).

В четвертых, это социальные проблемы, вызванные употреблением героина: семейное неблагополучие, безработица, криминальные действия, насилие, пребывание на нелегальном положении и т.п. (Wyshak G., Modest G.A., 1996).

Первым этапом любой программы лечения наркомании является отнятие наркотика и купирование абстинентного синдрома. Все благие намерения как пациента и его родственников, так и врача, зачастую заканчиваются именно на этапе отнятия. Провозглашенные гуманные принципы соблюдения прав пациентов не позволяют без согласия пациента кардинально решить этот основной вопрос лечения наркомании. Если он сознательно решен пациентом, остальное, по большей части, проблемы медицинской технологии.

Если этап отнятия прошел успешно, следует помнить, что даже наиболее эффективные традиционные методы купирования опиатного абстинентного синдрома с использованием больших дозировок атропина, клофелина, агонистов и антагонистов опиоидных рецепторов, НПВС, некоторых транквилизаторов и нейролептиков, антидепрессантов не предполагают полное устранение наиболее мучительных проявлений абстинентного синдрома на протяжении длительного периода. Наименьшая длительность абстинентного синдрома (от 5 до 7 дней) отмечается при купировании последнего с помощью обычных доз (не более 50 мг в сутки) антагониста налтрексона (антаксон). Поэтому, часть больных отказывается от традиционных методов купирования абстиненции, требуя немедленного устранения тягостных ощущений любыми способами. Кроме того, выраженный абстинентный симптомокомплекс сам по себе является опасным для жизни состоянием, и нуждается в интенсивной терапии. В таких случаях применимы детоксикационные методики.

В качестве наиболее реалистичной программы первого этапа терапии героиновой наркомании называется программа Prochaska и DiClemente "Шесть шагов" (Samet J.H., Rollnick S., Bames H., 1996). В ней показана стадийность принятия решения на отказ от употребления наркотического вещества и соответствующая последовательность действий специалиста на каждой из имеющихся стадий: стадии неведения, созерцания (обдумывания), принятия решения и стадиях действия (Prochaska J.O., DiClemente С.С., 1992). Фармакотерапия используется сразу, как только пациент проявит интерес к предстоящему лечению. Первым шагом терапии является дезинтоксикация.

Показано, что синдром отмены при героиновой зависимости протекает менее тяжело, чем соответствующий период при злоупотреблении алкоголем: здесь не бывает таких серьезных симптомов и осложнений, как аритмии, припадки и delirium tremens. Однако субъективно и объективно выраженные проявления вегетативной дисфункции при опиоидном синдроме отмены чаще ведут к рецидивам (Amass L., Bickel W.K., et al., 1994). Симптомы отмены героина появляются спустя 4-6 часов после последнего приема, пик состояния наблюдается через 24-48 часов и может продолжаться 7-14 дней.

Препаратом выбора в этот период является метадон, в настоящее время официально запрещеный в РФ к применению, однако, широко использующийся в большинстве западных стран. При быстрой детоксикации назначают сразу 15-30 мг метадона в сутки, поскольку его эффект превышает 24 часа. При среднем темпе детоксикации эта дозировка достигается на 2-3 сутки терапии с последующим постепенным снижением на 10-15 % в день. Использование метадона в длительной программе детоксикации требует специальной лицензии и госпитализации пациента в специализированный стационар (Tennant F.S. Jr, Russell B.A., et al., 1975).

Вне метадоновой программы препаратом выбора является бупренорфин, частичный агонист опиатных рецепторов, показавший в сравнительном исследовании идентичность эффекту метадона (Bickel W.K., Stitzer M.L., et al., 1988).

Среди неопиоидных препаратов для героиновой детоксикации показано значение клофелина (центральный α₂-НА-агонист), который снижает эффект норадреналина в период синдрома отмены. Суточная дозировка может достигать 1,2 мг в сутки, с преимущественным режимом 0,1-0,2 мг каждые 4 часа с тщательным мониторингом артериального давления и использованием комбинации симптоматических средств: НПВС (Ксефокам 24-32 мг, Долак 90 мг в сутки в сочетании с Ацилоком, Ранитидином), бензодиазепины (Диазепам, Дормикум), Грандаксин (Петров В.И., 1997), противорвотные средства и др. (O'Connor P.G., Waugh M.E., et al., 1995). Показано, что клофелин может назначаться беременным женщинам со средневыраженным синдромом отмены (Dashe J.S., Jackson G.L., et al, 1998), и эффективен в терапии синдрома отмены у курильщиков героина (McCann M.J., Miotto К., et al., 1997).

Однако, в ряде случаев, продолжительность применения данных методов детоксикации превышает период в 1 неделю, что увеличивает риск рецидива героиновой зависимости.

Для преодоления данных нежелательных эффектов были разработаны методы быстрой и ультрабыстрой детоксикации (УБОД) с использованием опиоидных антагонистов - налоксона, налтрексона (Антаксон) и т.п. (Connor P.G, Kosten T.R., 1998). Однако после череды утвердительных экспериментов были показаны нежелательные стороны быстрой и ультрабыстрой детоксикации, включая чрезвычайно высокую стоимость процедуры (в США - $7500), её недостаточную клиническую эффективность, риск для жизни пациента и противоречивость полученных результатов. Все вышеизложенное послужило причиной закрытия в США медицинских программ с использованием данных методик впредь до усовершенствования параметров безопасности данных процедур (Strang J., et al., 1997; Zielbauer P., 1999).

В РФ методы УБОД с успехом применяют Бутров А.В., 2001, программа "Детокс", клиника Маршака, в которых УБОД является 1 ступенью лечения опиатной зависимости и др. Из "авторских" методов также популярен в определенных кругах метод доктора Назаралиева (атропиновые комы).

Вторым этапом терапии опиатной зависимости является поддерживающее использование медикаментозных средств для предотвращения рецидивов болезненного состояния. Существует две базовых стратегии - использование опиоидных агонистов (метадон и другие, о чем говорилось выше) или опиоидных антагонистов (налтрексон и другие).

Налтрексон (Антаксон), одобренный FDA к использованию в 1984 году, показал свою значительную клиническую эффективность. Его аффинность к рецепторам в 20 раз превышает таковую у морфина (Rounsaville B.J., 1995). Блокируя эффекты опиоидов, он устраняет вызываемую морфином эйфорию, минимизирует эффекты усиления и тахифилаксии. Пик концентрации в плазме наступает менее чем за 1 час, эффект длится до 72 часов. Налтрексон назначают 50 мг/сут. ежедневно, или 100 мг/сут в понедельник и среду, 150 мг/сут. в пятницу. Назначать налтрексон можно лицам, воздерживающимся от приема героина не менее 7 дней. (Fanen С.К., et al., 1997). Несмотря на выраженные позитивные стороны, в силу ряда побочных эффектов, важнейшими из которых являются усиление явлений абстиненции, трудности в убеждении пациента начать терапию, частые отказы от дальнейшего лечения, клинические возможности препарата ограничены (Wamer Е.А., Kosten T.R., 1997). Так, только 15 из 300 пациентов в одном исследовании выбрали налтрексон вместо метадона, и из этих 15 только 3 продолжали терапию спустя 2 месяца (Fram D.H. et al., 1989). В другом случае менее 40% из 247 пациентов продолжали лечение более 4 недель (Greenstem R.A., Amdt I.C., et al, 1984).

Препаратом выбора на данной стадии терапии является в США опиоидный агонист метадон, одобренный FDA к использованию в 1972 году. Заместительная терапия метадоном преследует две цели. Во-первых, предупредить развитие синдрома отмены, и, во-вторых, стабилизировать биохимические процессы в центральной нервной системе. Биохимический смысл терапии метадоном - в замене краткосрочного эйфоризирующего наркотика героина на долгосрочное неэйфоризирующее вещество (заместительный антагонизм). Другим преимуществом является возможность сместить внимание пациента с физиологических ощущений на социальные аспекты проблемы, что практически невозможно при использовании антагонистов морфина. Кроме того, пероральный прием метадона исключает риск инфекций, передающихся инъекционным путем при внутривенном введении героина (O'Соппог P.G., et а1., 1994).

Интересно также экономическое обоснование использования комбинированных подходов в терапии героиновой зависимости. Так, показано, что использование метадона без психотерапии и социальной помощи обходится в $16485, $9804 при умеренном их сочетании и $11818 при высоком уровне сочетания на 1 абстинентного пациента в год по результатам работы специализированного стационара (Kraft K.M., Rothbard A.B., 1997). Помимо этого, государственная метадоновая программа позволяет вернуть в бюджет значительную часть доходов от нелегального распространения наркотиков.

Таким образом, несмотря на существующий в настоящее время законодательный запрет на использование метадона в медицинских целях на территории Российской Федерации, опыт его уже почти 30-летнего использования в США представляет значительный интерес. Существующие в нашей стране методики терапии опийной наркомании также нуждаются в дальнейшем совершенствовании и развитии, в том числе - и с учетом значительного мирового опыта.