4 курс / Общая токсикология (доп.) / Врожденные пороки сердца

весь коарктационный шельф навсегда остается в аорте и в дальнейшем искажает местную гемоди намику турбулентностью, как и после операции по Waldhausen.

В 1998 г. мы использовали идеи, заложенные в предыдущих способах коррекции, и вместе с тем избежали присущих им недостатков. Мы посчита ли целесообразным выполнить частичную резек цию длинного сужения аорты, экономно удаляя 3–4 см наиболее узкой зоны вместе с коарктаци онным шельфом. Остатки суженных сегментов на обеих культях разрезали продольно за пределы ко арктации, после чего культи сближали и сшивали для образования заднего полукруга анастомоза. Дефект аортальной стенки в форме челнока зак рывали заплатой из внутренней грудной артерии (рис. 14). Необходимой длины сегмент этой арте рии удаляли непосредственно перед пережатием аорты. Таким образом удалось избежать протези рования у определенной части больных с длинной коарктацией. Но мы считаем нецелесообразным распространять эту оперативную технику на все варианты коарктации, которые можно корректи ровать путем простой или расширенной резекции с анастомозом «конец в конец».

Еще один оригинальный способ избежать син тетической ткани путем использования лоскута из левой подключичной артерии разработан De Mendonsa в 1985 г. (рис. 15). Прием апробирован некоторыми хирургами, но не получил широкого распространения. Более того, Messmer и соавторы

(59) наблюдали после таких операций 43% ресте нозов. На повторных операциях они находили массивное утолщение аортальной стенки и сме щение левой подключичной артерии. Авторы за подозрили, что причиной этих изменений может быть слишком сильное продольное натяжение ар терией. Другой недостаток операции связывают с коарктационным шельфом, который остается в аорте.

Обходное шунтирование аорты

В 1960 г. Morris и соавторы (60) впервые вос пользовались шунтированием коарктации аорты. De Bakey (61) детально разработал и широко внед рил в клинику технику обходного шунтирования.

Метод используют почти исключительно в вы нужденных ситуациях в целях уменьшения хирур гического риска или в случаях нетипичной коарк тации (рис. 16). Преимуществом обходного шун тирования является возможность вживления сосу дистого протеза без полного зажатия аорты. Сосуд отжимают частично сбоку, используя специаль ный зажим. Еще одно преимущество этого спосо ба заключается в том, что практически всегда имеется возможность имплантации сосудистого протеза необходимого диаметра с учетом наиболее отдаленной перспективы. Обычно бывает доста точным протез диаметром 18–20 мм.

Недостатком метода является его неанатомич ное размещение, которое по форме напоминает

чемоданную ручку. Шунт по меньшей мере дваж ды отклоняет кровоток и может создавать собственные зоны турбулентности. Этот метод не желательно использовать у младших детей.

Если есть серьезные сомнения в возможности выполнения анастомоза «конец в конец», то сле

дует подумать об альтернативных методах, таких, как операция Waldhausen или протезирование. Нужно усвоить золотое правило хирургии: в выбо ре метода коррекции не должно быть шаблона и необходимо руководствоваться конкретной анато мо гемодинамической ситуацией, учитывая все

возможные варианты и предусматривая их после дствия. Но в техническом выполнении выбранно го способа лучше придерживаться проверенных стандартов, так как в условиях ограниченного вре мени безопасного пережатия аорты творческие поиски могут стать на пути надежности.

Иногда при умеренном развитии коллатералей предыдущие попытки пережатия аорты оставляют сомнение в возможности безопасной коррекции. В таких случаях можно выполнить тренировку кол латералей кратковременными неполными перек рытиями аорты. Спустя некоторое время ситуация улучшается: проксимальна гипертензия не выхо дит за пределы 190 мм рт. ст., давление в дисталь ной аорте растет, диурез замедляется, но не оста навливается. Мы объясняем это компенсаторным расширением коллатеральных сосудов и включе нием в кровообращение резервных сосудов. У младших детей определенную пользу дает введение гепарина из расчета 70–100 ЕД/кг. Это уменьшает вязкость крови, улучшает ее текучесть в коллатера лях, предотвращает микротромбозы. Особых ге моррагических проблем частичная антикоагуля ция не вызывает. Полезным может быть введение раствора маннита (0,5–1,0 г/кг) и курантила.

При слабом развитии коллатералей, которое наблюдается лишь у больных с умеренной коарк тацией аорты, всех вышеуказанных действий бы вает недостаточно. В такой ситуации наилучшим

средством безопасности может быть простая мо дификация шунта по Готу: после введения гепари на в половинной дозе (150 ЕД/кг) канюлируют восходящую и нисходящую части аорты. Эти ка нюли соединяют тройником, через свободный патрубок которого выпускают воздух, и включают обходной шунт в кровообращение. Функция шун та обеспечивает надежную защиту от проксималь ной гипертензии и перегрузки левого желудочка, кровоснабжения спинного мозга, почек и других органов нижнего бассейна. Время безопасного пе режатия не лимитируется, что позволяет спокойно и качественно корригировать коарктацию. К не достаткам метода следует отнести необходимость открытия перикарда, определеные технические сложности канюляции аорты, особенно в нисхо дящем отделе, дополнительную опасность крово потери, большие затраты времени.

Завершение операции

Сразу по окончании основного этапа операции снимают зажим с периферического конца аорты. Через неплотности в анастомозе или через поры протеза (заплаты) выходит воздух. Одновременно проверяют герметичность шовных линий. При на личии кровоточащих мест дистальную аорту пере жимают повторно, из исключенного сегмента уда ляют кровь и накладывают дополнительные узло

вые или П образные швы. Если при последующем освобождении дистальной аорты герметичность оказывается достаточной, то снимают зажим и с проксимального отдела аорты. Удостоверившись в хорошей герметичности шовных линий и отсут ствии градиента артериального давления на ре конструированном участке аорты, над ней наглухо зашивают медиастинальную плевру.

При наличии сопутствующего порока сердца с легочной гипертензией операцию дополняют су жением (бандажом) легочного ствола.

Плевральную полость и легкое орошают раст вором антибиотика, удаляют сгустки крови, лига туры держалки, салфетки. Проверяют качество пульсации аорты в пределах грудной клетки. У взрослых пациентов лучше установить две дре нажные трубки, а у детей достаточно одной. После тщательного гемостаза расправляют легкие и смежные с раной ребра сближают двумя тремя толстыми лигатурами. Валик в это время удаляют. Послойно зашивают рану косметическим швом на кожу (викрил).

Временное обходное шунтирование при коррекции коарктации

У небольшой части больных с коарктацией аор ты на операции возникает достаточно сложная си туация, когда пережатие аорты на период коррек ции может привести к фатальным осложнениям (резкий перепад артериального давления, арит мии, остановка сердца, разрыв аорты, нарушения церебрального или спинномозгового кровообра щения, острая почечная недостаточность). Во из бежание такой опасности мы используем у отдель ных больных временное обходное шунтирование (ВОШ). Показаниями для этого служат:

1.Недостаточность развития коллатерального кровообращения. Главной причиной слабого развития коллатералей бывает относительно умеренная выраженность самой коарктации или рекоарктации. У одного нашего пациента 16 лет недоразвитие коллатералей объяснялось юкстадуктальной формой коарктации с широ ким артериальным протоком и легочной гипер тензией на системном уровне.

2.Вероятность слишком длительного зажатия аорты (сложные варианты порока, рекоаркта ция, аневризма, тяжелая гипоплазия прокси мальной дуги аорты).

рого нарушения мозгового кровообращения, наличие органической патологии ЦНС (кисты мозга, аневризмы виллизиевого круга, эписи ндром и т.п.).

5.Тяжелые поражения почек, отсутствие одной почки в сочетании со сложной анатомией ко арктации аорты.

6.Сниженная функция левого желудочка (чаще у больных старшего возраста, но наблюдается и у новорожденных).

7.Аномальное отхождение правой подключич ной артерии (а иногда и обеих) от коарктацион ного или постстенотического отдела аорты, что нарушает их коллатеральную функцию.

8.Тяжелые сопутствующие пороки сердца, для которых не предусматривается одновременная коррекция (митральная, аортальная недоста точность).

Впроцессе эволюции хирургических техноло гий коррекции коарктации аорты нами примене ны несколько вариантов ВОШ, при которых варь ировали источники временного дистального кро воснабжения, средства для перенаправления час ти крови обходным путем, способы подключения проксимального и дистального концов временно го шунта, степень системной антикоагуляции.

Вособенно сложных случаях с плохо контроли руемой артериальной гипертензией в последнее время мы использовали временное шунтирование из левого предсердия в нисходящую аорту через АИК. С этой целью после подготовки к коррекции сужения аорты (или аневризмы) вводили полную дозу гепарина (300 ЕД/кг) и канюлировали снача ла нисходящую аорту, а затем через небольшое от верстие в перикарде — ушко левого предсердия. Такая последовательность подключения АИК позволяет в случае возникновения кровотечения сразу же вернуть кровь в аорту. Размеры аорталь ной и венозной канюль подбирали так, чтобы они позволяли при необходимости шунтировать до 50% сердечного выброса. Практически же этот объем не превышал 25–30%.

После включения ВОШ в кровообращение ге модинамика становится более стабильной и не нуждается в значительной фармакологической регуляции во время коррекции порока. Кроме то го, разгрузка проксимального артериального бас сейна способствует лучшей податливости аорты, что позволяет в большинстве случаев первичной коарктации аорты выполнить прямой анастомоз

ального давления и ЭКГ, а дистальной — темпом диуреза.

По окончании коррекции снимают зажимы, контролируют функцию и герметичность анасто мозов и удаляют ВОШ. Нейтрализацию гепарина мы проводили только в случаях полной антикоагу ляции. Следует иметь в виду, что протезы большой порозности при искусственной антикоагуляции создают опасность неконтролируемого кровотече ния через всю поверхность протеза.

Учитывая собственный опыт, мы считаем, что у наиболее тяжелых пациентов со сложной анатоми ей порока целесообразнее всего воспользоваться ВОШ из левого предсердия в нисходящую аорту че рез АИК. При таком варианте шунтирования не нужна оксигенация крови, благодаря чему исчезает опасность специфических для искусственного кро вообращения осложнений. Не возникает необходи мости мониторирования дистального давления (62) или дренирования спинномозговой жидкости.

Некоторые авторы вместо ВОШ используют параллельную перфузию через бедренные сосуды, но мы не видим в этом преимуществ, за исключе нием случаев разрыва аневризмы и гематоракса.

Особенности коррекции коарктации аорты с гипоплазией дуги аорты

Гипоплазия дуги аорты встречается как изоли рованная аномалия и в сочетании с различными внутрисердечными пороками (ТМА, АВСД, ДМЖП и др.), в том числе является элементом синдрома гипоплазии левых отделов сердца.

Критерии степени гипоплазии дуги аорты, тре бующие коррекции, сформулировали Karl и соав торы (127). Реконструкция дуги показана, если ди аметр (мм) поперечной части дуги, измеренной на ЭхоКГ, в численном выражении меньше массы тела пациента (кг), плюс 1. Например, если у мла денца массой 3 кг диаметр дуги аорты менее 4 мм (т.е. 3+1), дугу следует считать гипопластической и ему показано хирургическое расширение аорты. Хотя остаточная гипоплазия дуги после коррек ции изолированной коарктации аорты хорошо пе реносится больными, она создает угрожающую дополнительную постнагрузку на сердце, подверг шемся сложной внутрисердечной коррекции с продолжительной ишемией миокарда и искус ственным кровообращением.

Коарктация аорты с тяжелой гипоплазией аор тальной дуги является дуктусзависимой патологи ей. Спонтанное закрытие артериального протока становится причиной тяжелых изменений клини ческого состояния младенца: ослабевает функция

левого желудочка, исчезает бедренный пульс, раз вивается ацидоз. Инфузия ПГЕ1 может значитель но улучшить ситуацию и позволяет отложить опе рацию до тех пор, пока у младеннца возобновятся функция желудочков и бедренный пульс. Благода ря внедрению простогландина большинство ново рожденных с коарктацией аорты и гипоплазиро ванной дугой доживают до операции.

Этот вариант порока в большинстве случаев ос ложняется еще и внутрисердечными аномалиями, поэтому часто приходится делать выбор между од новременной коррекцией всех аномалий и по этапной коарктацией. Siewers и соавторы (6) отме тили, что одновременная коррекция обеспечивает низкую летальность лишь при сочетании с ДМЖП. Из за этого при наличии тяжелых, проб лематичных для одновременной коррекции внут рисердечных аномалий важным фактором успеха является реконструкция до нормы гипоплазиро ванной аортальной дуги, особенно в случаях синд рома гипоплазии левых отделов сердца.

По поводу целесообразности коррекции дуги аорты Siewers и соавторы пришли к выводу, что расширение коррекции на дугу может быть заре зервировано лишь для небольшой группы младенцев, у которых соотношение диаметра дуги аорты к восходящей аорте (индекс дуги) не превы шает 0,25. Опыт этих авторов показывает, что пос ле коррекции коарктации аорты наблюдается улучшение роста поперечной дуги аорты у всех па циентов. Однако с таким выводом соглашаются не все, из за чего количество методов коррекции ги поплазированной аорты постоянно растет. Выше упоминались варианты расширенного анастомо за, пластика дуги заплатой из тонкостенного Gore Tex (63), постоянное обходное шунтирование из восходящей в нисходящую аорту сосудистым про тезом.

Amato и соавторы (103) предложили метод кор рекции гипоплазии дистальной дуги у младенцев (рис. 17), предусматривающий использование тка ней левой сонной артерии и левой подключичной артерии. Обе артерии рассекают вертикально. Об разовавшиеся отверстия соединяют разрезом верх него края гипоплазированной дистальной дуги (см. рис. 17, а). Затем сшивают между собой задние края разрезов артерий с дугой (см. рис. 17, б). Ана логичный шов выполняют спереди (см. рис. 17, в). В результате гипоплазированный участок расши ряется. Далее производят расширенную пластику коарктации перешейка аорты (см. рис. 17, г).

В 1993 г. группа бразильских хирургов примени ла каротидно подключичний анастомоз «бок в бок» (64). Mellgren и Friberg (27) резекцию коаркта

щую аорту, стараются избежать повреждения ди афрагмального, блуждающего и левого гортанного нервов. Открытый артериальный проток или связ ку на его месте также выделяют и разделяют. Этот маневр облегчает последующую мобилизацию нисходящей аорты. При достаточной осторожнос ти в большинстве случаев удается выделить всю коарктацию аорты без повреждения плевры.

Саму коарктацию устраняют одним из извест ных способов. При гипоплазии аортальной дуги может осуществляться расширенная аортопласти ка ее вогнутой поверхности на всем протяжении вместе с коарктацией. В качестве материала для пластики используют тонкостенный (0,4 мм) по литетрафлюороэтилен или лоскут из легочного го мографта (69). Иногда применения заплаты удает ся избежать, подтягивая конец пересеченной дис тальной аорты к дуге или к восходящей аорте и анастомозируя по типу «конец в бок « (рис. 18). Конец культи дуги заглушают швом (63).

Особенности коррекции коарктации аорты при аневризмах в этой зоне

Аневризмы аорты и межреберных артерий, ло кализованных вблизи сужения аорты, до операции диагностируются не всегда. В большинстве случа ев они обнаруживаются непосредственно на опе рации. Особенно это касается аневризм межре

берных артерий, которые плохо видны даже при аортографии, так как кровоток в межреберных ар териях при коарктации имеет обратное направле ние. В подобных случаях действуют следующим образом. Выделяют дугу и престенотический от дел, затем — аорту ниже коарктации, под ними подводят тесемки. Аорта становится более мо бильной, и последующее выделение аневризмы несколько облегчается. Пораженную межребер ную артерию перевязывают дистально от аневриз мы. Если удавалось в этом месте разделить арте рию между лигатурами, последующая обработка аневризмы при зажатой аорте становится неслож ной. Если аневризма разрывается, источник кро вотечения прижимают пальцем и отсекают пере вязанную межреберную артерию от аорты. Стенка аорты вместе с остатками аневризмы становится доступной для бокового зажима и ушивания или резекции вместе с удаленным коарктационным сегментом аорты.

Аневризмы аорты в области коарктации почти всегда расположены в постстенотическом отделе, чаще имеют цилиндрическую форму, реже они асимметричные или мешковидные, размером от 1,5 до 12 см, иногда со сплошным или частичным кальцинозом. Обызвествленные аневризмы аорты можно обнаружить на обычных рентгенограммах перед операцией. Более мелкие аневризмы без кальциноза становятся находкой хирурга на опе

рации. Иногда на наличие инфицированной анев ризмы указывают повышенная температура или периферические васкулиты нижних конечностей.

На операции бывает трудно оценить истинные размеры аневризмы, особенно если она происхо дит из правой заднебоковой стенки (возле боталло ва протока). Такая аневризма частично закрыта от хирурга и может проникать в пространство между позвоночником и пищеводом или между послед ним и трахеей. Особенностью аневризм при коарк тации аорты являются их относительно толстые стенки, но к ним подходят тонкостенные, большие по размеру межреберные артерии, в которых дав ление отвечает системному и не снижается, а рас тет после пережатия дуги. Поэтому анестезиолог должен медикаментозными средствами (выбором анестетика и инфузией нитропрепарата) снижать давление. Аневризма сращена с окружающими тканями, а места входа и размеры коллатеральных сосудов иногда сложно определить, поэтому нис ходящую аорту сначала выделяют на некотором расстоянии от аневризмы. Достигнув контроля над проксимальным и дистальным отделами аорты, постепенно выделяют аневризму и обрабатывают связанные с ней артерии. Таким образом удается обнажить основание аневризматического мешка и отсечь его при зажатой аорте.

Иногда аневризма распространяется далеко вправо между органами заднего средостения и на полняется кровью из недоступных для обработки артерий. В этих случаях целесообразно не иссекать аневризматический мешок, а исключить его из кровообращения путем перевязки и прошивания со стороны аорты. Аорту пересекают проксималь но и дистально между зажимами и соединяют про тезом. В последующем благодаря отсутствию про точного кровотока аневризма тромбируется и превращается в опухолевидное образование, кото

рое не нарушает функции соседних органов. При инфицированных аневризмах необходимо иссе кать весь аневризматический мешок.

Баллонная дилатация

Rao и соавторы (70) сопоставили результаты чрескожной баллонной дилатации и хирургичес кой операции у детей с коарктацией аорты в воз расте до 3 мес и пришли к выводу, что баллонная дилатация дает меньше осложнений и может быть альтернативой хирургическому вмешательству у младенцев такого возраста (рис. 19). Недостатком этого метода является возможность острого рас слоения аорты, скорого рестеноза и формирова ние аневризмы в отдаленные сроки.

В последнее время стало популярным допол нять дилатацию эндоваскулярным стентировани ем. Преимущества такого сочетания заключаются

всохранении достигнутого расширения аорты и предупреждении экстравазатов через трещины. Однако у 17 % подростков и взрослых пациентов уже через год после стентирования при повторной ангиографии обнаружили аневризмы аорты, нес мотря на удовлетворительные непосредственные результаты. Auriacombe (71) обнаружил поздние аневризмы у 20% больных и считает, что у взрос лых пациентов лучше применять хирургическое лечение. О случае разрыва аорты после стентиро вания первичной коарктации у взрослого пациен та сообщают Korkola и соавторы (69). Мы реко мендуем выполнение баллонной дилатации у мла денцев при сочетании коарктации аорты со стено зом аортального клапана, у беременных женщин и

вслучаях резкого снижения сократительной функции левого желудочка.

Операционные осложнения

Кровотечение в зоне коарктации отличается вне запностью, скоростью кровопотери, тяжестью контроля. Источниками кровотечения бывают аор та и ее большие ветви, особенно расширенные, тон костенные, хрупкие межреберные артерии, артерия Аbbott, а также артериальный проток. Кровотечение возникает при повреждении сосудов в процессе их препаровки и перевязки или в результате соскаль зывания лигатур, а также из неплотностей по линии анастомоза, из его надрывов и мест, где прорезались швы в результате большого натяжения и неравно мерного распределения нагрузок вдоль линии шва, склеротических включений. При вживлении сосу дистого протеза или заплаты из дакрона или лавсана наблюдается просачивание крови через их поры. Особенно опасным этот феномен может стать в ре зультате гепаринизации.

Другие осложнения операции. Первичная сер дечно сосудистая недостаточность, острый ин фаркт миокарда, опасные аритмии — это ослож нения, которые бывают у младенцев с тяжелыми сопутствующими пороками или у взрослых паци ентов со вторичной кардиомиопатией и поздними стадиями клапанных аномалий. При слабом раз витии коллатерального кровообращения попытки пережатия аорты могут сопровождаться брадикар дией, которая в данном случае является предосте режением хирургу и анестезиологу и требует до полнительных решений, например ВОШ или из менения плана коррекции.

Необратимые поражения мозга во время опера ции нечасты, хотя и возможны на фоне значитель ного повышения проксимального артериального давления после пережатия аорты, особенно у па циентов с аневризматическими изменениями моз говых артерий (72, 73).

Течение послеоперационного периода

После полноценной коррекции коарктации аорты послеоперационный период проходит бла гоприятно. Не меньше двух раз в сутки измеряют артериальное давление на ногах. Каждые 3 ч конт ролируют ЦВД и водный баланс, особое внимание обращают на объем и темп диуреза. При склоннос ти к гипертоническим кризам назначают ганглио блокаторы (пентамин, арфонад) или натрия нит ропруссид. После устранения коарктации аорты почки подвергаются действию пульсирующего кровотока и реагируют на него увеличением диуре за. Это одна из причин потребности в повышенных дозах инфузии кровезамещающих жидкостей. Мы

рекомендуем поддерживать ЦВД в пределах 40–100 мм вод. ст. Как можно раньше и почти без ограничения разрешаем пить негазированную во ду, а затем и соки. Таких простых действий часто бывает достаточно, чтобы предотвратить спазми рование сосудов и уменьшить склонность к пара доксальной артериальной гипертензии.

Парадоксальная гипертензия и абдоминальный синдром. Радикальная коррекция коарктационного шлюза приводит к значительным изменениям ге модинамики в артериальной системе больного. Верхняя часть тела после привычной гипертензии внезапно оказывается в нормотензивных условиях. В это же время нижняя часть тела после длительно го пребывания в состоянии субкомпенсированно го дефицита кровообращения и демпфирования так же внезапно испытывает влияние пульсирую щего тока артериальной крови, которая протекает с необычно высокой для нижнего артериального бассейна линейной и объемной скоростью. Оче видно, что во всех случаях после оперативного вмешательства сосудорегулирующие системы ор ганизма проходят через больший или меньший пе риод адаптации к новой гемодинамической ситуа ции. В большинстве случаев это не создает сколь ко нибудь заметных болезненных проявлений. Но у некоторых пациентов период приспособления осложняется развитием парадоксальной гипертен зии и абдоминального синдрома. Это специфичес кая реакция на устранение коарктации аорты, и она не имеет аналогии в хирургической практике. Оба осложнения наблюдаются не только после хи рургического вмешательства, но и после баллон ной дилатации коарктации (74, 75).

Парадоксальная гипертензия и абдоминальные боли осложняют от 10 до 15 % операций при ко арктации аорты, а необходимость гипотензивной поддержки в раннем послеоперационном периоде возникает почти у каждого пациента.

Клиническая картина характеризуется повы шением как систолического, так и диастолическо го компонентов артериального давления. Это наб людается уже в первые 12–24 ч после операции или на 3 и–4 е послеоперационные сутки. Иногда уровень артериального давления превышает до операционные значения. В некоторых случаях ги пертензия сопровождается абдоминальными бо лями, метеоризмом, тонкокишечным кровотече нием, склонностью к парезу кишечника, лихорад кой и лейкоцитозом.

Известны случаи возникновения некроза тон кой кишки, перфоративных язв желудка и двенад цатиперстной кишки и даже смерти больных. Moss (76) сообщил об описанных в литературе 110

случаях смерти от парадоксальной гипертензии и абдоминального синдрома. Однако в последую щем такие случаи почти не встречались, посколь ку своевременное эффективное лечение синдрома предотвращает тяжелые осложнения.

Кровотечение. Самой частой причиной смер тельного кровотечения в раннем послеоперацион ном периоде является разрыв анастомоза (55, 77). Такую же опасность могут создать кровотечение из культи артериального протока, разделенных коллатеральных артерий, гнойная эрозия аорты.

Меньшие по объему и темпу кровопотери воз никают из поврежденных во время операции мел ких сосудов. Это приводит к увеличенной экссуда ции через дренажную систему или аккумуляции крови в плевральной полости.

Острая почечная недостаточность. К этому ос ложнению могут привести технические погреш ности во время коррекции (слишком длительный период пережатия аорты у пациентов со слабым развитием коллатералей) или тяжелые дистрофи ческие изменения в паренхиме почек.

Спинальные повреждения. Чрезвычайно опас ным осложнением могут стать ишемические пора жения спинного мозга, которые проявляются в раннем послеоперационном периоде в виде ниж него парапареза или параплегии. Они развиваются как следствие гипоксии в системе кровоснабже ния спинного мозга.

Кровообращение спинного мозга обеспечива ется главным образом благодаря передней спин номозговой артерии, которая проходит от заты лочного отверстия к крестцовому отделу, прини мая на своем пути вспомогательные источники снабжения от межреберных сосудов. Однако в большинстве случаев эта артерия бывает представ лена отдельными сегментами, слабо связанными между собой.

Верхний отдел передней спинальной артерии кровоснабжает шейный и верхний грудной регио ны спинного мозга. Он образуется путем слияния двух боковых ветвей позвоночных артерий и еще нескольких ветвей глубоких шейных и верхних межреберных артерий.

Средний отдел передней спинальной артерии охватывает уровень Th 8–9. Он создается ветвями соответствующих межреберных артерий.

Нижний отдел передней спинальной артерии носит название артерии Адамкевича. Считают, что ниже ІХ грудного позвонка кровоснабжение спинного мозга происходит за счет этой и некото рых вспомогательных ветвей. У половины боль ных большая по размеру корешковая артерия Адамкевича бывает единственным источником

кровоснабжения крестцового отдела спинного мозга.

Наибольшая угроза спинального паралича воз никает в случае необходимости контроля кровоте чения при пережатии аорты на длительное время и в результате шока геморрагического или другого происхождения (например, в связи с передозиро ванием ганглиоблокаторов), при котором проис ходит стойкое падение артериального давления.

Ишемические повреждения левой руки. Это ос ложнение возникает в результате использования левой подключичной артерии для устранения ар териальной обструкции. Наблюдается почти всег да в легкой форме, которая ограничивается кли ническими проявлениями умеренной артериаль ной гипотензии левой руки (бледность, снижение температуры, легкие парестезии, мускульная сла бость). Все эти симптомы достаточно быстро ис чезают, но в последующем все же происходят уме ренные гипотрофические процессы, которые в бо лее отдаленные сроки приводят к уменьшению длины и силы этой конечности.

Чрезвычайно редко наблюдались случаи прог рессирующей ишемизации и гангрены конечнос ти, описаны летальные исходы от этого осложне ния. Уменьшить опасность ишемического пов реждения можно назначением гепарина (100 ЕД/кг) непосредственно перед зажатием аорты, продолжая при необходимости гепаринизацию под контролем времени свертывания крови.

Для профилактики этого осложнения Fournier и соавторы (78) использовали внутреннюю груд ную артерию для шунтирования и таким способом сохраняли кровообращение левой руки после аор топластики лоскутом подключичной артерии. Мы в некоторых случаях дополняли операцию Waldhausen протезированием использованного сегмента подключичной артерии. Другие авторы сообщали о вживлении оставшейся культи под ключичной артерии в ствол левой общей сонной артерии.

Хилоторакс. Грудной проток проходит сзади и слева от аорты и поэтому может повреждаться в процессе диссекции аорты. Однако в большинстве случаев травме подвергаются относительно не большие притоки грудного протока. Если после операции начинает выделяться через дренаж экс судат молочного цвета, следует заподозрить воз можность хилоторакса. Тактика лечения этого ос ложнения зависит от динамики экссудации. Сна чала можно использовать консервативное лечение диетой, обогащенной среднецепочечными триг лицеридами. Но если экссудация остается боль шой, показана реторакотомия. За 40 мин до вме