
4 курс / Общая токсикология (доп.) / Врожденные пороки сердца
.pdf482 |
Часть 6. АНОМАЛИИ ВЕН. АНОМАЛИИ ЛЕГОЧНОГО ВЕНОЗНОГО СОЕДИНЕНИЯ |
|
|
|
|
жизни составляет всего 3,5 мес, если больше 3 мм
— 16 лет (6). Средняя летальность среди не опери рованных детей на первом году жизни достигает 70% (12, 14).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания к операции
Лечение порока исключительно оперативное. При наличии отека легких или недостаточности правого желудочка хирургическое вмешательство предпринимают как можно раньше. При диагнос тировании порока в раннем периоде новорожден ности показано хирургическое вмешательство по неотложным показаниям, так как отсрочка опера ции непременно приводит к смерти ребенка. Единственным основанием для кратковременной отсрочки операции является состояние ребенка, требующее стабилизации и улучшения с примене нием методов интенсивной терапии при таких проявлениях порока, как отек легких и недоста точность обоих желудочков. К сожалению, в этом случае терапевтические мероприятия очень редко дают положительный результат.
Отсутствует ясность в вопросе о показаниях к операции у пациентов с бессимптомным течени ем, когда мембрана не оказывает существенного сопротивления оттоку легочной венозной крови. Имеется множество сообщений о людях, пере живших шестой, седьмой и восьмой десяток жиз ни, пока был поставлен диагноз трехпредсердно го сердца (18, 20, 22–24). Среди 4000 чреспище водных эхокардиографий у взрослых, выполнен ных в одном лечебном учреждении, обструктив ные и необструктивные формы трехпредсердного сердца были обнаружены у 7 пациентов (25). Первым признаком ранее бессимптомного трехпредсердного сердца может быть острый приступ мерцательной аритмии (26), тромбоэм болия (27) или описанный отек легких после ке сарева сечения (28). Эти эпизоды инспирировали идею измерять градиент давления между камера ми левого предсердия при допплерЭхоКГ во вре мя инотропной стимуляции и водной нагрузки у людей, занимающихся спортом, и у женщин, планирующих беременность.
В литературе имеются единичные сообщения о применении ножевой септэктомии (29) или бал лонной дилатации (30) для расширения сообще ния между верхней и нижней камерами левого предсердия, хотя хирургическое вмешательство остается операцией выбора.
Техника операции
Хирургическая коррекция осуществляется в ус ловиях искусственного кровообращения. Допол нительная камера предсердия обычно расширена, поэтому удобным доступом является рассечение ее правой стенки. Общая камера легочных вен мо жет не быть расширенной вправо, а правое пред сердие увеличено вследствие большого лево пра вого сброса крови из общей камеры легочных вен прямо в правое предсердие. У маленьких детей предпочтительным доступом является чреспра вопредсердный, у старших — левопредсердный. В младенческом возрасте можно использовать гипо термическую остановку кровообращения, у стар ших детей проводят обычную перфузию с умерен ной гипотермией.
Доступ через правое предсердие
Наилучшая визуализация порока у новорож денных и грудных детей возможна при доступе че рез правое предсердие. Этот доступ используют также у пациентов более старшего возраста, когда общая камера легочных вен открывается в правое предсердие. После атриотомии рассекают межп редсердную перегородку вниз и вверх от овально го окна для улучшения экспозиции камеры легоч ных вен (рис. 4, а, б). Идентифицируют диафраг му, разделяющую полость левого предсердия, и иссекают ее в максимально допустимых пределах (рис. 4, в). Отверстие в межпредсердной перего родке закрывают заплатой из перикарда (рис. 4, г).
Доступ через боковую стенку дополнительного левого предсердия
Общую камеру легочных вен открывают верти кальным разрезом кпереди от правых легочных вен (рис. 5, а). По наличию всех устий легочных вен убеждаются, что открыта дополнительная камера. Обследуют диафрагму и находят в ней стенозирую щее отверстие. Производят предварительный раз рез диафрагмы для улучшения обзора дистальной полости и обнаружения митрального клапана (рис. 5, б). Определяют расположение межпредсердной перегородки с помощью введенного в правое пред сердие изогнутого зажима, которым выпячивают перегородку в сторону левого предсердия или об щей камеры легочных вен. Максимально иссекают общую стенку между проксимальной и дистальной камерами, создавая широкое сообщение (рис. 5, в).

Глава 38. ТРЕХПРЕДСЕРДНОЕ СЕРДЦЕ |
483 |
|
|
|
|
б
а
Диафрагма
Митральный
клапан
Остатки
диафрагмы
|
г |
|
в |
||
|
||
|
|
Рис. 4. Коррекция трехпредсердного сердца через правое предсердие
а |
|
б |
|
в |
Рис. 5. Коррекция трехпредсердного сердца через боковую стенку дополнительной камеры левого предсердия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
484 |
Часть 6. АНОМАЛИИ ВЕН. АНОМАЛИИ ЛЕГОЧНОГО ВЕНОЗНОГО СОЕДИНЕНИЯ |
|
|
|
|
РЕЗУЛЬТАТЫ |
1988 гг. Умерли 3 (20%) детей в возрасте менее 3 |
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ |
мес. До операции они находились в критическом |
|
состоянии. Остальные 12 выживших пациентов в |
Хирургическая резекция мембраны, разделяю |
отдаленном периоде относились к I функциональ |
щей добавочную и основную камеры левого пред |
ному классу NYHA. Rodefeld и соавторы (9) наб |
сердия, сопровождается низкой непосредствен |
людали и оперировали 12 пациентов между 1979 и |
ной летальностью (14) и отличными отдаленными |
1989 гг. Один пациент умер после диагностичес |
результатами при отсутствии сложных дополни |
кой катетеризации, 2 — в послеоперационный пе |
тельных пороков или тяжелой клинической неста |
риод в связи с сопутствующими тяжелыми поро |
бильности во время вмешательства (9, 11, 13, 15, |
ками сердца. Таким образом, хирургическая ле |
31). В раннем историческом периоде выполнения |
тальность составила 17%, а общая — 25%. У 9 вы |
такой операции летальность была достаточно вы |
живших детей состояние в отдаленном периоде |
сокой. В новую хирургическую эру результаты |
хорошее. Freedom и соавторы (16) в сообщили о |
благоприятны лишь при удовлетворительном сос |
хирургических исходах у 29 больных. Летальных |
тоянии пациентов к моменту вмешательства. |
исходов в госпитальном и в отдаленном периоде в |
Salomone и соавторы (11) сообщили о результатах |
сроки до 19 лет не было в группе пациентов без тя |
лечения 15 пациентов, оперированных с 1973 по |
желых сопутствующих пороков. |
Литература
1.Jegier W, Cibbons JE, Wiglesworth FW. Cor triatriatum: clinical, hemo dynamic, and pathologic studies surgical correction in early life. Pediatrics 1963;31: 255–267.
2.Church WS. Congenital malformation of the heart: abnormal septum in left auricle. Trans Pathol Soc (Lond) 1868;19:188.
3.Lewis Fl, Varco RL et al. Direct vision repair of triatrial heart and total anomalous pulmonary venous drainage. Surg Gynecol Obstet 1956; 102: 713–20.
4.Vinegerg A, Gialloreto О. Report of a successful operation for stenosis of the common pulmonary vein (cor triatriatum). Can Med Assoc J 1956; 74: 719–23.
5.Edwards JE. Malformations of the coronary vessels: anomalies of the coronary sinus. In: Could SE, ed. Pathology of the heart, 2nd ed. Springfield, Illinois: Charles C Thomas, 1960:431.
6.Niwayama C. Cor triatriatum. Am Heart J 1960;59:291–317.
7.Loeffler E. Unusual malformation of the left atrium: pulmonary sinus. Arch Pathol 1949;48:371–376.
8.Crondin C, Leonard AS, Anderson RC, Amplatz K, Edwards JE, Varco RL. Cor tniatriatum: a diagnostic surgical enigma. J Thorac Cardiovasc Surg 1964;48:527–539.
9.Rodefeld MD, Brown JW et al. Cor triatriatum: clinical presentation and surgical results in 12 patients. Ann Thorac Surg 1990; 50: 562–68.
10.Thilenius OG, Bharati S et al. Subdivided left atrium: an expanded con cept of cor triatriatum sinistrum. Am J Cardiol 1976; 37: 743–52.
11.Salomone G, Tiraboschi R et al. Cor triatriatum: clinical presentation and operative results. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101: 1088–92.
12.Mann Garcia J, Tandon R et al. Cor triatriatum: study of 20 cases. Am J Cardiology 1975; 35: 59–66.
13.van Son JA, Danielson GK et al. Cor triatriatum: diagnosis, operative approach, and late results. Mayo Clin Proc 1993; 68: 854–9.
14.Gheissari A, Maim JR et al. Cor triatriatl4m sinistrum: one institution's 28 year experience. Pediatr Cariiiol 1992; 13: 85–8.
15.Oglietti J, Cooley DA et al. Cor triatriatum: operative results in 25 patients. Ann Thorac Surg 1983; 35: 415–20.
16.Freedom RM, Mawson J,Yoo S J, Benson LN. Congenital Heart Disease: Textbook of Angiocardiography. Armonk, NY: Futura, 1997.
17.Fyler DC. Mitral valve and left atrial lesions. In: Nadas' Pediatric Cardiology. St Louis, MO: Mosby Year Book, 1992: 609–21.
18.Feld H, Shani J et al. Initial presentation of cor triatriatum in a 55 year old woman. Am Heart J 1992; 125: 788–91.
19.Chen K, Thng CH. Multislice computed tomography and two dimen sional echocardiographic images of cor triatriatum in a 46 year old man. Circulation 2001; 104: 2117.
20.Tanaka F, Itoh M. Asymptomatic cor triatriatum incidentally revealed by computed tomography. Chest 1991; 100: 272–4.
21.McCuire LB, Nolan TB, Reeve R, Dammann JF Jr. Cor triatriatum as a problem of adult heart disease. Circulation 1965;31:263–272.
22.Geggel RL, Fulton DR, Chernoff HL et al. Cor triatriatum associated with partial anomalous pulmonary venous connection to the coronary sinus: echocardiographic and angiocardio graphic features. Pediatr Cardiol 1987; 8: 279–83.
23.Tantibhedhyangkul W, Godoy I, Karp R, Lang RM. Cor triatriatum in a 70 year old woman: role of transesophageal echocardiography and dynamic three dimensional echocardiography in diagnostic assess ment. JAm Soc Echocardiogr 1998; 11: 837–40.
24.Jeong JW, Tei C, Chang KS et al. A case of cor triatriatum in an eighty year old man: transesophageal echocardiographic observation of multi ple defects. J Am Soc Echocardiogr 1997; 10: 185–8.
25.Kerensky RA, Bertelot BD, Epstein M. Late discovery of cor triatriatum as a result of unilateral pulmonary venous obstruction. Am Heart J 1995; 130: 624–7.
26.Raggi P, Vasavada BC, Parente T, Prasada S, Sacchi TJ. Uncommon etiolo gies of atrial fibrillation. Clin Cardiol 1996; 19: 513–16.
27.Huang TY, Sung PH. Transesophageal echocardiographic detection of cardiac embolic source in cor triatriatum complicated by aortic saddle emboli. Clin Cardiol 1997; 20: 294–6.
28.LeClair SJ, Funk KJ, Goff DR. Cor triatriatum presenting as postcesare an section pulmonary edema. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10: 638–9.
29.Cheung YF, Leung MP. An evolving role of transesophageal echocar diography for the monitoring of interventional catheterization in chil dren. Clin Cardiol 1999; 22: 804–10.
30.Kerkar P, Vora A et al. Percutaneous balloon dilatation of cor triatria tum sinister. Am Heart J 1996; 132: 888–91.
31.Richardson JV, Doty DB et al. Cor triatriatum (subdivided left atrium). J Thorac Cardiova Surg 1981; 81: 232–8.
32.Зиньковский М.Ф., Захарова В.П., Вашкеба В.Ю., Сейдаметов Р.Р. и др. Опыт лечения больных с трехпредсердным сердцем. К.: Клін. хірургія. — 2007. — № 10. — С. 27–31.

АНОМАЛИИ СИСТЕМНОГО ВЕНОЗНОГО СОЕДИНЕНИЯ
Глава 39
ПОРОКИ СИСТЕМНЫХ ВЕН
Возврат системной венозной крови в предсер дия в норме осуществляется по верхним полым ве нам (ВПВ), коронарному синусу, печеночным ве нам, нижней полой вене (НПВ) и непарным венам (рис. 1). Наиболее важными аномалиями систем ных вен являются персистирующая левая верхняя полая вена (ЛВПВ) и поддиафрагмальный пере рыв НПВ с непарным продолжением. Изредка ЛВПВ и НПВ дренируются в левое предсердие, вызывая цианоз.
Аномальное развитие системных вен тесно свя зано с предсердным situs. При situs solitus и situs inversus спектр аномалий ограничен и предсказу ем. Коронарный синус всегда присутствует, и ве роятность значительных аномалий венозного
возврата мала. Однако при гетеротаксии и изоме ризме предсердий отмечаются выраженные нару шения предсердной анатомии (общее предсердие) и венозного возврата. В этих условиях они часты, причудливы, но относительно стандартны в зави симости от situs.
Венозные аномалии, характерные для разных типов situs, представлены на рис. 2. Наиболее час
б
а
|
в |
г |
|
Рис. 2. Аномалии системных вен и анатомия предсердий: |
|
|
а — аномалии системных вен при situs solitus; б — анома# |
|
|
лии системных вен при правом предсердном изомеризме. |
|
|
Общее предсердие. Коронарный синус отсутствует; в — |
|
|
аномалии системных вен при левом изомеризме. Аномаль# |
|
|
ный дренаж печеночных вен в правое или левое предсер# |
|
|
дия. Двусторонние ВПВ. Непарное продолжение НПВ в |
|
Рис. 1. Сегменты системных вен в норме |
ПВПВ; г — непарное продолжение НПВ в ЛВПВ |
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
486 |
Часть 6. АНОМАЛИИ ВЕН. АНОМАЛИИ СИСТЕМНОГО ВЕНОЗНОГО СОЕДИНЕНИЯ |
|
|
|
|
той аномалией при situs solitus является персистиру ющая ЛВПВ, впадающая в коронарный синус (см. рис. 2, а) и соединяющаяся с правой верхней полой веной (ПВПВ) с помощью мостовой вены (безы мянной). Изредка ПВПВ отсутствует. При правом предсердном изомеризме (см. рис. 2, б) обычно имеются билатеральные ВПВ, в 60% случаев не со единяющиеся мостовой веной и дренирующиеся в билатеральные морфологически правые предсер дия. Коронарный синус всегда отсутствует. Левый предсердный изомеризм сопровождается различ ными аномалиями венозного возврата (рис. 2, в). Однако при всех вариантах имеется тотальный ано мальный дренаж печеночных вен непосредственно в правое или в левое предсердие. У 60% больных от мечаются двусторонние ВПВ, дренирующиеся в билатеральные морфологически левые предсердия. ЛВПВ может дренироваться в коронарный синус при его наличии. У 90% пациентов имеется непар ное продолжение НПВ в ВПВ (рис. 2, в, г). При situs inversus системный венозный возврат является зер кальным отображением нормального.
Непарное продолжение НПВ при левом пред сердном изомеризме существенно влияет на так тические и технические решения при гемодина мической коррекции пороков, подлежащих опе рации Fontan. Персистирующая ЛВПВ, а также другие аномалии вен могут стать причиной тяже лого цианоза после операции Fontan и бивентри кулярной коррекции пороков, сопровождающих ся этой аномалией.
ЭМБРИОГЕНЕЗ
Парная венозная система формируется в пери од между 3 й и 4 й неделями эмбрионального раз вития в виде подковы, состоящей из предшествен ника общего предсердия и рогов венозного сину са, образующего нижнюю стенку общего предсер дия. Первыми притоками рогов являются пупоч ные и пупочно мезентериальные (связанные с пи щеварительной трубкой) вены (рис. 3, а). Далее образуются кардинальные вены, дренирующие быстро развивающуюся центральную нервную систему. Передние кардинальные вены, дрениру ющие голову, шею и руки, появляются на 4 й не деле. Вскоре появляются задние кардинальные ве ны, анатомически и функционально связанные со спинным мозгом. Передние и задние кардиналь ные вены с обеих сторон сливаются в общие кар динальные вены, которые, соединяясь с пупочны ми и пупочно мезентериальными венами, образу ют рога венозного синуса (рис. 3, б). На этой ста дии сердце начинает сокращаться (1).
Период симметричного развития венозной системы непродолжителен. Начинается ее латера лизация, обусловленная двумя процессами — сме щением венозного синуса вправо и инвагинацией между левым рогом синуса и левым предсердием. Смещение поперечной части венозного синуса, в который впадают оба его рога, завершает анатоми ческую изоляцию левого предсердия от системных вен (2) (рис. 3, в). Левая пупочная вена становится доминирующим путем оттока венозной крови из плаценты и впадает в левый рог венозного синуса. Пупочно мезентериальные вены (vitelline veins) образуют сосудистый лабиринт — печеночные си нусоиды (3), а также портальные вены, печеноч ные вены и венозный проток (4). Правая пупочная вена атрофируется.
Передние кардинальные вены формируют ВПВ. В норме левая передняя кардинальная вена регрессирует. При этом левая безымянная вена, которая развивается как мост между передними кардинальными венами, расширяется. Левая об щая кардинальная вена дренирует коронарный кровоток и персистирует только в качестве коро нарного синуса. После облитерации левой перед ней кардинальной вены остается связка Маршал ла и левая верхняя межреберная вена (пунктирная линия на рис. 3, г).
Развитие НПВ происходит позже — на 6–8 й неделе путем слияния билатеральных задних кар динальных систем в одну — НПВ. Задняя карди нальная система вен ниже диафрагмы полностью регрессирует. Между вентральными и дорсальны ми билатеральными венозными системами разви ваются анастомозы. Субкардинальная система становится НПВ на участке от почечных до пече ночных вен. В нее впадают венозный проток, пра вая и левая печеночные вены (5). Супракарди нальная система становится НПВ ниже почечных, непарной и полунепарной вен. Правостороннее преобладание развивается в результате срастания правой субкардинальной и печеночных вен.
Если генетический код предопределяет билате ральные изомерические предсердия, эмбриологи ческое развитие венозной системы нарушается, резко отличаясь при этом от нормального разви тия. Абдоминальный и предсердный изомеризм проявляются таким разнообразием аномалий, что аномалии венозного возврата предстают только малой его частью. Одной из тенденций в развитии венозной системы является персистирование би латерального венозного возврата — ранней стадии эмбрионального развития.

Глава 39. ПОРОКИ СИСТЕМНІХ ВЕН |
487 |
|
|
|
|
б
а
в
г
Рис. 3. Схема эмбриогенеза кардинальной венозной системы: а — двусторонняя симметричная пупочная и пупочно#ме# зентериальные (вителлиновые) вены дренируются в правую и левую стороны общего предсердия; б — появление перед# них и задних кардинальных вен; в — период асимметричного развития венозной системы начинается с AV#соединения с левым развивающимся предсердием и продолжается инвагинацией между левым рогом венозного синуса и левым пред# сердием. Инвагинация окончательно разделяет эти структуры и направляет всю системную венозную кровь в правое пред# сердие; г — формирование асимметрии продолжается развитием левой безымянной вены. Общая кардинальная вена пер# систирует после атрезии левой передней кардинальной вены и, получая коронарные вены, становится коронарным сину# сом (ПП, ЛП — правое и левое предсердия, ЛЖВ — левая желточная вена, ЛПВ — левая пупочная вена, ВС — венозный синус, ЛРВС, ПРВС — левый и правый рог венозного синуса, ЛПКВ — левая передняя кардинальная вена, ЛОКВ — левая общая кардинальная вена, ЛЗКВ — левая задняя кардинальная вена, ПВ — пупочная вена, ЛПМВ — левая пупочно#ме# зентериальная вена, НВ — непарная вена, ЛБВ — левая безымянная вена, ЛВЯВ — левая внутренняя яремная вена, ЛПВ
— левая подключичная артерия, ЛВМВ — левая верхняя межреберная вена, БСВ — большая сердечная вена, ЗВЛЖ — зад# няя вена левого желудочка, КС — коронарный синус, СВС — срединная вена сердца, НПВ — нижняя полая вена)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

488 |
Часть 6. АНОМАЛИИ ВЕН. АНОМАЛИИ СИСТЕМНОГО ВЕНОЗНОГО СОЕДИНЕНИЯ |
|
|
|
|
|
|
|
АНОМАЛИИ ВПВ |
|
Персистирование ЛВПВ происходит в результате |
|
|
нарушения механизма облитерации левой перед |
Персистирующая ЛВПВ встречается у 3–5% |
ней кардинальной вены при нормальном форми |
|
детей с ВПС и у 0,3% людей, не имеющих ВПС (6) |
ровании коронарного синуса. В процессе инваги |
|
(по секционным данным). У 92% пациентов она |
нации, которая отделяет левый рог венозного си |
|
дренируется в правое предсердие и в 8% — в левое |
нуса от левого предсердия, коронарный синус |
|
(7). У пациентов с ВПС частота ЛВПВ выше — от |
формируется как канал, соединяющий ЛВПВ с |
|
2,8 до 4,3% (8). |
|
правым предсердием. |
ЛВПВ, впадающая в правое предсердие, обычно |
Притоками ЛВПВ являются левая подключич |
|
дренируется через коронарный синус (рис. 4, а). |
ная, левая внутренняя яремная и верхняя левая |
ЛБВ |
|
ПБВ |
|
|
|
|
ЛВПВ |
ЛВПВ |
|
|
|
ВПВ |
|
|
|
ПНВ |
|
|
|
ПНВ |
|
КС |
НПВ |
НПВ |
а |
б |
ЛБВ
ЛВПВ
ВПВ |
|
ПВПВ |
ПВПВ
|
НВ |
|
ПНВ |
|
|
|
|
|
ПНВ |
|
|
ЛП |
|
ПП |
ЛП |
ПП |
|
|
|
|
|
|
|
НПВ |
|
|
г |
в |
|
|
|
Рис. 4. Персистирующая ЛВПВ: а — ЛВПВ дренируется через коронарный синус (КС) в правое предсердие (ПП). Размеры левой безымянной вены (ЛБВ) и ЛВПВ варьируют противоположно. ЛБВ часто отсутствует; б — ПВПВ может отсутство# вать; в — коронарный синус отсутствует и ЛВПВ дренируется прямо в левое предсердие (ЛП). Межпредсердная перего# родка интактная. Коронарные вены дренируются непосредственно в предсердия. Мостовая безымянная вена может при# сутствовать (в) или отсутствовать (г); г — ЛВПВ впадает в левое предсердие, имеется задний ДМПП, через который кровь шунтируется слева направо. Часть системной венозной крови из левой ВПВ через дефект попадает в правое предсердие и дренируется нормально (НВ — непарная вена, ПНВ — полунепарная вена, ПБВ — правая безымянная вена)
Глава 39. ПОРОКИ СИСТЕМНІХ ВЕН |
489 |
|
|
|
|
межреберная вены. Она спускается вертикально впереди дуги аорты. Ниже в нее впадает полуне парная вена. После вхождения в полость перикар да она принимает большую вену сердца и стано вится коронарным синусом. Размеры коронарного синуса и его устья больше обычных. Тебезиев кла пан обычно не выражен. Как правило, ЛВПВ явля ется частью билатеральной ВПВ. Изредка ПВПВ отсутствует (рис. 4, б). Ее отсутствие компенсиру ется правой безымянной веной, впадающей в ЛВПВ (10). Непарная венозная система обычно расположена с левой стороны, однако бывает пра восторонней или билатеральной. Мостовая безы мянная вена имеет место в 60% случаев (9).
С о п у т с т в у ю щ и е а н о м а л и и . ЛВПВ в 20% случаев сопровождает тетраду Фалло и в 8% — синдром Эйзенменгера, часто — дефект венозного синуса (12). ЛВПВ нередко сочетается с цианоти ческими пороками сердца, с аномалиями положе ния сердца и внутренних органов (13).
К л и н и к а . При отсутствии других пороков фи зиологических отклонений и клинических проявле ний нет. Значение ЛВПВ состоит в частом сочета нии с ВПС, в некоторых трудностях при выполне нии ЭхоКГ, катетеризации сердца и хирургических вмешательств. На рентгенограмме может быть обна ружена тень ЛВПВ вдоль левого верхнего края сре достения. На ЭКГ часто регистрируется отклонение электрической оси влево (+150 или менее) (14). На ЭхоКГ виден расширенный коронарный синус. При катетеризации сердца обращает на себя внимание более высокое насыщение крови кислородом из ко ронарного синуса, чем обычно. Ангиокардиография позволяет обнаружить ЛВПВ, наличие или отсут ствие безымянной вены, что важно при хирургичес кой коррекции сопутствующих пороков.
Перед канюляцией венозной системы хирург должен выяснить наличие аномального венозного дренажа. Отсутствие или гипоплазия левой безы мянной вены указывает на наличие персистирую щей ЛВПВ. Если персистирующая ЛВПВ шире, чем правая, или если она единственная, она может быть дренирована отдельным катетером, введен ным в коронарный синус через дополнительный кисетный шов на стенке правого предсердия. Не обходимо избегать ущемления тесьмой левого ди афрагмального нерва, который проходит по лате ральной стенке ЛВПВ. В настоящее время при простых пороках мы нечасто прибегаем к канюля ции ЛВПВ, используя временную окклюзию.
Наличие ЛВПВ, впадающей в правое предсердие (также и в левое предсердие), при цианотических пороках, подлежащих операции Fontan, требует тех нической модификации для обеспечения полного
разделения системного и легочного кровотоков. Эта модификация состоит в наложении билатеральных кавопульмональных анастомозов Glenn.
Определенные технические сложности возни кают при выполнении операций по Mustard и Senning при ТМА. ЛВПВ может быть лигирована, если она малого диаметра и если имеется левая бе зымянная вена достаточного размера. В против ном случае она должна быть заканюлирована не посредственно через стенку внутри перикарда и направлена в новое системное венозное предсер дие. При выполнении операции в условиях оста новки кровообращения раздельное канюлирова ние венозных структур не требуется.
ЛВПВ, впадающая в левое предсердие (рис. 4,
в, г). Чаще всего эта аномалия встречается при ле вом или правом изомеризме. Порок образуется в результате нарушения эмбрионального процесса инвагинации между левым рогом венозного сину са и левым предсердием. ЛВПВ впадает в верхний полюс левого предсердия между левой верхней ле гочной веной сзади и левым ушком спереди. Она находится вдали от вен сердца, поэтому каждая из этих вен дренируется отдельно в соответствующие предсердия. Коронарный синус отсутствует. При situs solitus впадение ЛВПВ в левое предсердие мо жет встречаться в сочетании с отсутствием «кры ши» имеющегося коронарного синуса.
Аномалия почти всегда сопровождается други ми, как правило, сложными пороками развития: двухкамерным сердцем, аномалиями конотрунку са, синдромом асплении, дефектами межпредсе рдной перегородки — первичным, вторичным, об щим предсердием (15).
Гемодинамические нарушения главным обра зом определяются основным пороком. В редких случаях обструкции выхода из левого предсердия (при атрезии митрального клапана) коронарная кровь через ЛВПВ ретроградно поступает в ПВПВ и далее в правое предсердие.
Клинические проявления сложных ВПС ниве лируют вклад ЛВПВ в симптоматику. При их отсу тствии аномалия может проявиться рано, в мла денческом возрасте, цианозом, полицитемией и утолщением концевых фаланг пальцев, если межпредсердная перегородка интактна (см. рис. 4, в). При наличии ДМПП (см. рис. 4, г) венозная кровь из ЛВПВ частично шунтируется в правое предсердие и цианоз может не обнаруживаться. Наличие ЛВПВ, впадающей в левое предсердие, можно заподозрить по таким признакам, как не резкий цианоз, отклонение электрической оси влево и выбухание левого верхнего края сердечной тени на рентгенограмме.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
490 |
Часть 6. АНОМАЛИИ ВЕН. АНОМАЛИИ СИСТЕМНОГО ВЕНОЗНОГО СОЕДИНЕНИЯ |
|
|
|
|
В связи с дренированием полой вены в левые |
нормальным давлением в легочной артерии, опе |
отделы сердца существует риск парадоксальной |
рированных по поводу анатомически корригируе |
эмболии с развитием абсцесса головного мозга. Из |
мых пороков, мы выполнили анастомоз ЛВПВ с |
20 оперированных нами больных с сопутствующей |
левой легочной артерией без последующих ослож |
ЛВПВ, впадающей в левое предсердие, у одного |
нений. |
9 летнего пациента в анамнезе была эмболия со |
Особая ситуация существует при обструкции |
судов головного мозга. |
оттока крови из коронарного синуса, правого и ле |
Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е . Закрытие ДМПП |
вого предсердий (например, при атрезии митраль |
при наличии ЛВПВ, дренирующейся в левое пред |
ного или трехстворчатого клапанов). В этих усло |
сердие, приводит к дальнейшей десатурации арте |
виях ретроградный кровоток через ЛВПВ разгру |
риальной крови, поэтому показана хирургическая |
жает коронарную систему и перевязка ЛВПВ мо |
коррекция аномалии. Существуют две альтернати |
жет привести к драматическим последствиям. |
вы. ЛВПВ может быть просто перевязана. Неохо |
ПВПВ, дренирующаяся в левое предсердие, яв |
димым условием является наличие ПВПВ и адек |
ляется редкой аномалией, сопровождающейся ци |
ватной связи с ПВПВ через безымянную вену. Ес |
анозом. В сущности, это вариант ДМПП типа де |
ли ЛВПВ по диамерту соответствует или меньше |
фекта венозного синуса с нависающей над перего |
ПВПВ без коммуникационной безымянной вены, |
родкой ПВПВ. Гемодинамические последствия те |
наличие достаточного коллатерального кровотока |
же, что и при персистирующей ЛВПВ, впадающей |
между полыми венами позволяет лигировать |
в левое предсердие. |
ЛВПВ. Однако если при пробной окклюзии давле |
АНОМАЛИИ КОРОНАРНОГО СИНУСА |
ние в ЛВПВ возрастает значительно, возникает уг |
|
роза церебральных осложнений из за венозной ги |
|
пертензии и от перевязки вены следует отказаться. |
Аномалии коронарного синуса разнообразны, |
В этой ситуации показано создание экстракарди |
сопровождаются межпредсердным шунтировани |
альной или интракардиальной связи ЛВПВ с пра |
ем, могут ассоциироваться с дополнительными ат |
вым предсердием. Технически это может быть вы |
риовентрикулярными проводящими путями и за |
полнено двумя путями: |
редким исключением не нарушают функцию мио |
• анастомозированием отсеченной ЛВПВ с уш |
карда. |
ком правого предсердия с использованием при |
Аномалии коронарного синуса включают: от |
необходимости прилежащей стенки левого |
сутствие коронарного синуса, гипоплазию коро |
предсердия. Мы выполнили такую операцию в |
нарного синуса, атрезию или стеноз правопредсе |
двух случаях, причем в одном из них ЛВПВ |
рдного устья коронарного синуса, аномальные со |
анастомозирована с куполом правого предсер |
общения коронарного синуса с предсердиями и |
дия, так как ушко было недоразвитым; |
системными венами, врожденный дивертикул ко |
• созданием туннеля в левом предсердии, соеди |
ронарного синуса. Нормальный коронарный си |
няющего устье ЛВПВ с отверстием в заплате, |
нус может получать кровь из левой печеночной ве |
закрывающей межпредсердный дефект. Эта |
ны как рудимент левого рога эмбрионального ве |
методика наиболее популярна. Канюлируют |
нозного синуса. |
устье ЛВПВ внутри полости предсердия. Фор |
Отсутствие коронарного синуса никогда не бы |
мируют туннель из аутоперикарда или трубки |
вает изолированной аномалией. Оно всегда соче |
из Gore Tex вдоль задней стенки левого пред |
тается с дренажем ЛВПВ в левое предсердие. |
сердия, избегая вовлечения в шов устья легоч |
Гипоплазия коронарного синуса встречается в |
ной вены. Иногда венозный катетер затрудняет |
случаях, когда часть вен сердца впадает непосред |
наложение непрерывного шва, поэтому в ряде |
ственно в предсердия через расширенные тебезие |
случаев мы не канюлировали ЛВПВ и выпол |
вы вены (16). |
няли туннелирование в условиях периодичес |
Атрезия или выраженный стеноз правопредсерд |
кой окклюзии вены при гипотермии и снижен |
ного устья коронарного синуса обычно не представ |
ной скорости перфузии. Туннель заканчивают |
ляют опасности, так как он дренируется в левое |
на уровне межпредсердной перегородки и при |
предсердие (рис. 5, а) или ретроградным путем че |
шивают к краю дефекта и заплате. |
рез персистирующую ЛВПВ небольшого диаметра |
Опыт выполнения двусторонних анастомозов |
(рис. 5, б), НПВ, большие тебезиевы вены. Коро |
Glenn как элементов операции Fontan подсказал |
нарный синус обычно развит нормально, однако |
еще один путь отведения системной венозной |
его устье как бы покрыто приросшим тебезиевым |
крови от левого предсердия. У двоих больных с |
клапаном. В литературе описаны случаи смерти |

Глава 39. ПОРОКИ СИСТЕМНІХ ВЕН |
|
|
|
|
491 |
ЛБВ |
ЛБВ |
|
ЛБВ |
|
|
ПВПВ |
ПВПВ ЛВПВ |
|
ПВПВ |
|
ЛВПВ |
|
|
|
|||
ЛП |
ЛП |
|
|
ЛП |
ПНВ |
ПП |
|
|
|||
ПП |
ПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
КС |
|
КС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БВС |
а |
б |
НПВ |
СВС |
в |
ЗВЛЖ |
|
|
|
Рис. 5. Аномалии коронарного синуса: а и б — атрезия устья коронарного синуса (КС); а — дренаж крови коронарного си# нуса в левое предсердие (ЛП) через дефект между коронарным синусом и левым предсердием; б — кровь коронарного си# нуса может дренироваться ретроградным путем через ЛВПВ, левую безымянную вену (ЛБВ) в правое предсердие (ПП); в — коронарный синус имеет связь с обоими предсердиями и является кондуитом, по которому происходит шунтирование кро# ви слева направо на предсердном уровне. Объем крови из ЛВПВ, достигающей левое предсердие, невелик (ПНВ — полунепарная вена, БВС — большая вена сердца, ЗВЛЖ — задняя вена левого желудочка, СВС — срединная вена сердца, НПВ — нижняя полая вена)
больных после коррекции несложных пороков от |
жет быть нормальной или он может быть продол |
внутримиокардиального кровоизлияния и некро |
жением ЛВПВ (16). Аномалия может быть изоли |
за, развившихся в результате перевязки ЛВПВ не |
рованной или сочетаться с ДМПП. Гемодинами |
большого диаметра. Эти данные являются нагляд |
ческие нарушения состоят в сбросе крови слева |
ным предупреждением о чрезвычайном риске пе |
направо (рис. 6, а). При сопутствующей атрезии |
ревязки узких ЛВПВ. |
трехстворчатого клапана имеет место право левый |
Сообщение коронарного синуса с обоими пред |
сброс (рис. 6, б). |
сердиями. Коронарный синус нормально сообща |
Сообщение коронарного синуса с левым предсер |
ется с правым предсердием и имеет дополнитель |
дием. Аномалия может быть изолированной при |
ное соустье с левым предсердием через дефект в их |
атрезии правопредсердного устья коронарного |
общей стенке (рис. 5, в). Эту аномалию иногда на |
синуса (см. рис. 5, а) и у больных с атрезией трех |
зывают коронарным синусом без крыши (unroofed |
створчатого или митрального клапана или с атре |
coronary sinus). Структура коронарного синуса мо |
зией легочной артерии. Она встречается также |
ПП |
ЛП |
ПП |
ЛП |
|
|
||
|
|
|
|
|
б |
а |
Рис. 6. Межпредсердное шунтирование через коронарный синус: а — шунтирование слева направо без ДМПП или открытого овального окна; б — право#левый шунт при атрезии трехстворчатого клапана
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/