Диагностическое значение изучения

Соматической патологии при смерти от наркомании

В судебно-медицинской практике

Российский центр судебно-медицинской экспертизы мз рф

Наркомания несомненно является одной из ведущих медико-социальных проблем современности [2, 3]. Доля летальных исходов, связанных с употреблением наркотических средств (НС) неуклонно растет. Зачастую в судебно-медицинской практике возникают ситуации, когда подозрение на отравление НС не подкрепляется результатами судебно-химического исследования и тогда особое значение приобретает обнаружение висцеральных патологических состояний, отражающих факт длительного злоупотребления НС [1]. Вопрос о разработке простых и действенных методов диагностики хронической наркотической интоксикации судебно-медицинским экспертом по данным секционного и гистологического исследования остается актуальным и недостаточно изученными.

Цель исследования. В целях совершенствования судебно-медицинской диагностики отравлений НС целью нашего исследования явилось выяснение морфологических маркеров, которые могли бы служить критериями хронической наркотической интоксикации (ХНИ).

Материалы и методы исследования. Нами проведено аутопсийное и последующее гистологическое исследование 50 наблюдений ХНИ. Погибшими являлись 37 мужчин и 13 женщин в возрасте от 15 до 46 лет (преобладали лица молодого возраста - около 74%). В 25 наблюдениях при судебно-химическом исследовании выявлено наличие в тканях и биологических средах трупов морфина и его производных, а в 10 наблюдения найден эфедрон. Остальные наблюдения приходятся на случаи смерти от соматических осложнений ХНИ.

Результаты исследования. При секционном исследовании вывялены следующие морфологические признаки хронического отравления НС.

При наружном исследовании нередко отмечалось пониженное питание погибших и наличие множественных инъекционных повреждений, которые чаще располагались в кубитальной области. Гистологически в коже отмечен фиброз дермы и хронический панникулит с признаками обострения, а также острые кровоизлияния в дерму и подкожно-жировую клетчатку.

При внутреннем исследовании трупов, помимо некоторых общеасфиктических признаков, выявлен ряд органных особенностей.

При исследовании головного мозга отмечены признаки отека и набухания его существа, включая оболочки, а гистологически помимо отека и набухания диапедезные кровоизлияния в субкортикальных отделах и в стволе, ишемические изменения нейронов коры и тяжелые изменения нейронов подкорковых ядер и ствола с явлениями сателлитоза и нейронофагии.

В легких выявлены признаки стромального и интерстициального отека, субсегментарных острых кровоизлияний и очагового гемосидероза. Нередко наблюдался очаговый пневмосклероз и явления ацинарной бронхопневмонии, в одном из наблюдений аспирационной природы. Встречались гранулемы с гигантскими клетками типа инородных тел.

Со стороны сердечно-сосудистой системы встречались черты фибрилляции желудочков сердца в виде фрагментации контрактурно поврежденных кардиомиоцитов, пареза микроциркуляции и очаговых острых кровоизлияний. При окраске по Рего отмечено неравномерное восприятие красителя, что говорит о метаболических повреждениях миокарда ишемического или иного генеза. Пораженность атеросклерозом была низка во всех наблюдениях. В микроциркуляторном звене сосудистого русла отмечались отчетливые признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Со стороны органов пищеварения отмечены признаки острого эрозирования слизистой оболочки желудка. В четырех наблюдениях выявлена картина т. н. фолликулярного глоссита, гистологически отмечены признаки фолликулярной гиперплазии лимфоидного аппарата языка в сочетании с эрозированием ретикулированного эпителия. Печень при макроскопическом исследовании была увеличена (от 1500 до 2400 г), ткань органа плотновата, поверхность гладкая, с закругленным краем, на разрезе красно-желтого цвета. При визуальном осмотре грубых нарушений гистоархитектоники выявлено не было. Макроскопические данные более всего соответствовали т. н. «большой красной печени» [6]. Гистологически во всех случаях обнаружена картина хронического гепатита. Тип воспалительного процесса трактовался как портальный гепатит, т.к. портальные тракты были инфильтрированы макрофагами и лимфоцитами (в некоторых случаях с формированием воспалительных «лимфом»), местами в инфильтрате присутствовали сегментоядерные лейкоциты и эозинофилы. В части наблюдений отмечено наличие распространения инфильтрации за пределы пограничной пластинки. В двух наблюдениях гепатит носил гранулематозный характер. А в двух других - лобулярный с наличием центролобулярных лимфо-макрофагальных инфильтратов. Практически во всех наблюдениях отмечались признаки портального, а местами порто-портального и порто-центрального фиброза. Повсеместно выявлялись признаки капилляризации синусоидов. В ретикулоэндотелиальных клетках очагово отмечено скопление гемосидерина. Гепатоциты с признаками очаговой средне-мелкокапельной жировой дистрофии. В отдельных наблюдениях отмечено наличие т. н. «стекловидных гепатоцитов» [4]. Постоянно встречался очаговый липофусциноз гепатоцитов. Маркеры вирусных поражений печени с достоверностью определялись лишь в 4-х наблюдениях [5]. Практически во всех наблюдениях отмечены начальные явления перестройки гистоархитектоники печени с формированием аннулярного цирроза печени.

По мочеполовой системе в части наблюдений выявлены признаки мезангиокапиллярного гломерулонефрита, который может быть связан с иммунным ответом на циркуляцию в крови инородного материала. В тестикулах нередко отмечалось угнетение сперматогенеза с пролиферацией лейдиговых клеток. Это может быть связано как с прямым гонадотоксическим действием НС, так и с интеркуррентными инфекциями, характеризующими т. н. «стиль жизни наркоманов».

Со стороны кроветворных и иммунопоэтических органов отмечено увеличение селезенки (от 150 до 350 г) и портальных лимфатических узлов. Гистологически выявлена значительная фолликулярная гиперплазия с формированием светлых центров, реже встречалась картина делимфатизации. Отмечен гемосидероз литоральных макрофагов селезенки и лимфатических желез.

В щитовидной железе отмечена перестройка гистоархитектоники с формированием макро-микрофолликулярного зоба, строма нередко грубо фиброзирована с множеством втянутых рубцов. Для надпочечников характерна атрофия коры на фоне её узелковой перестройки. Отмечена делипоидизация клеток коры, коррелирующая с темпом смерти и соответствующая фазе истощения генерализованного адаптационного синдрома.

Заключение. В статье описана соматическая патология, встречающаяся прозектору при судебно-медицинском исследовании трупов лиц, длительное время употреблявших наркотики. Диагностическое значение описанных изменений состоит в возможности заподозрить ХНИ тогда, когда данные судебно-химического исследования не могут дать полезной диагностической информации.

ЛИТЕРАТУРА

2. Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., Должанский О.В., Оздамирова Ю.М. // Актуальные аспекты судебной медицины. -Ижевск, 1999. - Вып. 5. -С. 171-173.

2. Логинов А.С., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени.-М.: Медицина, 1985. -240 с.

3. Серов В.В., Лапиш К. Морфологическая диагностика заболеваний печени.- М.: Медицина, 1989. -336 с.

4. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник. -М.: Медицина, 1995. -С. 383.

1. Cotran R., Kumar V., Robbins S. Robbins pathologic basis of disease. – Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo. -1994. –Р. 388–390, 564–565, 759, 857–861, 899–904, 1340–1341.

2. Spitz W. and Fishers. Medicolegal investigation of death. -USA.-Illinois.- Charles C Thomas Publ. Springfeld. -1993. -Р. 733-766.

В.Ф. Пилипас, В.В. Зимнухов, С.И. Бондаренко