6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_Судебно_медицинские_аспекты_Попов_В_Л

рование связочно-суставного аппарата; д) исследования грудной клетки с целью выявления переломов ребер для обоснования суждения о возможности непрямого воздействия на позвоночный столб; е) детального исследования мягких тканей лица, ж) макро- и микроскопического исследования признаков непосредственного травматического воздействия на рефлексогенные зоны; з) гистологического исследования ткани головного мозга; и) гистологического исследования патологических находок, в частности стенки аневризмы.

Подчеркивая важность комплексного исследования, необходимо отметить особую важность посмертного контрастного рентгеноанеиографического иссле-

дования. Проведение такого исследования позволяет заподозрить сосудистую патологию и выявить источник кровоизлияния еще до вскрытия трупа и тем самым придать всем последующим мероприятиям определенную целенаправленность.

Обязательным условием при проведении всего комплекса исследований должно быть документирование результатов их в виде фотоснимков, микропрепаратов, кусочков внутренних органов, макропрепарата головного мозга. Травматические и патологические изменения должны быть занесены на пояснительные схемы. Однако схема не заменяет фотографию, гистологический препарат и т.п., ее основное значение ограничивается пояснительной функцией.

Подводя итог изложенному, можно предложить следующие варианты су-

дебно-медицинской оценки роли травмы и патологии в генезе базального субарахноидального кровоизлияния (табл. 6).

Использование рекомендаций, содержащихся в табл. 6, предполагает критическое отношение к анамнезу, обстоятельствам дела и объективным клиническим данным, изложенным в истории болезни. Приведем примеры неполноценного анализа этих сведений.

Пример Е., 31 года, 23.03.77 г. в нетрезвом состоянии боролся с приятелем. При этом ударился головой об пол. Сознания не терял. В течение 4 дней ходил на работу. 28.03.77 г. появились слабость в левых конечностях, судороги, наруши-

лась функция дыхания. 29.03.77 г. потерял сознание и в тот же день госпитализирован. При поступлении: АД 32/18,7 кПа (240/140 мм рт. ст.), пульс 100 уд/мин, симптомы поражения стволового отдела мозга. В день поступления оперирован — удалена внутримозговая гематома из правой теменной доли объемом 50 см3. В послеоперационном периоде состояние постепенно ухудшалось. На 10-й день после операции пациент умер при явлениях быстро развившейся мозговой комы. Клинический диагноз: тяжелый ушиб головного мозга, преимущественно базальных отделов, ствола и правой гемисферы, внутримозговая гематома правой теменной доли, субарахноидальное кровоизлияние. Гипертоническая болезнь II стадии. При судебно-медицинском исследовании трупа: выраженные признаки гипертонической болезни (гиалиноз артериол головного мозга, сердца и почек, масса сердца 425 с, толщина мышцы левого желудочка сердца 2 см, аргериолонефросклероз), кровоизлияние в правую гемисферу, преимущественно в области серых узлов основания, кровоизлияние во все желудочки и субарахноидальное пространство головного мозга, двусторонняя пневмония; признаков травмы головы (повреждении мягких покровов головы, переломов черепа, очаговых ушибов коры больших полушарий и т. п.) не установлено.

Пример. А., 49 лет, 09.01.78 г. поступил в хирургическое отделение с жалобами на тошноту и головную боль. За два дня до этого получил удар по голове каким-то предметом, свалившимся на него во время разгрузки автомобиля. При поступлении состояние удовлетворительное, неврологический статус без изменений. Переведен в психиатрическое отделение с диагнозом: легкий ушиб головного мозга, алкогольный делирий. Через неделю развилась левосторонняя очаговая симптоматика. Возвращен в хирургическое отделение:

произведена правосторонняя трепанация черепа с удалением старой инкапсулированной плащевидной субдуральной гематомы объемом 200 см3. Смерть через 4 сут после операции. Клинический диагноз: ушиб головного мозга, подострая субдуральная гематома, двусторонняя пневмония, хронический алкоголизм. На

секции типичная морфологическая картина внутреннего геморрагического пахименингита, хроническая зеленовато-бурая правосторонняя субдуральная гематома с явлениями организации, отек и дислокация головного мозга, двусторонняя пневмония.

Анализ обоих случаев показывает явную переоценку анамнестических данных. В первом наблюдении высокие показатели артериального давления в сочетании с тахикардией определяли необходимость собрать более подробный анамнез, запросить и изучить медицинскую амбулаторную документацию, обеспечить динамический клинический контроль за величиной артериального давления и др. Сам факт обнаружения крупной внутримозговой гематомы в области серых узлов основания уже позволял заподозрить патологическое происхождение этого кровоизлияния, локализация которого не была характерной для травмы. Несмотря на все это, под впечатлением первичной субъективной информации пациент в течение 10 сут расценивался как «травматический» больной. Еще более демонстративно в этом отношении второе наблюдение, так как патологическое происхождение субдуральной гематомы могло быть установлено уже в ходе оперативного вмешательства на основе своеобразной картины поверхности головного мозга, характерной для внутреннего геморрагического пахименингита.

Таблица 6 Варианты судебно-медицинской оценки роли травмы и сосудистой патологии головного

мозга в генезе базальных субарахноидальных кровоизлияний

Судебно-медицинская практика дает примеры и недооценки роли травмы в происхождении внутричерепных кровоизлияний Иллюстрацией может быть следующий пример.

Пример. Р., 55 лет, находясь в нетрезвом состоянии, упал и ударился головой об пол. Сознания не терял. Самостоятельно пришел домой. Дома почувствовал себя плохо. Госпитализирован с диагнозом: черепно-мозговая травма. В анамнезе—гипертоническая болезнь. АД при поступлении 25,3/13,3 кПа (190/100 мм рт.ст.). Вдень поступления оперативно удалена левосторонняя субдуральная гематома объемом 150 см3. На операции обнаружен участок ушиба коры височной доли. На рентгенограммах трещина левой височной чешуи. Клинический диагноз: гипертоническая болезнь II—III стадии, гипертонический криз, левосторонняя субдуральная гематома. Смерть через 18 ч после операции. На секции: перелом затылочной чешуи, продолжающийся в заднюю черепную ямку; переломы тела клиновидной и решетчатой костей; кровоизлияния в субдуральное и субарахноидальное пространство; ушибы коры левой височной, правых теменной и лобной долей; двусторонняя очаговая пневмония; умеренно выраженные признаки гипертонической болезни (масса сердца 320 г, толщина мышцы левого желудочка сердца 1,6 см, начальные явления артериолонефросклероза).

Приведенные наблюдения наглядно показывают, что к диагностическим ошибкам ведет как недооценка, так и переоценка первичной информации. Анамнестические данные всегда субъективны и в ряде случаев дают искаженное представление об истинном состоянии больного или пострадавшего. Все это подчеркивает серьезную необходимость подтверждения или опровержения анамнестических сведений данными, содержащимися в медицинской документации, и результатами всестороннего и объективного клинического обследования.

Следующее наблюдение показывает, как на практике был решен вопрос о роли травмы головы при выраженной сердечнососудистой патологии.

Пример. М., 49 лет, неожиданно упал на лестничной клетке. Подбежавшему соседу успел сказать, что кто-то только что сильно ударил по голове палкой. Потерял сознание. «Скорой помощью» доставлен в нейрохирургическое отделение в коматозном состоянии. Смерть через 2 ч. На вскрытии: кровоизлияния в мягкие ткани затылочной области; череп цел; твердая оболочка головного мозга напряжена, подоболочечные пространства свободны от крови; в левой гемисфере соответственно зрительному бугру солитарная гематома шаровидной формы диаметром 6,6 см; кровь во всех желудочках мозга; сердце массой 600 г, толщина мышцы левого желудочка сердца 2,4 см, правого — 0,6 см; полости сердца дилатированы; почки уменьшены в объеме, поверхность их мелкозернистая. Гистологическое исследование: неравномерная гипертрофия мышечных волокон сердца, распространенный гиалиноз артериол сердца, почек, головного мезга. В амбулаторной карте умершего имеются сведения о том, что он в течение ряда лет страдал гипертонической болезнью, у него постоянно отмечалось повышенное артериальное давление до 24,3—32/16—21,3 кПа (220—240/.120—160 мм рт. ст.). Выводы су-

дебно-медицинского эксперта: а) причина смерти — гипертоническая болезнь, осложнившаяся внутримозговым кровоизлиянием типичной локализации; б) травма головы ограничена единичным повреждением — кровоподтеком в мягких тканях волосистой части головы — и не находится в причинной связи с наступлением

смертельного исхода; в) при исследовании трупа не установлено морфологических проявлений, характерных для черепно-мозговой травмы (очаговых ушибов коры головного мозга, кровоизлияний под оболочки мозга, переломов мозгового и лицевого черепа и др.); г) субъективное ощущение удара палкой по голове М. совпадает с субъективными ощущениями больных, перенесших инсульт, — в момент начала кровотечения больные чувствуют сильный удар по голове каким-то тяжелым предметом. Уголовное дело, которое было возбуждёно в данном случае по заявлению соседа М., было прекращено после ознакомления следователя с заключением судебно-медицинского эксперта.

С особыми трудностями при обосновании генеза внутричерепных кровоизлияний приходится сталкиваться в тех случаях, когда при исследовании выявляются выраженные признаки и травмы, и сосудистой патологии. Демонстративным примером может быть следующее наблюдение.

Пример. Б., 30 лет, вечером 10.06.77 г., находясь в нетрезвом состоянии, получил в драке не менее 7 сильных ударов по лицу: 2 удара кулаком в левую и правую скуловые области и 5 ударов обутой ногой в область носа, левой и правой половины дуги нижней челюсти, правую скуловую область и правую половину подбородка. Удары кулаками наносились, когда Б. стоял, затем лежащего Б. били ногами по голове. После одного из последних ударов Б. потерял сознание. Посторонними лицами Б. был доставлен домой, а утром 11.06.77 г. госпитализирован с диагнозом «сотрясение головного мозга, алкогольное опьянение». При поступлении: в сознании, ретроградная амнезия, неврологический статус в норме. На рентгенограммах обнаружен двойной перелом нижней челюсти. 14.06.77 г. состояние несколько ухудшилось, заторможен, опущен правый угол рта, анизокория, сухожильные рефлексы справа выше, напряжение затылочных мышц, симптомы Кернинга и Бабинского. В ликворе — свежие эритроциты. 20.06.77 г. невропатологом ухудшения состояния здоровья не отмечено, хотя сохранялись явления нерезко выраженного левостороннего гемипареза, В последующем состояние здоровья по-

степенно улучшалось, с 25.06.77 г. перестал предъявлять жалобы, ликвор нормализовался. Вечером 07.07.77 г. неожиданно наступило ухудшение состояния здоровья: Б. упал в коридоре, потерял сознание, пульс 50 уд/мин, АД 22,7/16 кПа (170/120 мм рт. ст.), появилась грубая левосторонняя неврологическая симптоматика. На ангиограммах заподозрены правосторонняя субдуральная гематома и разрыв аневризмы супраклиноидной части правой внутренней сонной артерии (рис. 68). 08.07.77 г. в 3.00 произведена трепанация черепа.

Рис. 68 Рентгеноангиограмма головного мозга. Прямая проекция. Аневризма интракраниального участка правой внутренней сонной артерии.

Удалены правосторонняя жидкая субдуральная и обширная внутри-мозговая гематомы (150 мл), клипирована разорвавшаяся мешотчатая, аневризма правой внутренней сонной артерии. В послеоперационном периоде состояние больного прогрессивно ухудшалось, и 16.07.77 г. он умер.

На секции: остатки правосторонней субдуральной гематомы (около 10см3) в виде черной кашицеобразной массы; на всей поверхности больших полушарий мозга очагово-диффузные субарахноидальные кровоизлияния красно-бурого и ржаво-желтого цвета; обширное размягчение ткани правых височной и теменной долей; очаговые ржаво-бурого цвета кровоизлияния в кору основания правой лобной доли; границы очаговых кровоизлияний нечеткие; множественные темнокрасные очаговые кровоизлияния в стволовой отдел мозга; в желудочках головного мозга жидкая кровь. Обнаружена зажатая двумя металлическими клипсами разорвавшаяся мешотчатая аневризма супраклиноид-ной части правой внутренней сонной артерии (рис. 69). Размеры аневризмы 2х1,5 см. Кроме того, выявлены двойной перелом нижней челюсти и оскольчатые переломы носовых костей.

Рис. 69. Клипированная разорвавшаяся аневризма правой внутренней сонной артерии

Гистологическое исследование: типичная микроморфология врожденной аневризмы; вблизи разрыва стенки аневризмы пристеночные тромбы с явлениями организации и канализации; в коре правой лобной доли множественные очаговые кровоизлияния, клеточные элементы коры неразличимы, значительное количество нейтрофилов и макрофагов, содержащих гемосидерин, увеличение числа глиаль-

ных элементов, явления нейронофагии, периваскулярный и перицеллюлярный отек, полнокровие, сосудов. В препаратах из моста обнаружены свежие крупноочаговые кровоизлияния с неизмененными эритроцитами без глиальной и лейкоцитарной реакции.

Как следует из приведенного описания, клиническими, рентгенологическими, секционными и гистологическими исследованиями бесспорно установлены признаки тяжелой черепно-мозговой травмы и выраженной сосудистой патологии головного мозга (разрыв аневризмы). Влияние травмы и патологии проявилось на относительно коротком отрезке времени до смерти (около 1 мес), поэтому в данном случае органы следствия интересовал вопрос о влиянии травмы

ипатологии на смертельный исход. Для его решения вначале обнаруженные внутричерепные кровоизлияния оценивались раздельно, в зависимости от их характера

идавности возникновения.

Очаговый характер кровоизлияний в кору правой лобной доли, их базальная локализация и расположение преимущественно в поверхностных слоях коры указывали на травматическое происхождение. Стертость границ этих очаговых кровоизлияний, наличие явлений красного размягчения прилежащих участков мозговой ткани, особенности микроскопической картины давали основание для вывода о том, что очаговые ушибы коры правой лобной доли возникли задолго до смерти Б., в частности, могли образоваться 10.06.77 г. Являясь опасным для жизни повреждением, обнаруженный ушиб коры мозга мог при своем обычном течении привести к смертельному исходу.

Часть субарахноидальных кровоизлияний имела ржаво-желтый цвет, что в сочетании с микроскопической картиной указывало на их давнее происхождение. Не исключено, что эти геморрагии могли образоваться одновременно с ушибом коры мозга, т.е. 10. 06. 77 г.

Судя по динамике клинической картины, данным рентгеноан-гиографии, установленным при операции цвету и консистенции субдуральной и внутримозговой