6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_Судебно_медицинские_аспекты_Попов_В_Л

меньшая—при 2, 3 и 4. На нашем материале не представилось возможным получить какие-то убедительные результаты, которые свидетельствовали о влиянии способа травматического воздействия на частоту встречаемости, топографию и площадь субарахноидальных сиянии в зонах удара и противоудара.

Рисунок 29. Схематическое изображение наиболее частой локализации субарахноидальных кровоизлияний в зонах удара и противоудара при разных типах

травматического воздействия. Объяснение в тексте.

СУБАРАХНОИДАЛЬНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ ПРИ СДАВЛЕНИИ ГОЛОВЫ И НЕОДНОКРАТНОЙ ТРАВМЕ

Несмотря на разнообразие направлений сдавления и независимо от них, субарахноидальные кровоизлияния отличаются следующими морфологическими особенностями. Прежде всего, они имеют преимущественно ограниченнодиффузный характер. Общая площадь относительно невелика — от 11 до 202 см².

(х ± m =87,07±18,7 см²). Площадь субарахноидальных кровоизлияний на выпуклой поверхности головного мозга больше, чем на его основании. Кровоизлияния имеют асимметричную типографию (рис. 30). Такое расположение субарахноидальных

Рис. 30. Схематическое изображение локализации субарахноидальных кровоизлияний при различных направлениях сдавления головы: а — при прибли-

жающемся к поперечному; б — при приближающемся к продольному.

кровоизлияний может быть связано с асимметричным расположением мест приложения силы в части наблюдений, различной степенью деформации черепа в противостоящих местах приложения силы, а также возможным ударным травматическим воздействием, предшествовавшим в отдельных случаях сдавлению головы. Субарахноидальные кровоизлияния возникают не только по месту приложения силы, но и в прилегающих участках поверхности больших полушарий и мозжечка. Наличие субарахноидальных кровоизлияний за пределами места приложения силы вероятнее всего связано со значительной деформацией черепа, что находит свое объективное выражение в наличии обширных переломов свода и основания черепа, наблюдавшихся в подавав большинстве случаев сдавления головы. Неоднократное травматическое воздействие на голову встречается при травме ускорения, так и при концентрированном ударе. Субарахноидальные кровоизлияния при этих двух травматического воздействия имеют морфологические отличия.

При концентрированном ударе субарахноидальные кровоизлияния имеют только ограниченно диффузный характер, при травме ускорения—они смешанного морфологического типа: ограниченно диффузные и пятнистые.

При неоднократных концентрированных ударах субарахноидальные крово-

излияния располагаются преимущественно в местах приложения силы, поэтому частота их расположения на отдельных долях мозга соответствует частоте ударов в одноименные области головы. При неоднократной травме ускорения субарахноидальные кровоизлияния чаще всего обнаруживаются на лобных и теменных долях. При этом выявляются несколько вариантов топографии субарахноидальных кровоизлияний, а именно их расположение: а) в двух противостоящих участках поверхности мозга, каждый из которых является одновременно и зоной противоудара из-за диаметрально противоположной локализации мест приложения силы; б) в зонах удара и противоудара, соответствующих только одному из нанесенных ударов, при отсутствии субарахноидальных кровоизлияний в зонах, соответствующих другим ударам; в) на обширных участках поверхности мозга, исключаю-

щих не только зону удара и противоудара, но и значительные участки вне этих зон; г) на отдельных, ограниченных по площади, участках мозга, локализация которых не является характерной для любого отдельно взятого типа травматического воздействия; д) вне мест приложения силы на крайне малых по площади участках (менее 3 см²) в парасагиттальных отделах лобных и теменных долей; такие субарахноидальные кровоизлияния наблюдаются исключительно при ЧМТ, сочетающейся с тяжелыми сопутствующими повреждениями (отрывами и разрывами сердца, повреждениями внутренних органов живота с гемоперитонеумом более 300 мл крови и т. п.).

О.Ф. Салтыкова, Н.П. Пырлина (1978) в ходе экспериментов на голове биоманекенов установили, что при ударах в сагиттальной плоскости закономерно образуются субарахноидальные кровоизлияния и очаговые ушибы коры основания лобных и височных долей, а также—полюсов височных долей. Причину образования таких кровоизлияний они видят в жестком деформирующем ударе по мозгу глазничной частью лобной и большими крыльями клиновидной костей. Они полагают, что кровоизлияния указанной локализации могут быть только первичными. Если целость черепа нарушена предыдущими ударами, то кровоизлияния данной локализации не могут образовываться. Они обратили внимание, что субарахноидальные кровоизлияния на затылочных долях, представляющие большую редкость, закономерно возникают в случае, если, предшествовавшие удары, привели к переломам, разгерметизации полости черепа экстрацеребральному истечению ликвора и утрате его защитной амортизирующей функции в субтенториальном пространстве.

И.В. Маслаков, В.В. Суворов (1978) сделали попытку экспериментально обосновать возможность определения последовательности образования субарахноидальных кровоизлияний при травме головы тупыми предметами. Исследование проводилось на биоманекенах. Сосуды мозга инъецировали 100 см³ берлинской лазури. После перевязки сосудов шеи достигали эффекта поддержания внут-

рисосудистого давления в физиологических пределах. Повреждения наносились предметами с ударяющей поверхностью 24 и 16 см².

При травме брахи - и мезоцефалических черепов более широкими ударниками в зоне первого удара в проекции углов граней предмета возникали мелкоочаговые «субарахноидальные кровоизлияния». В зоне второго удара образовывалось сплошное «субарахноидальное кровоизлияние», площадь которого превышала размеры первого «кровоизлияния».

При действии ударников с меньшей площадью у брахицефалов «кровоизлияния» не обнаруживались, а у мезоцефалов в проекции обоих ударов они были одинаковыми (очаговые «кровоизлияния» соответственно вершинам граней ударника).

Авторы объяснили большую выраженность геморрагии в проекции второго удара тем, что «воздействию ударной волны подвергаются уже в известной степени поврежденные оболочки мозга и его сосудов». К сожалению, это объяснение носит весьма упрощенный характер. Во-первых, авторы не уточняют, о каких конкретно сосудах идет речь. Во-вторых, если места приложения силы удалены друг от друга, то при втором ударе, принимая во внимание импрессионный характер воздействия, невозможно повредить сосуды, расположенные вне проекции первого удара. В-третьих, ответной реакцией на повреждение сосудов головного мозга является спазм артериального русла. Поэтому источником кровотечения в проекции второго удара могут быть лишь паралитически расширенные вены со сниженным венозным давлением. По-видимому, при проведении посмертных экспериментов трудно создавать условия, адекватные прижизненной травме. Во всяком случае такие опыты не обеспечивают воспроизведения кровотечения в промежутке времени между ударами, что, безусловно, влияет на объем кровоизлияний образующихся после первичного травматического воздействия. Судебно-медицинское значение травматических субарахноидальных кровоизлияний велико. Это обстоя-

тельство приобретает жизненно важное значение, если принять во внимание, что

они являются самым частым видом внутричерепных геморрагии позволяют устанавливать: а) вид, тип, направление и травматического воздействия; б) последовательность множественных ударов; в) давность ЧМТ; г) генез смерти при изолированной черепно-мозговой травме, а также—при сочетанных повреждениях головы и других частей тела. Особое значение имеют субарахноидальные кровоизлияния при дифференцировании роли травмы и патологии в генезе смерти. Изучению этой проблемы посвящена гл. 7.

ОЧАГОВЫЕ УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Очаговые ушибы головного мозга1 - это первично травматическое специфичное локальное поражение коры (иногда коры и предлежащих участков белого вещества) в виде кровоизлияний и разрушений мозгового вещества.

Очаговые ушибы головного мозга имеют только травматическое происхождение. Этот факт был замечен давно и очаговые ушибы обстоятельно изучены [Смирнов Л. И., 1947, 1949; Ильина Л. И., 1957; Горячкина Г. П., 1966; Науменко В. Г., 1969; Сингур Н. А., 1970; Науменко В. Г., Грехов В. В., 1975; Исаев А.И., 1979; Spatz G/, 1936; Courville С. В., 1961; Unterharnscheidt F., 1972; Gurdian E., 1976, и др.]. Понятие «очаговый ушиб мозга» в буквальном смысле слова отражает всех травматических изменений в зоне поражения, которая в ряде случаев охватывает не только мозговую ткань, но и мягкие мозговые оболочки, и подпаутинное пространство. Зона очагового ушиба мозга включает пятнистые субарахноидальные кровоизлияния и эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек, условия, возникновения которых уже рассмотрены (см. подраздел «Субарахноидальные кровоизлияния. Пятнистые субарахноидальные кровоизлияния и эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек имеют одинаковое происхождение с очаговыми ушибами мозга. Совпадают зависимость их распространенности (площади, объема) от вида травматического воздействия, наличия переломов черепа, силы травматического воздействия, преимущественная локализация в

различных отделах мозга, характерная локализация в зонах удара и противоудара при различных местах приложения силы, топографические варианты, асимметрия расположения. поэтому здесь будут описаны только морфологические типы очаговых ушибов головного мозга, а также некоторые частные вопросы не на-

1 Синонимами понятия «очаговые ушибы головного мозга» являются «контузионные очаги», «очаги уши-

ба мозга», «очаговые контузии мозга», «очаги контузии мозга», «очаговые ушибы коры», «очаговые кон- тузии коры мозга», кортикальная контузия», «корковые очаги кавитации», «корковые кровоизлияния ка- витации».

шедшие отражения при изложении субарахноидальных кровоизлияний. Кровоизлияния в зоне очагового ушиба головного мозга образуются от од-

новременного разрыва многочисленных мелких сосудов коры и мягких мозговых оболочек. Прямые доказательства этого факта найти трудно, так как даже на серийных гистологических препаратах редко попадают в срез ректические повреждения сосудистой стенки [Шарапов Б. И., 1962; Сингур Н. А., 1970; Науменко В. Г., Митяева Н. А., 1980, и др.]. Чаще можно обнаружить разрывы сосудов на пленчатых препаратах мягких мозговых оболочек из зоны очага ушиба мозговой ткани (рис. 31). Косвенным, но достаточно убедительным доказательством является ангиографическая [Сундуков В. А., 1973] и микроангиографическая картина [Дудин Н. И., 1977] сосудистой сети в зоне очагового ушиба мозга: бессосудистые участки, обрывы изображения многих сосудов, множественные экстравазаты контрастного инъектата. Г. П. Горячкина (1966) классифицирует очаговые ушибы в зависимости от глубины поражения мозговой ткани. Она выделяет тяжелую, среднюю и слабую степени ушиба. К тяжелой степени относит контузионные очаги с преимущественно разрушенной мозговой тканью и охватывающие 1—2 доли мозга, вплоть до подкорковых ганглиев и стенок желудочков. Под средней степенью автор понимает множественные имбибирующие кровоизлияния в коре и подкорковой зоне при сохранении строения мозгового вещества и целости мягких мозговых оболочек. Легкой степенью ушиба считает расположение в пределах коры 1— 2 извилин точечных и мелкоочаговых кровоизлияний, также при отсутствии нарушения мозговой структуры и целости мягких мозговых оболочек.

В. Г. Науменко (1969) полагает неуместным выделение тяжелой степени ушиба применительно к задачам судебно-медицинской экспертизы в том виде, как это предлагает Г. П. Горячкина. Свое мнение он обосновывает тремя аргументами, Первое—пострадавшие с подобными повреждениями обычно погибают на месте происшествия и госпитализируются в редчайших случаях. Этот аргумент вызывает возражение: именно судебно-медицинская практика постоянно сталкивается со

случаями гибели людей на месте происшествия и поэтому нуждается в объективных морфологических эквивалентах повреждений, которые указывают на их несовместимость с жизнью. Второе—такие повреждения мозга встречаются, как правило, при открытых проникающих ранениях и не встречаются при закрытой травме головы. Здесь следует заметить, что при открытых ранениях, проникающих в полость черепа, травматизация мозга, в основном, связана с местной деформацией

ипрямым действием костных осколков и краев перелома. Такие повреждения морфологически отличаются от ушибов и знание объективных дифференцирующих признаков необходимо для установления механизма поражения мозговой ткани. Иначе говоря, судебно-медицинскому эксперту одинаково важно знать морфологию и открытой, и закрытой черепно-мозговой травмы. Третье — глубокие повреждения 1—2 долей вплоть до желудочков есть ни что иное, как сочетание очагового ушиба и внутримозгового кровоизлияния. Это последнее замечание представляется весьма важным, поскольку внутримозговые гематомы гораздо реже, чем ушибы, имеют первично травматическое происхождение. Поэтому их дифференцирование с вторичными расстройствами мозгового кровообращения и первичными проявлениями заболеваний сосудистой системы мозга важно

иответственно при определении роли травмы и патологии в генезе смерти. Однако само по себе частое сочетание крупного очагового ушиба мозга с внутримозговой гематомой не исключает возможности образования самостоятельного обширного очагового ушиба коры и необходимость изучения его морфологических особенностей. В. Г. Науменко (1969) предлагает рассматривать очаговые ушибы головного мозга в двух группах, ориентируясь на состояние целости мягких мозговых оболочек, а также глубину и площадь зоны поражения: 1) очаги с «нарушением» (разрывом) мягких мозговых оболочек, 2) очаги без «нарушения» (разрыва) мягких мозговых оболочек. В первой группе автор выделяет две разновидности: а) поражение 2—3 и более извилин одной доли на глубину 1—2, реже 3 см, в виде

очага сплошного геморрагического некроза (размягчения) и сливающихся мелких гематом,

Рис. 31. Пленчатые препараты мягких мозговых оболочек.

а - интактная сосудистая сеть; б, в, г - сосудистая сеть зоны очагового ушиба коры (общая деформация сосудистой сети, локальные «разрежения», разрывы и

отрывы сосудов, внесосудистые очаговые скопления крови). Ув. 70.

окруженных мелкими и точечными геморрагиями, б) поражение до двух (т.е. од- ной—В. П.) извилин с сохраняющейся структурой рельефа мозга, на разрезе в ви-